張 晗，韓 英，姚 莉，萬文霞

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是臨床常見的呼吸系統(tǒng)慢性病，發(fā)病以老年為主，具有較高的病死率，嚴(yán)重影響病人的生命安全和生活質(zhì)量，并給社會及其家庭帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。吸入劑是改變了藥物物理性狀的一種制劑，使其微粉化或?qū)⑺幬锇挥谖⒘］d體上，通過呼吸將藥物粉末送至肺部并直接發(fā)揮藥效[2]，具有作用迅速，不良反應(yīng)小的優(yōu)點(diǎn)。吸入劑在臨床有著廣泛的使用，尤其對COPD病人，是其首選的治療藥物之一。COPD老年病人較多，受文化程度、記憶能力、理解能力的影響，對藥物的正確使用往往不甚理想[3]，這就要求護(hù)理人員在臨床工作中加強(qiáng)宣教。回饋教學(xué)是指在健康教育后，通過讓病人用自己的語言復(fù)述或演示醫(yī)護(hù)人員提供的信息，以評估其回憶和理解力的教學(xué)策略[4-5]，能夠幫助護(hù)理人員迅速并準(zhǔn)確的判斷病人在理解和記憶上的誤區(qū)，以幫助其糾正錯誤，保證健康信息的有效傳遞。本研究采用噻托溴銨粉吸入劑(天晴速樂)、沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)及布地奈德福莫特羅吸入粉劑(信必可都保)，將回饋教學(xué)應(yīng)用于首次使用病人的健康教育中，取得良好效果，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣，選擇2018年12月—2019年3月入住常州市第一人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科首次使用吸入劑治療的60例COPD病人為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和觀察組各30例。兩組病人年齡、性別、文化程度、病程比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②使用支氣管擴(kuò)張劑后，最大呼氣第一秒呼氣量容積(FEV1)和用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)<70%， 30%

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對照組

研究者常規(guī)宣教1次，指導(dǎo)病人吸入劑使用的目的、頻率，并實(shí)際操作吸入劑使用的各步驟，包括制劑的打開，吸氣、屏氣方法及注意事項等，對照使用說明，然后病人自行練習(xí)、使用，床位護(hù)士負(fù)責(zé)督促和解答疑問。

1.3.2 觀察組

成立研究團(tuán)隊，制定吸入劑使用方法教育內(nèi)容和回饋教學(xué)提問用語，制定督察表，由一位學(xué)習(xí)并熟練掌握回饋教學(xué)的護(hù)理人員實(shí)施。

1.3.2.1 回饋教學(xué)提問用語

① 吸入劑藥物指導(dǎo)。首次教育：我想確定一下我是否將吸入劑的知識解釋清楚了，您能說一下吸入劑的名字嗎？您能告訴我您這種吸入劑每天用幾次，什么時候用嗎？我想確定一下我是否跟您解釋清楚了;您能告訴我1次吸入的藥劑量是多少嗎？再次教育：我剛才可能沒給您講清楚，您這種吸入劑每天用2次，可以早晚各使用1次，等等。教育結(jié)束：對于這個方面講的內(nèi)容，您還有其他問題嗎？②吸入劑使用具體步驟指導(dǎo)。首次教育：我想確定一下我是否將如何使用吸入劑的步驟方法給您演示清楚了，您能做給我看一下嗎？如果您的病友、同伴問您如何使用吸入劑，您會怎樣教給他呢？再次教育(針對病人未理解掌握及錯誤的內(nèi)容)：剛才可能沒給您演示清楚，您一定要充分吐氣之后再用嘴巴包住含嘴……最后用干凈的紙巾清潔一下含嘴，蓋上蓋子。教育結(jié)束：對于今天講的內(nèi)容，您還有其他問題嗎/還有不清楚的嗎？注意評估時避免問“您理解了嗎？”“您明白了嗎？”“您說的不對”此類對回饋有偏差的語句，避免病人尷尬及羞愧。

1.3.2.2 督查表

由病人基本信息、宣教日期及頻次、制劑類型、知識掌握情況及吸入劑使用過程(7個步驟點(diǎn))中錯誤情況組成。掌握情況包括用藥的種類、次數(shù)、劑量、時間；吸入劑使用過程中7步驟包括：①打開方式；②藥物裝填；③吸入前充分吐氣；④吸入時平穩(wěn)深長吸氣；⑤吸入后屏氣10 s；⑥吸入后及時漱口；⑦含嘴及時清潔。

1.3.2.3 回饋教學(xué)

觀察組遵循回饋教學(xué)的4個步驟[7]：①傳遞信息：研究者取得病人的理解以創(chuàng)造良好的溝通氛圍，根據(jù)健康宣教內(nèi)容，向病人講述并實(shí)際操作吸入劑使用的目的、方法、頻次以及相關(guān)注意事項，此步驟宣教內(nèi)容與對照組相同；②復(fù)述信息：對病人進(jìn)行吸入劑使用方法的提問，讓病人以其理解進(jìn)行語言敘述并進(jìn)行實(shí)際操作；③效果評價：研究者對病人的語言敘述以及實(shí)際操作進(jìn)行全面的分析，評估其對吸入劑使用的掌握情況，總結(jié)其理解和掌握不足之處并進(jìn)行再次的講解和示范，直至病人能夠準(zhǔn)確、全面地進(jìn)行敘述和使用，則結(jié)束該輪健康教育；④結(jié)尾開放式提問：病人掌握教育信息后，研究者最后進(jìn)行開放提問，回答病人疑問，查漏補(bǔ)缺，再次評價病人理解程度。整個過程不超過30 min。

