陳靜靜 王明晗 嚴力遠 周亞峰

215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科

1 病例資料

患者男性，45歲，因“胸悶1 h”于2018年11月1日入院。患者當日上午9點無明顯誘因出現(xiàn)胸悶，程度較重，伴有大汗，無胸痛、心悸，無呼吸困難，無黑矇暈厥，嘔吐胃內(nèi)容物1次，抬高左手胸悶癥狀可減輕，持續(xù)約1 h后自行緩解，至我院急診就診考慮急性心肌梗死收入我科。既往高血壓9年，三酰甘油升高6年，無煙酒史，無遺傳性疾病及類似家族史。查體：體溫37.4℃，脈搏84次/min，呼吸16次/min，血壓155/103 mmHg。神志清，精神可。全身皮膚黏膜無色素沉著。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。心率84次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛及反跳痛。雙下肢無水腫。急診查心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QS型，肌鈣蛋白I(TnI)0.4 ng/ml，肌酸激酶同工酶(CK-MB)24 ng/ml，肌紅蛋白(Myo)383 ng/ml?？紤]急性心肌梗死，予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、降壓等治療。入院后未再出現(xiàn)胸悶，復查高敏肌鈣蛋白T(cTnT)1 869.0 pg/ml，CK-MB 31.8 ng/ml，Myo 57.5 ng/ml，N末端B型利鈉肽原429.0 pg/ml。超聲心動圖示左房黏液瘤，約6.4 cm×3.3 cm，左房增大，內(nèi)徑45 mm，未見室壁活動異常(圖1)。冠狀動脈造影未見異常。故除外冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，后轉(zhuǎn)至外科處理心房黏液瘤。術(shù)中見左心房有一約6 cm×4 cm×3 cm的質(zhì)地軟透明膠凍樣瘤狀物，蒂位于房間隔卵圓孔左前方，瘤根部較窄，約0.3 cm2，病理示心房黏液瘤(圖2)。術(shù)后11 d復查超聲心動圖無異常，心肌損傷指標恢復正常，心電圖仍同前(圖3)。追溯病史，患者2012年曾于我院行甲狀腺腫瘤切除術(shù)，病理示右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變，左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌；2013年曾行右頰部腫塊切除術(shù)，病理示纖維血管黏液瘤樣增生(圖4)。2019年4月患者行外周血基因檢測結(jié)果顯示，其PRKAR1A基因17q24.2處存在107 kb的缺失。綜合上述臨床表現(xiàn)及輔助檢查，患者明確診斷為Carney綜合征。隨訪至術(shù)后1年，患者超聲心動圖及心電圖大致正常，無其他新發(fā)腫瘤或疾病。

LA：左心房；RA：右心房；LV：左心室；RV：右心室。左房45 mm，內(nèi)有一均勻一致的巨大反射光團(箭頭所示)，大小約6.4 cm×3.3 cm，邊緣不規(guī)則，呈分葉狀，幾乎充滿左心房，蒂附著于房間隔中下部近二尖瓣環(huán)處，瘤體活動度大，舒張期部分瘤體經(jīng)二尖瓣口進入左心室，收縮期回入左心房，CDFI示舒張期通過瘤體邊緣的窄束射流

腫瘤細胞(箭頭所示)呈不規(guī)則狀或星芒狀，周圍常有空暈，散在或成群分布，間質(zhì)疏松，富含嗜愛新藍物質(zhì)

竇性心律，心率100次/min，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)QS型

2 討論

Carney綜合征(Carney complex，CNC)是一種罕見的遺傳性疾病，1985年由J Aidan Carney描述為由黏液瘤、皮膚色素沉著、內(nèi)分泌功能亢進組成的綜合征。已證實，PRKAR1A基因與CNC發(fā)病有關(guān)，60%的CNC患者PRKAR1A基因失活突變，該基因位于17q22-24。此外，位于2p16的基因在CNC發(fā)病中可能有一定作用，但有待于進一步研究[1]。CNC診斷標準見表1[2]。本例患者有左側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，右頰部纖維血管黏液瘤，左房黏液瘤，符合3項主要特征，而外周血基因檢測示其PRKAR1A基因17q24.2處存在107 kb的缺失，綜上可診斷為Carney綜合征。

