時麗萍，崔立新

吞咽障礙是指病人不能將食物、水安全、有效地運送到胃內的過程，是腦卒中病人較為常見的功能障礙之一，發(fā)生率為19%～81%[1]，導致誤吸的發(fā)生率超過40%[2]。誤吸是腦卒中嚴重危及生命的癥狀，如果不及時采取相應措施預防及干預，勢必增加護士的工作量及工作風險。吞咽評估是預防誤吸的第一步，臨床中吞咽功能障礙評估的工具有很多，吞咽造影檢查(videofluoroscopic swallowing study,VFSS)被視為吞咽障礙檢查的理想方法和診斷的金標準[3]，吞咽造影檢查是利用胃腸造影機通過 X 線透視動態(tài)圖像采集來探究吞咽困難的一種檢查手段[4],應用這些設備的檢查能更直觀、準確地評估口腔期、咽期和食管期的吞咽情況,了解吞咽氣道保護功能完整情況[5]。吞咽造影檢查一般由放射科醫(yī)師和言語治療師或主管醫(yī)生共同合作完成。吞咽障礙病人的康復護理可以從吞咽初篩、洼田飲水試驗、吞糊試驗加之經驗分析及吞咽造影報告著手，給予拔除胃管、開展治療性進食訓練護理。本研究從吞咽障礙病人吞咽造影的檢查時機、造影吞咽造影檢查的劑型及濃度選擇、檢查體位姿勢、報告分析方面研究在康復護理中的應用進行了總結，為提高病人診斷的精準性及康復治療與護理提供可靠依據。

1 吞咽造影檢查在吞咽障礙疾病中的應用現狀

吞咽是一系列復雜的、高度協調的肌肉運動的結果[6-8]，導致吞咽障礙的疾病包括神經系統(tǒng)疾病、顱腦外傷、退行性變、全身系統(tǒng)疾病、腫瘤、傳染病、心理疾病等[3]，吞咽造影檢查是一項吞咽評估檢查方法，適應于所有可疑吞咽障礙的病人，尤其是神經系統(tǒng)疾病所致的吞咽問題，神經內科、外科腦損傷病人多采用此項檢查判斷吞咽障礙，準確評估病人吞咽功能，進而排除有無誤吸風險，特別是對隱匿性誤吸的檢出。黃夢等[9]對66例帕金森病人進行洼田飲水試驗和吞咽造影檢查比對，洼田飲水試驗陽性率12.1%，吞咽造影檢查檢出吞咽障礙43例(65.2%)，誤吸23例(34.8%)，其中隱性誤吸15例(22.7%)，從病人吞咽障礙及誤吸的檢出率分析中，吞咽造影檢查明顯高于洼田飲水試驗，主要區(qū)別就是在隱性誤吸的檢出。有研究報道，洼田飲水試驗對誤吸有20%～40%的漏診率[10]。除腦損傷疾病，國外的調查資料顯示，各種頭頸部疾病手術或放療后吞咽功能障礙的發(fā)生率也很高[11]，尤其是鼻咽癌放療后吞咽障礙發(fā)病率為60.2%[12]；食管性頸椎病也會出現一定程度的吞咽障礙，臨床中因認識不足致誤診率高達80%～90%[13]；老年人因衰老機能退變等因素導致的吞咽障礙更不容忽視。有研究顯示，65歲以上的老人吞咽功能衰退最為嚴重，吞咽時間延長[14]。李雪飛[15]在76例食管疾病行造影檢查中發(fā)現，有43例吞咽障礙病人，其中同時伴有食管氣管瘺者5例；萬桂芳等[16]對氣管切開病人的造影結果進行分析發(fā)現，氣管切開并吞咽障礙病人誤吸發(fā)生率較高，且佩戴說話瓣膜后誤吸程度得到改善，應用吞咽造影檢查可提高氣管食管瘺的檢出率。關國定等[17]在精神病病人吞咽功能影像學特點研究中表明該精神病病人除外食管器質性病變，精神癥狀所引起的錯覺為主要因素。以上種種疾病顯現吞咽障礙病人都適宜吞咽造影檢查來排除誤吸風險，在臨床中對于年齡65歲以上、可疑吞咽障礙病人，包括氣管切開或是既往氣管切開已封管者，尤其是反復出現不明發(fā)熱的病人，必須進行入院24 h吞咽障礙篩查與復查吞咽造影檢查并及時跟進吞咽功能。若充分懷疑有吞咽風險，且病人能達到坐位30 min以上無煩躁或不配合行為，即可進行吞咽造影檢查排除吞咽誤吸性肺炎隱患。

吞咽造影檢查對口咽期的吞咽障礙被認為是“金標準”，但從咽喉部的結構及食物殘余物精準度上來講，纖維內鏡吞咽功能檢查(FEES)更直觀準確，它具有能評估食團質地改變后對吞咽困難治療有效性等優(yōu)點[18]。吞咽造影檢查可以直觀、實時觀察吞咽過程，不僅對病人吞咽障礙致誤吸及食管瘺等的風險預知，準確排除器質性病變，同時護士也可以更好地參與到檢查中去，為病人選擇有效的干預或治療措施，能夠指導病人安全有效地吞咽。

