李艷君，于 宏，陳 琦，魯艷明，王光偉，楊 清

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

選修課是指高等學(xué)校各學(xué)科、專業(yè)教學(xué)計(jì)劃中規(guī)定的學(xué)生按照學(xué)校要求并結(jié)合個(gè)人興趣自由選學(xué)的課程[1]。臨床類選修課以介紹臨床研究新進(jìn)展和前沿技術(shù)為主，作為臨床必修課程的重要補(bǔ)充，成為學(xué)生早期了解臨床實(shí)際、構(gòu)建臨床思維的重要途徑之一。但由于公共選修課常常受制于選課學(xué)生專業(yè)和年級(jí)的多樣性，學(xué)生專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備基礎(chǔ)差距大，進(jìn)而加大了任課教師進(jìn)行課程設(shè)計(jì)和學(xué)生考核工作的難度。在傳統(tǒng)的課堂教學(xué)過程中，教師嚴(yán)格按照教學(xué)安排完成每個(gè)學(xué)時(shí)的教學(xué)內(nèi)容，缺乏靈活有效的教學(xué)反饋機(jī)制，忽視了學(xué)生的差異性及個(gè)性化需求，限制了學(xué)生探究和創(chuàng)新能力的發(fā)展[2]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的普及，混合式教學(xué)的教育理念應(yīng)運(yùn)而生[3-4]。混合式教學(xué)是指教師借助信息化手段[5-6]，將線上教學(xué)和傳統(tǒng)的線下教學(xué)進(jìn)行整合，使學(xué)生產(chǎn)生混合式學(xué)習(xí)方式的過程[7-9]，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)效果的提升。伴隨世界工業(yè)革命和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，腔鏡手術(shù)器械以及手術(shù)技術(shù)得以不斷成熟完善，腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于外科疾病的手術(shù)治療[10-11]，在“是手術(shù)，就內(nèi)鏡”的今天，內(nèi)鏡技術(shù)已成為醫(yī)學(xué)生必須要了解甚至掌握的一項(xiàng)臨床操作技能[12]，同時(shí)，腔鏡錄播系統(tǒng)獨(dú)特的真實(shí)畫面和細(xì)節(jié)展示特點(diǎn)也為臨床教學(xué)引入了新的思路和方法。為了較為系統(tǒng)地向?qū)W生介紹內(nèi)鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用和發(fā)展，我校開設(shè)了婦科腔鏡技術(shù)這門專業(yè)性相對(duì)較強(qiáng)的選修課，如何通過合理的課程設(shè)計(jì)，運(yùn)用混合式教學(xué)理念創(chuàng)新教學(xué)和學(xué)習(xí)方式，激發(fā)學(xué)生的主動(dòng)效能，消除學(xué)生專業(yè)基礎(chǔ)差異，把本選修課做成學(xué)生積極選、喜歡學(xué)的課程，是本研究要探討的重點(diǎn)內(nèi)容。本研究在使用腔鏡手術(shù)視頻結(jié)合真實(shí)臨床病例進(jìn)行課堂教學(xué)的基礎(chǔ)上，配合應(yīng)用雨課堂智慧教學(xué)工具貫穿教學(xué)設(shè)計(jì)，以綜合探討這種教學(xué)模式對(duì)實(shí)現(xiàn)教學(xué)同質(zhì)化的意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我校2019年秋季學(xué)期選修婦科腔鏡技術(shù)課程的臨床及非臨床專業(yè)的66名學(xué)生作為研究對(duì)象，選課學(xué)生情況見表1。

表1 我校選修婦科腔鏡技術(shù)課程學(xué)生的情況[n（%）]

1.2 教學(xué)設(shè)計(jì)