本患者既往腫瘤病史較多，累及多個系統(tǒng)，故考慮到Carney綜合征可能。Carney綜合征臨床表現(xiàn)復雜且個體差異大，易漏診，對于心臟黏液瘤患者，尤其是發(fā)病早，部位不典型，多發(fā)或復發(fā)的，應(yīng)考慮CNC等復雜型黏液瘤的可能。此外，心房黏液瘤通常帶蒂，可活動，較大者可阻礙血流，阻塞二尖瓣口或下、充填整個心房，產(chǎn)生心力衰竭表現(xiàn)，堵塞二尖瓣口時可出現(xiàn)心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，有時在第二心音后可聞及腫瘤撲落音，其癥狀體征的特點是突然性、間歇性和體位性；急性心肌梗死患者可有胸悶胸痛、胃腸道癥狀及心力衰竭表現(xiàn)，可因乳頭肌功能不全或斷裂出現(xiàn)心尖區(qū)收縮期雜音、室間隔穿孔出現(xiàn)胸骨左緣收縮期雜音等，但其癥狀體征多呈持續(xù)性。本患者癥狀系突然發(fā)生，與體位有關(guān)，持續(xù)1 h后自行緩解，且未再出現(xiàn)胸悶胸痛等不適，以上均提示心臟黏液瘤可能。

本例特殊之處在于CNC患者心房黏液瘤合并心肌損傷，臨床表現(xiàn)酷似心肌梗死。本病例的心肌損傷可能與以下幾點相關(guān)：(1)患者心房黏液瘤體積較大，活動度大，舒張期部分瘤體經(jīng)二尖瓣口進入左心室，收縮期回入左心房，活動過程中瘤體摩擦及壓迫心房心室壁，導致心肌機械性損傷；(2)瘤體體積過大，影響心臟血流動力學，產(chǎn)生機械性阻塞，引起冠狀動脈供血一過性減少，繼而導致心肌缺血壞死；(3)瘤體邊緣不規(guī)則，不排除瘤體表面的碎片或血栓脫落至冠狀動脈引起心肌缺血壞死。

CNC尚無特異性治療，以對癥治療為主。有心臟黏液瘤者，應(yīng)及早摘除，目前以外科手術(shù)為主，但CNC患者黏液瘤易多發(fā)且復發(fā)率高，若復發(fā)需多次手術(shù)損傷大。國外有經(jīng)消融切除黏液瘤的報道，具有便捷、損傷小、接受度高等優(yōu)點，可作為一種新的治療方法[3]。亦有文獻提出，生長激素升高可能增加黏液瘤發(fā)生率，合理控制生長激素水平或可減少發(fā)生率[4]，這也可以作為一條新的治療思路。其他腫瘤視部位、大小、功能、良惡性和臨床表現(xiàn)決定治療方案。CNC患者的自然壽命為50～55歲，正規(guī)的隨訪和治療可使患者接近正常壽命。常見的死亡原因有心臟黏液瘤并發(fā)癥如腫瘤脫落導致的栓塞、心臟術(shù)后心肌病、心律失常以及轉(zhuǎn)移性PMS、胰腺癌及其他系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。

右頰部腫塊病理示纖維血管黏液瘤樣增生，A、B中可見其周界不清，浸潤于周圍組織(箭頭所示)，C中可見形態(tài)較為一致的星芒狀、卵圓形或短梭形的瘤細胞組成(箭頭所示)，胞質(zhì)少而清，核無異型性，未見核分裂。免疫病理：vimentin陽性，S-100，CD56，NSE，Desmin，SMA，Ki-67散在陽性，Myogenin陰性

表1 CNC診斷標準[2]

Carney綜合征可發(fā)生于任何年齡，且病情多變，臨床表現(xiàn)復雜，給臨床診斷造成一定困難。本病例提示，接診類似患者時既要全面采集病史，尤其注重既往病史及家族史的采集，系統(tǒng)地體格檢查，也要及時完善CT、超聲心電圖及冠狀動脈造影等重要輔助檢查，提高診斷的可靠性，只有雙管齊下，才能減少漏診及誤診的發(fā)生。當高度懷疑Carney綜合征時，需完善基因檢測進一步明確。

利益沖突：無