2 吞咽造影的檢查時機

吞咽造影檢查雖然是診斷吞咽障礙的金標準，在進行此項檢查前必須進行吞咽障礙的初篩及評估，考慮到X射線的輻射問題，確立吞咽造影檢查時機需要慎重考慮。臨床中的吞咽評估方法多以有無嗆咳等癥狀來間接判斷誤吸，對于隱性誤吸風險則必須進行吞咽造影檢查進行排查；其次，對于鼻飼病人需要拔除鼻飼管或開始經口進食的病人，將吞咽評估與進食選擇有機結合，尤其是運用吞咽造影檢查這一金標準技術直接指導拔管時機[19]，國外研究也證明，吞咽造影檢查結果是確定病人能否進行經口進食的標準之一，對提高病人拔管率、降低吸入性肺炎發(fā)生率、改善病人營養(yǎng)問題等方面提供了可行性護理方案[20]。因此，吞咽造影檢查要求護理評估全面準確，把握好檢查時機。

3 吞咽造影檢查造影劑劑型及濃度

消化道常用造影劑有硫酸鋇、泛影葡胺、碘海醇，研究表明，這幾種造影劑的選擇在吞咽造影檢查無統(tǒng)一標準[21-23],而且不同造影劑的滲透性誤吸的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義[24]。但是竇祖林等[25]在視頻吞咽造影檢查中使用不同造影劑的對比研究中得出硫酸鋇懸液口服時異味感強，吸入支氣管及肺內不易咳出或吸收； 泛影葡胺味苦，病人不易接受，也易引起胃腸道不適，容易誘發(fā)腹瀉及腹痛。目前吞咽造影檢查采用的造影劑是改良的鋇劑或碘劑，將造影劑與增稠劑配制成不同濃度的飲品，這樣能夠增加流體飲品的黏稠度、降低其流動性，是延長流體飲品吞咽時間、降低吞咽安全風險[26-27]的同時便于在影像下更直觀地觀察病人有無誤吸及環(huán)咽肌開放的情況。國際吞咽功能障礙病人膳食標準化委員會(The International Dysphagia Diet Standardization Initiative，IDDSI) 給出了食品質構的檢測方法和食品質構調整指導原則，并將可食食物劃分為食物和飲品兩種類別8個等級(0～7級) ，其中飲品劃分為0級稀薄型、1級輕微稠型、2 級稍微稠型、3級中度稠型和4 級高度稠型[28]，臨床中根據吞咽初篩的前提下具體配置不同濃度的造影劑，多數情況下配置成輕微稠型(稀流食)、稍微稠型(花蜜狀)、中度稠型(蜂蜜狀或類布丁狀)，同時還要兼顧增稠劑的成分及配置時間等因素。有研究表明，增稠劑的類型、組成成分和用量，被增稠介質質構特性、唾液、烹制溫度、烹制后放置時間等均可影響增稠流體的質構特性[29]。呂治宏[30]研究表明，食物配置時間對吞咽的影響較小，主要與增稠劑的種類成分有關，從個人經驗而言，配置后靜置10 min左右增稠效果較明顯。指導病人吞咽造影檢查進行時對飲品濃度從稀—中稠—濃稠度順序或是其他順序，目前沒有明確的標準與研究，多數是根據病人吞咽困難的程度從易到難的順序進行，這樣一方面減輕病人的心理壓力，另一方面也可以減少造影檢查出現誤差的因素，從而提高檢查的準確性。

4 吞咽造影檢查的體位及姿勢

在常規(guī)吞咽造影檢查時要求病人進行正面及右側站立位或坐位等體位變換，正面觀可以清晰查看會厭及梨裝窩殘留情況，側面觀可動態(tài)觀察唇閉合，口腔控制、運送功能，吞咽啟動，鼻、口咽反流，會厭谷、梨狀竇食物殘留，咽蠕動，喉上抬，誤吸、滲漏，咳嗽反射和環(huán)咽肌松弛/開放等[3,31-32]。通過對上述情況準確描述可以對吞咽障礙病人定性分析，從而為康復治療與護理提供可靠依據。黃金英等[33]在吞咽造影時給予病人正側位采取30°、45°、60°、80°體位。研究發(fā)現這4個角度的臥位體位為最佳進食體位，Park等[34]的研究中也表明斜45°體位行吞咽造影，既能減少病人造影時的誤吸，又有效觀察病人的吞咽功能。根據吞咽造影檢查結果直接指導病人進食體位及姿勢的調整，不僅縮短了臨床評估流程，而且降低了病人誤吸風險，改善了病人的依從性。

5 吞咽造影檢查報告分析

吞咽造影檢查的分析方法主要為定性和定量分析，戴萌等[35]在吞咽造影的分析進展中表示，定性分析更容易為臨床服務，它可以直觀地分析出病人誤吸發(fā)生的原因，指導臨床進行誤吸分級，幫助護理人員制定個體化的進食訓練方案和針對性護理干預防范措施，嚴格按照飲食級別進行食物的選擇，從而降低了吸入性肺炎的發(fā)生率，同時提高了病人康復治療的依從性。

吞咽造影檢查結果分析的準確性要求病人的配合程度，主要是對造影人員的技術水平及專業(yè)素質要求較高。吞咽障礙的康復是跨學科多專業(yè)的團隊工作，康復護士的能力培養(yǎng)也應有高度要求。楊文爽等[36]的研究中特別強調國內要培養(yǎng)吞咽障礙護理專家 ，在臨床能快速、準確識別吞咽障礙的臨床特征，從簡單的吞咽障礙病人的安全進食管理逐步拓展至營養(yǎng)、水化狀態(tài)、口腔衛(wèi)生及社會心理等方面的管理，提高吞咽障礙相關能力。

6 小結

綜上所述，吞咽造影作為評價吞咽功能的金標準，在臨床護理中顯現出的價值是可觀的，康復護理的發(fā)展需要培養(yǎng)吞咽?？谱o士，從影像學等領域的分析中開拓護理的科研領域。