秦玲玲， 陳鶯， 蘇淼， 張漢斌

1.中山大學(xué)光華口腔醫(yī)學(xué)院·附屬口腔醫(yī)院口腔頜面外科，廣東省口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州（510055）；

2.廣州醫(yī)科大學(xué)第六臨床學(xué)院，廣東 清遠(yuǎn)（511518）； 3.廣州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，廣東 廣州（510260）

頰黏膜癌是常見的口腔腫瘤之一，其發(fā)病率在不同國家和地區(qū)差異較大［1-2］。在南亞地區(qū)頰黏膜癌尤為高發(fā)，僅次于舌癌［3］。在我國，口腔癌癥的發(fā)病率約為48.1/10 萬，而頰黏膜鱗癌占口腔癌的20.8%～37%［2，4］。頰黏膜癌的病理類型包括鱗狀細(xì)胞癌、腺癌、黏液表皮樣癌等，其中鱗癌是其最常見的病理類型［5］。頰黏膜癌的侵襲性強(qiáng)，預(yù)后差，其生存率低于口腔其他位置的腫瘤，5 年生存率僅為44.10%［2］。既往研究表明婚姻狀態(tài)與多種癌癥的生存顯著相關(guān)，如肺癌、乳腺癌、胃癌、胰腺癌等［6］。頰黏膜鱗癌已明確的獨(dú)立預(yù)后危險(xiǎn)因素有：年齡、病理類型、分化程度、手術(shù)和美國癌癥聯(lián)合 委 員 會(huì)（American Joint Committee on Cancer，AJCC）癌癥分期等［7-8］。然而，婚姻狀態(tài)對(duì)頰黏膜鱗癌患者生存的影響尚不明確。本文從權(quán)威腫瘤數(shù)據(jù)庫——美國國立癌癥研究所“監(jiān)測、流行病學(xué)和結(jié)果”（surveillance，epidemiology，and end results，SEER）數(shù)據(jù)庫獲取18 個(gè)腫瘤注冊點(diǎn)的數(shù)據(jù)［9-10］，進(jìn)行多中心回顧性研究，探究婚姻狀態(tài)對(duì)頰黏膜鱗癌患者生存的影響，為頰黏膜鱗癌患者的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、護(hù)理及臨床決策提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 病例來源和篩選

SEER 數(shù)據(jù)庫是世界公認(rèn)的腫瘤數(shù)據(jù)庫，其病例資料來源于美國18 個(gè)腫瘤登記中心，覆蓋美國約34.6%的人口，SEER 公開數(shù)據(jù)的研究不需要倫理委員會(huì)審查［6，11-12］。本研究是基于SEER 數(shù)據(jù)庫的多中心回顧性研究，通過SEER Stat 軟件（version 8.3.5）獲取和篩選2004～2015 年原發(fā)性頰黏膜鱗癌患者的病例資料。本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理確診為頰黏膜鱗癌；②隨訪信息完整；③原發(fā)位置為口頰黏膜。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多源性腫瘤；②婚姻狀態(tài)信息不明確；③種族、分化程度和AJCC 分期信息缺失。本研究納入符合標(biāo)準(zhǔn)的原發(fā)性頰黏膜鱗癌患者共1 006 例。

1.2 一般資料

本研究提取到患者的一般資料如下：婚姻狀態(tài)、種族、性別、診斷年齡、診斷年份、分化程度、AJCC 分期、手術(shù)以及生存狀態(tài)和隨訪時(shí)間。根據(jù)患者的婚姻狀態(tài)，本研究將患者分為3 組：已婚、未婚和不良婚姻，其中不良婚姻包括離異、分居和喪偶。隨訪時(shí)間為從確診到死亡或隨訪截止（2015年12 月31 日）的時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料比較用卡方檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier 分析和Logrank 檢驗(yàn)初步探究婚姻狀態(tài)對(duì)頰黏膜鱗癌患者生存的影響。通過單因素和多因素COX 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析校正其他因素對(duì)婚姻狀態(tài)預(yù)后作用的混雜影響。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者的基本資料

本研究共納入1 006 例頰黏膜鱗癌患者，其中已婚567 例（56.4%）、未婚173 例（17.2%）和不良婚姻266 例（26.4%）。已婚組、未婚組、不良婚姻組在診斷年齡、性別、人種、AJCC 分期、是否手術(shù)中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而診斷年份和分化程度的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 1 006 例頰黏膜鱗癌患者的基本資料Table 1 Baseline characteristics of 1 006 patients with buccal mucosa squamous cell carcinoma n（%）

