左雪冰 張迎花 肖克令 司瑾 石寧 白兆潤(rùn) 苗祖霈 孫麗杰 李靜

100053 北京，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科

急性ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)的住院死亡率高達(dá)5%～8%[1]。急診再灌注治療可有效降低死亡率，因此指南推薦對(duì)于發(fā)病12 h以內(nèi)的STEMI患者應(yīng)盡早行急診再灌注治療[2]。既往研究表明，STEMI患者入院時(shí)間是影響臨床預(yù)后的重要因素。非工作時(shí)間入院的急性心肌梗死患者30 d死亡率顯著高于工作時(shí)間入院的患者。這種差異可能與非工作時(shí)間入院導(dǎo)致再灌注治療率降低及延遲有關(guān)[3-5]。隨著急診再灌注治療的普及，STEMI救治時(shí)間逐漸縮短，患者再灌注比例升高，死亡率進(jìn)一步降低。國(guó)外近期研究表明入院時(shí)間引起的預(yù)后差異在逐漸減小[6]，但國(guó)內(nèi)這方面的數(shù)據(jù)較少。本研究通過對(duì)STEMI患者近遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行比較，旨在明確入院時(shí)間對(duì)STEMI患者預(yù)后的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

本研究為回顧性研究。連續(xù)入選2013年11月至2018年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院心臟內(nèi)科就診的STEMI患者1 322例，男性1 015例，女性307例，年齡25～93歲，平均(62.9±12.9)歲。STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有典型的缺血性胸痛≥30 min；(2)入院首次心電圖至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段抬高(胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV)；(3)血清心臟生化標(biāo)志物(肌酸激酶同工酶或心肌肌鈣蛋白I)升高超過正常上限2倍以上或99百分位(即正常值上限)[7-8]。本研究獲首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有入選患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

入院后立即給予STEMI患者抗血栓治療，包括拜阿司匹林300～600 mg負(fù)荷劑量、長(zhǎng)期100 mg/d，氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量、長(zhǎng)期75 mg/d，以及低分子肝素(1 mg·kg-1·12 h-1)等。入院24 h內(nèi)空腹抽取靜脈血，進(jìn)行血常規(guī)、生化、凝血等檢查。再灌注治療方案的選擇由手術(shù)醫(yī)師決定。

采集患者基線資料，包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、心率、收縮壓、血肌酐、血糖、血脂、血紅蛋白、射血分?jǐn)?shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、吸煙史、高血壓史、糖尿病史、腦血管病史、冠心病史、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)史、用藥史、Killip分級(jí)、住院時(shí)間；手術(shù)相關(guān)資料，包括病變部位、病變支數(shù)、是否行急診再灌注治療、發(fā)病至入院(onset-to-door，OTD)時(shí)間、入院至球囊擴(kuò)張(door-to-balloon，DTB)時(shí)間和發(fā)病至球囊擴(kuò)張(onset-to-balloon，OTB)時(shí)間等。

根據(jù)入院時(shí)間將STEMI患者分為工作時(shí)間入院組518例(周一至周五8AM至5PM入院)和非工作時(shí)間入院組804例(周一至周五其他時(shí)間、周末、法定節(jié)假日入院)。再對(duì)接受急診再灌注治療的STEMI患者進(jìn)行亞組分析。

1.3 隨訪和終點(diǎn)事件

住院期間，觀察兩組患者的死亡率。出院后，2013—2018年期間通過電話、病歷記錄、門診就診等方式進(jìn)行隨訪，記錄遠(yuǎn)期主要不良心腦血管事件(major adverse cardiovascular and cerebrovascular event，MACCE)的發(fā)生率，包括全因死亡、心力衰竭、心原性休克、惡性心律失常、血運(yùn)重建和腦卒中。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

如表1所示，與非工作時(shí)間入院組比較，工作時(shí)間入院組患者的收縮壓和三酰甘油水平較低，而血肌酐和糖尿病患者比例較高(均為P<0.05)，其他未見顯著性差異。

2.2 兩組患者住院期間和遠(yuǎn)期預(yù)后比較

1 322例患者住院期間心原性死亡84例(6.4%)，其中工作時(shí)間入院組28例(5.4%)，非工作時(shí)間入院組56例(7.0%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.288，P=0.256)。