借助雨課堂，開課前教學(xué)團(tuán)隊(duì)將所有學(xué)生加入教學(xué)班，課程的整個(gè)運(yùn)行分為課前、課中和課后。教師于課前向?qū)W生推送課前預(yù)熱材料，學(xué)生在線學(xué)習(xí)相關(guān)的課件、視頻以及參與測(cè)試，提前做好課堂所需的知識(shí)儲(chǔ)備。教師對(duì)學(xué)生的課前學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)進(jìn)行梳理，及時(shí)掌握學(xué)生對(duì)各知識(shí)點(diǎn)的掌握程度，以學(xué)生為中心，對(duì)教學(xué)內(nèi)容及學(xué)時(shí)分配進(jìn)行合理調(diào)整。課上采用最新臨床病例配合高清腔鏡手術(shù)視頻的方式，幫助學(xué)生橫向整合多學(xué)科知識(shí)；通過諸如隨機(jī)點(diǎn)名、彈幕等多種課堂互動(dòng)手段，吸引學(xué)生的課堂注意力；采用配套的課堂測(cè)驗(yàn)檢測(cè)學(xué)生對(duì)當(dāng)堂課所學(xué)內(nèi)容的掌握程度。教師會(huì)在課后給學(xué)生推送一些相關(guān)的學(xué)習(xí)拓展材料，幫助學(xué)生梳理總結(jié)，并留一些課后作業(yè)，同時(shí)在討論區(qū)及時(shí)與學(xué)生進(jìn)行答疑互動(dòng)。課后，教學(xué)團(tuán)隊(duì)對(duì)學(xué)生的線上學(xué)習(xí)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，獲得實(shí)時(shí)的教學(xué)反饋，進(jìn)而有針對(duì)性地指導(dǎo)教師完善課程。學(xué)生在每個(gè)環(huán)節(jié)的學(xué)習(xí)和參與情況都將最終量化為其最終課程成績(jī)的一部分。具體的教學(xué)設(shè)計(jì)流程見圖1。

圖1 婦科腔鏡技術(shù)選修課混合教學(xué)設(shè)計(jì)

1.3 成績(jī)?cè)u(píng)價(jià)方法

本課程最終的成績(jī)由30%的線上成績(jī)（基于雨課堂的課前、課中和課后參與及測(cè)試情況）和70%的線下成績(jī)構(gòu)成（結(jié)課考試），具體見表2。

表2 婦科腔鏡技術(shù)選修課成績(jī)構(gòu)成詳情

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用R3.6.2統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，對(duì)于方差不齊的兩組計(jì)量資料的比較應(yīng)用Wilcoxon符號(hào)秩檢驗(yàn)，多組計(jì)量資料之間的比較應(yīng)用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

本研究按照學(xué)生的年級(jí)、性別以及專業(yè)分別進(jìn)行了成績(jī)分析，所有選修該課程的學(xué)生中，大四3人，大三20人，大二43人，低年級(jí)選課人數(shù)較多；男生 19人，女生47人；臨床專業(yè)41人，非臨床專業(yè)25人。

2.2 各年級(jí)選課人數(shù)差異性分析

2019年秋季學(xué)期共有3個(gè)年級(jí)的學(xué)生選修本課程，學(xué)生年級(jí)跨度較大，大二選課人數(shù)最多，占到65%以上。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，3個(gè)年級(jí)的選課人數(shù)差異顯著（P＜0.001）。進(jìn)一步進(jìn)行兩兩比較發(fā)現(xiàn)，任意兩個(gè)年級(jí)間的選課人數(shù)差異均顯著（P＜0.05），見表3。

2.3 不同性別學(xué)生的學(xué)習(xí)成績(jī)比較（見表4、圖2）

通過表4和圖2可以看到，女生線上、線下成績(jī)和總分均值均略高于男生，但這3項(xiàng)成績(jī)性別間均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

2.4 不同專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)比較

課程學(xué)習(xí)結(jié)束后，全部學(xué)生參加同一試卷的考試，分析成績(jī)發(fā)現(xiàn)，臨床專業(yè)的學(xué)生并沒有在考試成績(jī)中顯示出專業(yè)優(yōu)勢(shì)，與由醫(yī)學(xué)影像、法醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、眼視光學(xué)、藥學(xué)以及口腔醫(yī)學(xué)等專業(yè)共同構(gòu)成的非臨床專業(yè)學(xué)生的考試成績(jī)相比，不存在顯著差異性（P＞0.05），詳見表5及圖3。

表3 各年級(jí)選課情況[n（%）]