2.2 婚姻對(duì)頰黏膜鱗癌患者生存的影響

如圖1 所示，已婚患者的生存最好，不良婚姻的患者生存最差（P＜0.001），已婚的中位生存時(shí)間為59 個(gè)月，未婚的中位生存時(shí)間為26 個(gè)月，而不良婚姻的中位生存時(shí)間為20 個(gè)月。如表2 所示，單因素分析顯示，婚姻狀態(tài)、診斷年齡、性別、AJCC分期、分化程度以及手術(shù)均對(duì)頰黏膜鱗癌患者的生存有影響（P＜0.05）。通過多因素COX 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸校正診斷年齡、性別、AJCC 分期、分化程度以及手術(shù)的混雜影響，結(jié)果表明婚姻狀態(tài)是頰黏膜鱗癌患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＝0.001）。已婚患者的生存最佳，與之相比，未婚患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高29.7%（校正后HR＝1.297，P＝0.040），不良婚姻患者的生存最差，死亡風(fēng)險(xiǎn)比已婚患者高44.5%（校正后HR＝1.445，P＝0.001）。

Figure 1 Survival analysis of marital status on patients with buccal mucosa squamous cell carcinoma圖1 婚姻狀態(tài)對(duì)頰黏膜鱗癌患者的生存分析

2.3 不同診斷年齡下各婚姻狀態(tài)的生存分析

如圖2a～b 所示，無論在低齡組（≤60 歲）還是高齡組（＞60 歲），婚姻狀態(tài)均對(duì)頰黏膜鱗癌患者的生存有影響。其中，在低齡組和高齡組中，已婚患者的生存均比未婚和不良婚姻患者的更佳（P＜0.05）。

2.4 不同AJCC 分期下各婚姻狀態(tài)的生存分析

如圖2c～f 所示，AJCC 分期Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ期中，已婚患者的生存均比未婚和不良婚姻患者的更佳（P＜0.05）。而在Ⅱ期中，與未婚和不良婚姻患者相比，已婚患者的生存雖然也呈現(xiàn)出較好的趨勢，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.125）。

3 討 論

3.1 婚姻影響頰黏膜鱗癌患者的生存

本研究在單因素和多因素分析中均發(fā)現(xiàn)已婚患者的生存優(yōu)于未婚和不良婚姻患者，明確了婚姻狀態(tài)對(duì)頰黏膜鱗癌患者的預(yù)后具有獨(dú)立作用。在不同年齡組與不同的AJCC 分期中也觀察到，婚姻狀態(tài)可影響頰黏膜鱗癌患者的生存。Aizer 等［6］通過734 889 腫瘤病例分析婚姻狀態(tài)對(duì)患者生存的影響，發(fā)現(xiàn)與未婚和不良婚姻患者相比，已婚患者的死亡率更低。Gao 等［12］研究也發(fā)現(xiàn)，婚姻狀態(tài)是軟骨肉瘤患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與已婚患者相比，未婚、離婚和喪偶患者的生存更差，死亡率更高。此外，在AJCC 分期Ⅱ期的亞組分析中，與已婚患者相比，未婚患者和不良婚姻患者的生存呈現(xiàn)更差的趨勢，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。此結(jié)果與Gao 等［12］研究結(jié)果類似，在分期亞組分析中，對(duì)于局限期的患者，婚姻狀態(tài)對(duì)軟骨肉瘤患者生存影響不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。張倩等［13］探究婚姻對(duì)肺癌生存的影響時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在高分化組，婚姻狀態(tài)對(duì)肺癌患者的生存影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這具體原因尚不清楚，可能與亞組分析樣本量較低有關(guān)，需要進(jìn)一步探究。

表2 單因素和多因素分析頰黏膜鱗癌患者預(yù)后的影響因素Table 2 Univariate and multivariate analyses of prognostic factors in patients with buccal squamous cell carcinoma

Figure 2 Survival analysis of marital status of buccal squamous cell carcinoma at different diagnostic ages and AJCC stages圖2 頰黏膜鱗癌患者不同診斷年齡與AJCC 分期下各婚姻狀態(tài)的生存分析