表1 兩組患者基線資料比較

對(duì)存活的1 238例患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，中位隨訪時(shí)間2.6年，失訪61例，失訪率為4.9%，共1 177例患者完成隨訪，其中工作時(shí)間入院組463例，非工作時(shí)間入院組714例。隨訪期間，工作時(shí)間入院組患者發(fā)生MACCE 129例(27.9%)，包括全因死亡61例、心力衰竭14例、血運(yùn)重建46例和腦卒中8例，非工作時(shí)間入院組183例(25.6%)，包括全因死亡70例、心力衰竭24例、血運(yùn)重建74例和腦卒中15例，兩組MACCE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.718，P=0.397)，見圖1。

圖1 兩組臨床終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier生存分析

采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸校正了年齡、性別、收縮壓、高血壓史、糖尿病史、心功能Killip分級(jí)、吸煙史、急診再灌注治療等變量后，發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、糖尿病、急診再灌注治療、Killip分級(jí)均是STEMI患者遠(yuǎn)期MACCE的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(表2)。

表2 Cox回歸分析STEMI遠(yuǎn)期預(yù)后的影響因素

2.3 接受急診再灌注治療患者的亞組分析

1 322例STEMI患者共580例(43.9%)接受急診再灌注治療，其中工作時(shí)間入院組205例(39.6%)，非工作時(shí)間入院組375例(46.6%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.388，P=0.011)。在未接受急診再灌注治療的患者中，因院前救治時(shí)間延遲占比39.1%、血管自發(fā)再通占比48.0%、其他占比12.9%。

接受急診再灌注治療患者的亞組分析顯示，工作時(shí)間入院組的DTB時(shí)間較非工作時(shí)間入院組縮短[75.0(57.3，103.0)min比89.0(67.0，115.0)min，Z=-3.784，P=0.000]，而兩組的OTB時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組住院期間分別死亡4例(2.0%)和11例(2.9%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.507，P=0.476)；兩組遠(yuǎn)期MACCE發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(18.4%比22.2%，χ2=1.078，P=0.299)，見表3。

3 討論

本研究分析入院時(shí)間對(duì)STEMI患者預(yù)后的影響，結(jié)果顯示，兩組住院期間死亡率和遠(yuǎn)期MACCE發(fā)生率相似。非工作時(shí)間入院的患者接受急診再灌注治療存在更長(zhǎng)的院內(nèi)延遲，但兩組自發(fā)病至血管開通的時(shí)間無顯著差異。

研究表明，非工作時(shí)間入院的STEMI患者住院期間不良事件發(fā)生率高于工作時(shí)間入院的患者[4-5]。Hansen等[9]研究表明，1997—1999年非工作時(shí)間入院的急性心肌梗死患者再灌注治療比例低于工作時(shí)間入院的患者。Kruth等[4]研究表明，非工作時(shí)間入院的STEMI患者住院期間死亡率更高(11.1%比9.4%，P<0.0001)，血管再灌注治療比例更低(69.7%比77.0%，P=0.01)。Wang等[5]通過薈萃分析研究表明，非工作時(shí)間入院的STEMI患者的短期死亡率更高(OR=1.07，95%CI：1.02～1.12，P=0.004)。Geng等[10]根據(jù)TIMI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分將STEMI患者分為不同亞組，結(jié)果表明非工作時(shí)間入院的高風(fēng)險(xiǎn)STEMI亞組患者長(zhǎng)期死亡率高于工作時(shí)間入院組(OR=1.965，95%CI：1.103～3.512，P=0.042)。導(dǎo)致上述結(jié)果的原因：提供24 h PCI的醫(yī)院有限，導(dǎo)致非工作時(shí)間入院的患者院前救治時(shí)間延遲，并且非工作時(shí)間醫(yī)療人員數(shù)量下降，對(duì)心肌梗死癥狀未能做出及時(shí)正確識(shí)別，導(dǎo)致院內(nèi)救治時(shí)間延遲，從而使非工作時(shí)間入院的患者病變血管再灌注率低，預(yù)后差[3-5]。提示非工作時(shí)間入院影響急性心肌梗死患者預(yù)后，尤其是在高風(fēng)險(xiǎn)人群中，因此進(jìn)一步改善非工作時(shí)間入院的急性心肌梗死患者預(yù)后至關(guān)重要。