1.4 評價方法

研究者于第3天對病人吸入劑使用情況進(jìn)行檢查，如實(shí)的記錄于督查表，比較兩組病人吸入劑使用的知識掌握情況，全部回答“對”為掌握好，有1個及以上問題回答“錯”即為掌握差，計算兩組掌握率；并記錄病人使用過程中出現(xiàn)的易錯步驟，進(jìn)行比較。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人吸入劑使用知識掌握情況比較

觀察組較對照組吸入劑使用知識掌握度高，觀察組掌握率達(dá)86.67%，且兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組病人吸入劑使用知識掌握情況比較

2.2 兩組病人吸入劑吸入過程中關(guān)鍵步驟錯誤發(fā)生率比較

觀察組較對照組各步驟出錯例數(shù)均顯著減少。總體來看，吸入前未充分吐氣、吸入時未平穩(wěn)深長吸氣、吸后未能夠屏氣10 s是主要易錯步驟。在吸入劑使用的7個步驟中，打開方式不正確和吸后未能及時漱口、含嘴未及時清潔兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。裝藥錯誤、吸入前未能充分吐氣、吸入時未能平穩(wěn)深長吸氣、吸后未能夠屏氣10 s 4個步驟，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組病人吸入劑吸入過程中關(guān)鍵步驟錯誤發(fā)生率比較 單位：例(%)

3 討論

COPD病程長，復(fù)發(fā)率高，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)COPD病人出院后病情反復(fù)乃至復(fù)發(fā)與病人所處生活環(huán)境、對疾病關(guān)注情況以及護(hù)理措施密切相關(guān)[8]，而是否能正確使用吸入劑將直接關(guān)系到疾病的療效[9]。臨床上COPD病人以老年人居多，記憶力、理解能力差、文化程度低等原因?qū)е缕溴e誤的認(rèn)識或者遺忘宣教信息，往往無法正確地使用吸入劑，從而降低治療效果。

回饋教學(xué)是一個有價值、容易理解和有效的策略，在國外應(yīng)用于病人健康教育中[10-11]，國內(nèi)也逐步由教學(xué)領(lǐng)域擴(kuò)展到疾病健康教育方面[12-13]，幫助醫(yī)護(hù)人員為病人提供安全和高質(zhì)量的照護(hù)[12]。有研究顯示，宣教后多數(shù)病人會遺忘40%～80%的宣教信息，或錯誤理解近一半的宣教內(nèi)容[14]。White等[15]研究發(fā)現(xiàn)，回饋教學(xué)能夠顯著提升病人對健康知識的應(yīng)答(75%提升至84.4%)。在本研究中，將回饋教學(xué)應(yīng)用于住院COPD病人健康教育中，觀察組知識掌握度明顯高于對照組，對于吸入劑使用的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，觀察組出錯率明顯較對照組低，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明回饋教學(xué)式健康教育方式提高病人吸入劑使用的掌握度及正確率，驗(yàn)證了回饋教學(xué)式健康教育方式的有效性，與黃麗等[12，16]對不同病人臨床宣教結(jié)果相似。分析其原因，可能為此教學(xué)模式中信息呈雙向傳遞，相比傳統(tǒng)的灌輸式宣教，此過程并沒有在一次教育結(jié)束后終止信息傳遞，護(hù)理人員通過發(fā)散性提問評估病人對所學(xué)內(nèi)容的掌握和反饋，不斷詢問的過程中，病人在自己復(fù)述表達(dá)時不僅起到復(fù)習(xí)的效果，而且通過護(hù)理人員評估判斷及時補(bǔ)漏[12]，加固了病人記憶。

此外，本研究觀察了病人吸入劑使用過程中的步驟點(diǎn)，在臨床宣教內(nèi)容上，應(yīng)重點(diǎn)把控裝藥、吸入前有無充分吐氣、吸入時有無平穩(wěn)深長吸氣、吸后能否屏氣10 s幾個重點(diǎn)環(huán)節(jié)?？紤]到吸入劑種類不同、劑量各有差異、步驟細(xì)節(jié)較多，研究者應(yīng)根據(jù)病人的層次需求，以通俗易懂的語言表達(dá)出來，有效減少護(hù)患之間的溝通障礙，促進(jìn)護(hù)患合作，也利于激發(fā)學(xué)習(xí)的主動性。對于臨床中部分病人因行動不便或病情影響無法接受回饋教學(xué)者，可對長期陪護(hù)的家屬依此法進(jìn)行宣教，使病人在家屬的幫助下正確使用吸入劑[17]。

綜上所述，回饋教學(xué)能夠有效提高住院病人吸入劑使用的掌握度及正確率，加強(qiáng)病人自我管理，減少治療障礙[18]，值得應(yīng)用于臨床健康教育中。本研究由于受時間和研究對象條件的限制，樣本量較少，今后的研究可擴(kuò)大樣本量，延長干預(yù)和隨訪時間，以進(jìn)一步觀察該方法的中長期效果。