表4 我校婦科腔鏡技術(shù)選修課男女生成績(jī)比較（±s，分）

表4 我校婦科腔鏡技術(shù)選修課男女生成績(jī)比較（±s，分）

成績(jī)構(gòu)成 性別w P男（n=19） 女（n=47）線上成績(jī)線下成績(jī)總分22.53±3.06 63.37±2.59 85.84±4.17 22.57±5.01 63.89±3.07 86.47±6.12 422.0 407.5 408.0 0.733 4 0.582 2 0.590 1

圖2 婦科腔鏡技術(shù)選修課男女生總分比較

表5 婦科腔鏡技術(shù)選修課不同專業(yè)學(xué)生的成績(jī)比較（±s，分）

表5 婦科腔鏡技術(shù)選修課不同專業(yè)學(xué)生的成績(jī)比較（±s，分）

成績(jī)構(gòu)成 專業(yè)w P臨床專業(yè)（n=41） 非臨床專業(yè)（n=25）線上成績(jī)線下成績(jī)總分22.66±3.74 63.49±2.83 86.12±4.76 22.40±5.79 64.16±3.09 86.56±6.87 500.0 446.5 474.0 0.873 7 0.382 4 0.615 1

圖3 婦科腔鏡技術(shù)選修課不同專業(yè)學(xué)生總分比較

2.5 不同年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)比較

為充分結(jié)合學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)的所有選修課面向各年級(jí)的學(xué)生開放。由于學(xué)生急于達(dá)成畢業(yè)要求的學(xué)分，大部分學(xué)生在大四之前就已完成所需學(xué)分的選修課學(xué)習(xí)，本學(xué)期選修本課程的大四學(xué)生只有3名，選課主體集中在大二、大三年級(jí)，半數(shù)以上為大二學(xué)生。大三學(xué)生已學(xué)完了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課，大四已進(jìn)行了大部分臨床課程的學(xué)習(xí)，然而3個(gè)年級(jí)的學(xué)生在成績(jī)上并沒有顯示出差異性（P＞0.05）。具體見表6和圖4。

表6 婦科腔鏡技術(shù)選修課不同年級(jí)學(xué)生成績(jī)比較（±s，分）

表6 婦科腔鏡技術(shù)選修課不同年級(jí)學(xué)生成績(jī)比較（±s，分）

成績(jī)構(gòu)成 年級(jí) χ2P大四（n=3） 大三（n=20） 大二（n=43）線上成績(jī)線下成績(jī)總分26.50±1.73 63.33±1.53 89.50±3.00 22.60±3.65 62.45±1.82 85.05±4.03 22.27±5.01 64.37±3.23 86.64±6.27 3.599 9 5.381 9 3.243 1 0.165 3 0.067 8 0.197 6

圖4 婦科腔鏡技術(shù)選修課不同年級(jí)學(xué)生總分比較

3 討論

臨床醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，當(dāng)前在婦產(chǎn)科領(lǐng)域，絕大多數(shù)手術(shù)可以通過腹腔鏡完成[13]。與傳統(tǒng)的通過課件和教科書向?qū)W生傳授知識(shí)的單一形式相比，腔鏡手術(shù)視頻憑借其高清的術(shù)野和完整的手術(shù)操作過程，在臨床教學(xué)過程中凸顯出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，隨著患者維權(quán)意識(shí)的增強(qiáng)，進(jìn)一步加劇了臨床教學(xué)資源不足的問題，臨床真實(shí)病例結(jié)合可重復(fù)觀看的高清腔鏡手術(shù)視頻模式，將在很大程度上解決教學(xué)資源短缺的問題并有效助力教學(xué)效果的提升。

