宋安寧

我國(guó)心血管疾病的死亡率排在全部?jī)?nèi)科疾病中的第二位,其中心衰急性發(fā)作住院患者的死亡率達(dá)4%～7%,5年死亡率高達(dá)60%［1］。射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰通常指的是左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≥50%的心衰,約占全部心衰的50%,主要表現(xiàn)為舒張功能受損,室壁順應(yīng)性呈進(jìn)展性降低。與LVEF＜40%的心衰相比,射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰的病死率相似［2］。目前,臨床治療射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰仍無特別有效的治療方法,主要是通過阻斷縮血管物質(zhì)生成來減少心衰急性發(fā)作和死亡率。美托洛爾是一種選擇性 β 受體阻滯劑,厄貝沙坦是一種血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。本研究旨在探討厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰的臨床療效,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月～2019年4月140例射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰患者,隨機(jī)分為對(duì)照組及研究組,各70例。研究組：男37例,女33例；年齡43～77歲,平均年齡(59.38±9.48)歲；心功能：Ⅱ級(jí)36例,Ⅲ級(jí) 23例,Ⅳ級(jí)11例。對(duì)照組：男34例,女36例；年齡46～79歲,平均年齡(60.31±8.27)歲；心功能：Ⅱ級(jí)39例,Ⅲ級(jí) 21例,Ⅳ級(jí)10例。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①LVEF≥50%；②無左心室肥大、左心房擴(kuò)大等改變；③肝腎功能基本正常；④無心瓣膜病、肥厚型心肌病等。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除心源性休克、嚴(yán)重感染、代謝性酸中毒、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等。

1.3 方法 所有患者入院后均予以吸氧、強(qiáng)心、利尿、鎮(zhèn)靜、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ABRs)等常規(guī)治療,對(duì)照組：口服美托洛爾,初始劑量為6.25 mg/d,2次/d,之后可酌情加量,最大劑量＜100 mg/d。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服厄貝沙坦,初始劑量為80 mg/d,3 d后可酌情加量,最大劑量＜160 mg/d。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者治療前后的心率、收縮壓、舒張壓、尿量。②行超聲心動(dòng)圖檢測(cè)CO、CI、SV及二尖瓣流入 E/A 比值。③比較兩組患者的臨床療效。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效：肺濕啰音、水腫等臨床癥狀體征消失,NYHA心功能改善≥2級(jí)；有效：肺濕啰音、水腫等臨床癥狀體征減輕,NYHA心功能改善1級(jí)；無效：NYHA心功能改善＜1級(jí)?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后的心率、收縮壓、舒張壓、尿量比較 治療前,兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓、尿量比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓均較本組治療前降低,尿量均較本組治療前增多,且研究組心率、收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組,尿量多于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較 治療前,兩組患者的CO、CI、SV、E/A比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患者的CO、CI、SV、E/A均較本組治療前升高,且研究組升高程度優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療前后的心率、收縮壓、舒張壓、尿量比較()

表1 兩組患者治療前后的心率、收縮壓、舒張壓、尿量比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較()

表2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較()

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者的臨床療效比較 研究組顯效39例(55.7%),有效27例(38.6%),無效4例(5.7%),總有效率為94.3%；對(duì)照組顯效23例(32.9%),有效35例(50.0%),無效12例(17.1%),總有效率為82.9%。研究組總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

3 討論

心衰是由心臟功能改變及神經(jīng)體液激活共同引起的綜合征,是所有心臟病的終末階段。我國(guó)心衰的患病率約為 1%,是老年人住院的首要病因。心衰患者中幾乎一半為射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰,由于女性絕經(jīng)后雌激素水平下降,對(duì)心血管保護(hù)作用減弱,所以在老年女性中的患病率高。盡管射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰不存在明顯的收縮功能障礙,但臨床呈早期識(shí)別率低、進(jìn)展性發(fā)展、易反復(fù)發(fā)作的過程,其預(yù)后并不比LVEF降低的心衰好,甚至更容易發(fā)生猝死。目前對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰具體病理生理機(jī)制尚不完全清楚,在治療上尚缺乏特效療法,常規(guī)治療雖能夠一定程度上改善患者的運(yùn)動(dòng)耐量,但療效不一,尤其對(duì)心臟重構(gòu)的改善作用不強(qiáng)。

既往研究表明,降低心率可能對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰治療有所幫助。美托洛爾具有擬交感神經(jīng)活性,可減慢心率,減輕心肌損害,降低心肌耗氧量。有研究提出,利用β受體阻滯劑的負(fù)性肌力特性可改善心衰癥狀,降低病死率。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,美托洛爾可通過提高心衰大鼠肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶的活性而抑制心肌重塑,改善心功能。同時(shí)還可能通過減慢心肌缺血大鼠的心率以及上調(diào)缺血心肌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)促進(jìn)缺血心肌的血管新生［3］。厄貝沙坦可阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)換酶途徑與非血管緊張素轉(zhuǎn)換酶途徑產(chǎn)生的Ang Ⅱ和AT1結(jié)合,能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活,減少醛固酮的釋放,抑制血管收縮,從而抑制或改善心室重構(gòu),阻止心衰的發(fā)展。其對(duì)緩激肽代謝不會(huì)產(chǎn)生明顯影響。研究表明,厄貝沙坦可通過降低心臟透明質(zhì)酸和Ⅲ型膠原的產(chǎn)生發(fā)揮抗心肌纖維化的作用［4］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,厄貝沙坦可通過抑制兔慢性心衰心房肌細(xì)胞鈉離子通道電流下調(diào)達(dá)到治療心衰房性心律失常的目的［5］。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患者的心率、收縮壓、舒張壓均較本組治療前降低,尿量均較本組治療前增多,且研究組心率、收縮壓、舒張壓均低于對(duì)照組,尿量多于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療后,兩組患者的CO、CI、SV、E/A均較本組治療前升高,且研究組升高程度優(yōu)于對(duì)照組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。研究組總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。

綜上所述,厄貝沙坦聯(lián)合美托洛爾治療射血分?jǐn)?shù)保留的慢性心衰可明顯提高臨床療效,改善臨床癥狀及心功能。