表3 接受急診再灌注治療的STEMI患者亞組比較

隨著行24 h PCI醫(yī)院的逐漸開展，醫(yī)院綠色通道建立，急診再灌注治療率大幅度提高，非工作時(shí)間入院對(duì)預(yù)后的影響逐漸減小。Tscharre等[6]通過分析2003—2009年入院的STEMI患者顯示，非工作時(shí)間入院不增加患者30 d(OR=0.876，95%CI：0.566～1.355，P=0.551)及3年(OR=0.962，95%CI：0.707～1.308，P=0.803)死亡率。而且，Enezate等[11]通過薈萃分析研究行急診PCI的STEMI患者，結(jié)果顯示非工作時(shí)間入院的STEMI患者短期(OR=1.06，95%CI：0.93～1.20，P=0.40)、中期(OR=1.00，95%CI：0.92～1.08，P=0.98)和遠(yuǎn)期(OR=0.98，95%CI：0.89～1.08，P=0.67)MACCE發(fā)生率亦無顯著增加。然而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究數(shù)據(jù)較少。

本研究表明，非工作時(shí)間入院不增加STEMI患者住院期間死亡率和遠(yuǎn)期MACCE發(fā)生率，結(jié)果與國(guó)外研究一致[6， 11-12]。進(jìn)一步分析顯示，非工作時(shí)間入院行急診再灌注治療的STEMI患者存在更長(zhǎng)的院內(nèi)救治時(shí)間延遲，但值得注意的是，兩組患者預(yù)后無顯著差異。考慮可能原因：(1)本研究中，非工作時(shí)間入院的患者DTB時(shí)間較工作時(shí)間入院的患者延長(zhǎng)，但工作時(shí)間入院的院前延遲縮小了非工作時(shí)間入院導(dǎo)致的院內(nèi)救治時(shí)間延遲帶來的影響，使兩組發(fā)病至梗死相關(guān)血管開通的時(shí)間相似；(2)隨著綠色通道的建立，心肌梗死患者的診治過程更完善，急診再灌注治療逐漸普及，使非工作時(shí)間入院患者的梗死相關(guān)血管得到及時(shí)再灌注救治，入院時(shí)間對(duì)預(yù)后的影響逐漸減小。

因此，本研究結(jié)果提示我們，在臨床中不應(yīng)僅僅強(qiáng)調(diào)縮短入院至開通梗死相關(guān)血管的有限時(shí)間，應(yīng)更加關(guān)注發(fā)病至首次接觸醫(yī)療時(shí)間，強(qiáng)調(diào)縮短STEMI患者院前救治時(shí)間的重要性，從而更大程度減少發(fā)病至開通梗死相關(guān)血管時(shí)間。并且，在本研究未接受急診再灌注治療的患者中，因院前救治時(shí)間超過12 h，而未能及時(shí)接受急診再灌注治療的患者約占39.1%，這也提示我們?cè)谂R床中應(yīng)重視心肌梗死患者院前救治時(shí)間，可通過縮短院前延遲，增加發(fā)病12 h以內(nèi)患者比例，提高急診再灌注治療率，從而使更多急性心肌梗死患者臨床獲益。

本研究還發(fā)現(xiàn)，年齡、高血壓、糖尿病、Killip分級(jí)、急診再灌注治療是STEMI患者長(zhǎng)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，年齡越大、急診再灌注率越低、心功能越差、合并高血壓、糖尿病，越容易出現(xiàn)遠(yuǎn)期MACCE事件。對(duì)于存在上述危險(xiǎn)因素的STEMI患者應(yīng)采取更積極的冠心病二級(jí)預(yù)防措施，加強(qiáng)隨訪，減少遠(yuǎn)期不良事件發(fā)生。

綜上所述，非工作時(shí)間入院不影響STEMI患者近、遠(yuǎn)期預(yù)后，但院外救治時(shí)間延遲是影響急診再灌注治療的重要因素。本研究局限性：(1)單中心回顧性研究，雖然經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法校正，但仍未能充分排除未知混雜因素對(duì)本研究的影響；(2)本區(qū)域位于國(guó)內(nèi)中心區(qū)域，因此本研究結(jié)果尚無法推廣至國(guó)內(nèi)其他區(qū)域；(3)本研究數(shù)據(jù)收集過程中，因小部分?jǐn)?shù)據(jù)收集不全，可能影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。

利益沖突：無