3.1 有助于加深學(xué)生對(duì)女性盆腔解剖結(jié)構(gòu)和疾病機(jī)理的認(rèn)知理解

傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)模式不僅枯燥，而且所學(xué)內(nèi)容很難通過模型及空間想象在學(xué)生頭腦中建立起科學(xué)的立體構(gòu)象，腔鏡手術(shù)視頻以術(shù)者的視角給學(xué)習(xí)者暴露出整個(gè)手術(shù)的完整術(shù)野，很好地彌補(bǔ)了常規(guī)開放手術(shù)視野暴露不完整、局部解剖結(jié)構(gòu)暴露不充分的缺陷，配合對(duì)應(yīng)病例和教師的課堂講解，學(xué)生在教室通過觀看視頻就可以清晰地了解手術(shù)的操作流程。在視頻學(xué)習(xí)過程中，學(xué)生可以直觀地觀察到如子宮、卵巢、輸卵管等女性盆腔器官的位置、形態(tài)及解剖結(jié)構(gòu)，此外還可以對(duì)比觀察其他毗鄰器官的結(jié)構(gòu)特征，如膀胱、直腸等的空間立體結(jié)構(gòu)，通過各器官位置間的相互作用和影響關(guān)系，使學(xué)生能夠很輕易地了解疾病的機(jī)理和體征表現(xiàn)等，對(duì)照鏡下所見，幫助學(xué)生建立初步的臨床思維。此外，婦科的器質(zhì)性病變大多有較為明顯的形態(tài)學(xué)改變，豐富的手術(shù)視頻可以通過較短的時(shí)間向?qū)W生展示多種疾病的形態(tài)學(xué)特征。以子宮肌瘤為例，教師可以集中展示子宮黏膜下肌瘤、肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤的形態(tài)學(xué)特征，并對(duì)子宮肌瘤的各種變性進(jìn)行區(qū)分，使學(xué)生更容易對(duì)疾病的發(fā)生發(fā)展進(jìn)行理解和記憶，有效提高了教學(xué)效率，達(dá)到更好的教學(xué)效果。

3.2 有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和課堂的主動(dòng)參與度

婦產(chǎn)科學(xué)的教學(xué)融合了大量的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，如人體形態(tài)學(xué)、病理學(xué)和生理學(xué)等，如果前期知識(shí)儲(chǔ)備不足，會(huì)導(dǎo)致后續(xù)的臨床內(nèi)容學(xué)起來比較吃力。然而通過本研究我們發(fā)現(xiàn)，各年級(jí)、各專業(yè)的學(xué)生學(xué)習(xí)成績(jī)不存在顯著差異（P＞0.05），究其原因，在于教師在教學(xué)過程中對(duì)相關(guān)學(xué)科的知識(shí)進(jìn)行了橫向整合，使臨床課堂教學(xué)“反哺”了相關(guān)基礎(chǔ)學(xué)科教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)。比如，在講到子宮肌瘤剔除術(shù)時(shí)，教師會(huì)先通過視頻引導(dǎo)學(xué)生了解子宮的結(jié)構(gòu)、固定子宮的韌帶以及供養(yǎng)血管等相關(guān)解剖知識(shí)，從而巧妙地消除了學(xué)生在選修課程學(xué)習(xí)中所造成的知識(shí)結(jié)構(gòu)差異。此外，手術(shù)本身對(duì)醫(yī)學(xué)生來說是充滿神秘感和吸引力的，真實(shí)病例和手術(shù)視頻相結(jié)合的形式，極大地提升了臨床實(shí)際代入感，學(xué)生看得見、聽得懂、跟得上，自然就會(huì)對(duì)學(xué)習(xí)產(chǎn)生濃厚的興趣。結(jié)合貫穿課程全周期的考核設(shè)計(jì)，引導(dǎo)學(xué)生積極地加入課程學(xué)習(xí)的每個(gè)環(huán)節(jié)，以教學(xué)班為單位，增進(jìn)了學(xué)生的集體歸屬感，配合師生和學(xué)生間的良性互動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)式、互動(dòng)式以及參與式學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。

3.3 借助OBE教學(xué)理念，引導(dǎo)教師堅(jiān)持以醫(yī)學(xué)生為中心，促進(jìn)同質(zhì)化教學(xué)目標(biāo)的達(dá)成