3.2 未婚和不良婚姻患者生存更差的原因分析

3.2.1 未婚和不良婚姻患者早發(fā)現(xiàn)早診斷的比例低 本研究發(fā)現(xiàn)未婚和不良婚姻頰黏膜鱗癌患者出現(xiàn)在晚期（AJCC IV 期）的比例更高，而已婚患者更多的在早期（AJCC I 期）被診斷。這與宋寶榮等［14］研究結(jié)果類似，其發(fā)現(xiàn)在結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，與已婚患者相比，未婚和不良婚姻患者更多是在腫瘤晚期階段才被診斷。Hanske 等［15］對(duì)結(jié)腸癌篩查的研究也發(fā)現(xiàn)已婚人群更多地接受早期癌癥篩查，其接受早期篩查概率是未婚人群的1.63 倍。配偶在癌癥早發(fā)現(xiàn)、早診斷中起到了重要作用。與未婚和不良婚姻患者相比，已婚患者的生活規(guī)律更加穩(wěn)定，夫妻之間相互監(jiān)督和影響。

3.2.2 未婚和不良婚姻患者獲得的心理社會(huì)支持相對(duì)更低 癌癥不僅給患者帶來生理上的傷害，也帶來心理上的壓力。癌癥患者出現(xiàn)抑郁癥、適應(yīng)障礙和焦慮等精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高［16］。心理社會(huì)支持可改善癌癥患者的生存，而最有效的社會(huì)支持來源于良好的婚姻關(guān)系，配偶可以給患者提供足夠的情感支持和有效的社會(huì)支持，有助于患者走出悲觀消極的情緒，改善患者的心理健康。既往研究表明，與已婚癌癥患者相比，未婚和不良婚姻癌癥患者承受更大的心理壓力，并且更低意愿去接受心理幫助［17］。因此，頰黏膜鱗癌患者的心理健康需要被重視，尤其未婚和不良婚姻的患者。

3.2.3 未婚和不良婚姻患者接受手術(shù)治療的比例更低 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與已婚的頰黏膜鱗癌患者相比，未婚和不良婚姻患者接受手術(shù)治療的比例更低。這與宋寶榮等［14］研究結(jié)果類似，在結(jié)直腸神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤患者中，與已婚患者相比，未婚和不良婚姻患者接受手術(shù)治療較少；可能是因?yàn)檫@部分患者診斷為腫瘤晚期的較多，失去手術(shù)機(jī)會(huì)；也可能與已婚患者具有更高的依從性相關(guān)。Smith 等［18］研究發(fā)現(xiàn)，未婚和不良婚姻乳腺癌患者放棄術(shù)后輔助治療的概率是已婚患者的1.65 倍。Hershman 等［19］也發(fā)現(xiàn)已婚癌癥患者完成完整的抗癌治療的依從性比未婚和不良婚姻患者高。

4 小 結(jié)

在護(hù)理和臨床實(shí)踐中，除了要關(guān)注頰黏膜鱗癌患者傳統(tǒng)的腫瘤生物學(xué)特征，還需要關(guān)注患者的婚姻狀態(tài)。尤其對(duì)于未婚患者和不良婚姻患者，注重對(duì)這部分患者的宣教，加強(qiáng)對(duì)其心理社會(huì)支持，關(guān)注患者的心理健康，并積極隨訪增強(qiáng)患者的依從性；對(duì)于已婚的患者，除了加強(qiáng)患者的關(guān)注，還要提醒配偶多給予患者精神心理支持以及監(jiān)督好患者的依從性。本研究存在一定的局限性：①本研究的病例來源于美國的SEER 數(shù)據(jù)庫，患者以白人為主，與我國的文化背景不一致，研究結(jié)果不一定能完全反映本國患者的情況；②SEER數(shù)據(jù)庫只記錄了診斷時(shí)的婚姻狀態(tài)，不能評(píng)估婚姻狀態(tài)變化對(duì)頰黏膜鱗癌患者生存的影響；③SEER 數(shù)據(jù)庫缺失了患者婚姻質(zhì)量的信息，不能進(jìn)一步評(píng)估婚姻質(zhì)量對(duì)生存的影響。下一步的研究應(yīng)納入我國的病例，收集患者婚姻質(zhì)量，進(jìn)一步評(píng)估婚姻質(zhì)量對(duì)頰黏膜鱗癌患者生存的影響。