作為一門選修課，每學(xué)期選課學(xué)生的年級(jí)和專業(yè)差異性很大，大二到大四的年級(jí)跨度意味著學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)以及臨床思維能力等方面均存在巨大的差異，這無疑給課程達(dá)成同質(zhì)化的教學(xué)目標(biāo)帶來了巨大的挑戰(zhàn)。然而，教學(xué)團(tuán)隊(duì)通過創(chuàng)造性地開展混合式教學(xué)模式，及時(shí)掌握每一批選課學(xué)生的知識(shí)結(jié)構(gòu)以及學(xué)習(xí)習(xí)慣，結(jié)課后發(fā)現(xiàn)學(xué)生年級(jí)的差異性并沒有造成學(xué)習(xí)成績(jī)的顯著差異。應(yīng)用雨課堂智慧教學(xué)工具，教師通過后臺(tái)數(shù)據(jù)分析，能夠?qū)崟r(shí)掌握學(xué)生對(duì)課程知識(shí)的掌握情況，并以此指導(dǎo)教學(xué)團(tuán)隊(duì)圍繞學(xué)生的學(xué)習(xí)特征及時(shí)調(diào)整教學(xué)方法和各知識(shí)內(nèi)容的學(xué)時(shí)分配。例如，對(duì)學(xué)生普遍掌握薄弱的內(nèi)容，在教學(xué)過程中加以重點(diǎn)講解，可以回顧醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，增加相關(guān)視頻和圖片等多媒體素材，以加強(qiáng)學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的理解，進(jìn)而通過課后對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果的整理，及時(shí)提取反饋信息，有針對(duì)性地調(diào)整下一次的課程安排，堅(jiān)持以學(xué)生為中心的教學(xué)理念，高效利用課堂教學(xué)時(shí)間，提高教學(xué)效率和效果。

3.4 圍繞“兩性一度”的“金課”要求，不斷強(qiáng)化課程內(nèi)涵建設(shè)

當(dāng)前，忽視選修課的教學(xué)質(zhì)量和學(xué)習(xí)效果的現(xiàn)象廣泛存在于眾多高校[14]，學(xué)生為了得到畢業(yè)所需的學(xué)分，選課的隨意性很強(qiáng)，導(dǎo)致學(xué)生“學(xué)分沒少修，能力不見長(zhǎng)”的現(xiàn)象普遍存在。同時(shí)，選修課多是利用雙休日進(jìn)行授課，與學(xué)生的休息及課外活動(dòng)產(chǎn)生極大的沖突，加上選修課普遍缺乏監(jiān)管機(jī)制，造成學(xué)生的選修課出勤率很低。自2018年新時(shí)代全國(guó)高等學(xué)校本科教育工作會(huì)議首次提出“金課”的概念后，我校的婦科腔鏡技術(shù)從課程設(shè)計(jì)到教學(xué)過程的全程管理均對(duì)標(biāo)“金課”要求進(jìn)行了重新設(shè)計(jì)，通過充分利用信息化技術(shù)和多媒體資源，創(chuàng)新課堂教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)手段，教學(xué)過程中積極發(fā)揮學(xué)生的主觀能動(dòng)性，注重學(xué)生臨床思維和綜合性高級(jí)思維的培養(yǎng)，學(xué)生需要全程密切參與課程學(xué)習(xí)，要“跳一跳”才能掌握課堂內(nèi)容。在教學(xué)過程中，教學(xué)團(tuán)隊(duì)還注重要求和激勵(lì)并舉相結(jié)合的模式，凸顯了課程的高階性和挑戰(zhàn)度，通過課程的不斷完善，將更高的“金課”要求內(nèi)化為課程建設(shè)的內(nèi)在動(dòng)力，實(shí)現(xiàn)課程內(nèi)涵建設(shè)的不斷完善。

4 結(jié)語

通過在婦科腔鏡技術(shù)選修課中聯(lián)合應(yīng)用手術(shù)視頻和雨課堂智慧教學(xué)工具，打破了課堂的界限和教材的限制，將傳統(tǒng)的封閉教學(xué)變革為多元化、開放性的教學(xué)形式，使學(xué)生的主動(dòng)性和個(gè)性得到充分釋放。為了進(jìn)一步論證該教學(xué)方法對(duì)學(xué)生在未來臨床專業(yè)學(xué)習(xí)中所產(chǎn)生的“啟蒙”效應(yīng)，團(tuán)隊(duì)將會(huì)持續(xù)對(duì)每一期學(xué)生進(jìn)行跟蹤了解，重點(diǎn)關(guān)注學(xué)生臨床思維能力、主動(dòng)獲取知識(shí)能力、獨(dú)立思辨能力以及綜合運(yùn)用多學(xué)科知識(shí)解決問題能力的形成情況，爭(zhēng)取通過不斷完善和創(chuàng)新，形成一套適用性較強(qiáng)的教學(xué)方法，以在多學(xué)科的教學(xué)中加以推廣，推動(dòng)教學(xué)質(zhì)量的有效提升。