劉鶯歌，曹秋君，吳 燕

腸造口術(shù)是結(jié)直腸疾病治療過程中的一種常用手術(shù)治療方式。在改善和促進(jìn)病人康復(fù)的同時，腸造口的存在也對病人生活產(chǎn)生消極影響。其中腸造口周圍皮膚并發(fā)癥(peristomal skin complications，PSCs)作為最常見的造口問題，會降低病人造口護(hù)理自信心，增加護(hù)理難度，加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，從而降低病人生活質(zhì)量[1]。PSCs的發(fā)生是病人基礎(chǔ)疾病和健康狀態(tài)、造口本身狀態(tài)、護(hù)理技能和指導(dǎo)等多方因素共同作用的結(jié)果，影響因素眾多。明確影響PSCs發(fā)生的因素是做好其預(yù)防和護(hù)理的前提條件和基礎(chǔ)，是制定預(yù)防和處理策略的重要參考和依據(jù)。針對PSCs影響因素的研究較多，但由于不同研究者關(guān)注的側(cè)重點(diǎn)不同，單篇研究中涉及的PSCs影響因素較少，導(dǎo)致所有可能影響因素在不同研究間的分布較為分散，使臨床護(hù)理者和研究者在快速全面了解PSCs影響因素時存在一定難度。目前還沒有文獻(xiàn)對PSCs發(fā)生影響因素進(jìn)行系統(tǒng)整理和分析。本研究采用系統(tǒng)評價(jià)的方法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外關(guān)于PSCs發(fā)生影響因素的原始研究，對現(xiàn)有研究中涉及的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)和歸納分析，旨在為PSCs預(yù)防及護(hù)理提供全面、快速的參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對象:腸造口病人(年齡≥18歲)；②研究類型:隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、類實(shí)驗(yàn)性研究、病例對照研究、隊(duì)列研究(包括前瞻性和回顧性)、橫斷面研究；③暴露因素:所有可能與PSCs發(fā)生相關(guān)因素；④結(jié)局指標(biāo):PSCs發(fā)生率。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(保留最全面的一篇)；②非中、英文文獻(xiàn)；③總體分析腸造口并發(fā)癥但無法單獨(dú)提取PSCs相關(guān)資料的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略

以“腸造口/造口，并發(fā)癥/周圍皮膚并發(fā)癥/糞水性皮炎/刺激性皮炎/潮濕相關(guān)性皮炎/過敏性皮炎/毛囊炎/機(jī)械性損傷/真菌感染/壞疽性膿皮病/肉芽腫，危險(xiǎn)因素/因素/影響因素/相關(guān)因素”為中文檢索詞；以“enterostomy/ostomy*/ileostomy/colostomy/intestinal stoma/stoma，complication/ostomy-related problem/peristomal moisture-associated dermatitis/irritant dermatitis/allergic contact dermatitis/fungal/candidiasis infection/mechanical injury/folliculitis/granulomas/pyoderma gangrenosum，factors/risk factor*”為英文檢索詞，采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索the Cochrane Library、JBI、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、 知網(wǎng)、萬方、Web of Science、PubMed、CINAHL中關(guān)于PSCs影響因素的文獻(xiàn)。檢索時限均為建庫至2019年8月31日，語言限定為中文、英文，同時追溯相關(guān)文獻(xiàn)中的參考文獻(xiàn)進(jìn)行補(bǔ)充。以PubMed為例，具體檢索策略如下。

#1 (enterostomy OR ostomy* OR ileostomy OR colostomy OR intestinal stoma OR stoma)

#2 (complication* OR ostomy-related problem*)

#3 (factors OR risk factors)

(((enterostomy[Title/Abstract]OR ostomy*[Title/Abstract]OR ileostomy[Title/Abstract]OR colostomy[Title/Abstract]OR intestinal stoma[Title/Abstract]OR stoma[Title/Abstract])) AND (complication*[Title/Abstract] OR ostomy-related problem*[Title/Abstract])) AND (factors[Title/Abstract]OR risk factors[Title/Abstract])

1.3 文獻(xiàn)篩選

由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，將在數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件建立文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。通過查重剔除重復(fù)文獻(xiàn)，通過閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，再通過閱讀全文復(fù)篩，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。如有分歧，由第3名研究者仲裁或由研究小組商議決定是否納入。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

1.4.1 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)工具

采用2016 年澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心對RCT、橫斷面研究、類實(shí)驗(yàn)性研究、病例對照研究、隊(duì)列研究的系列真實(shí)性評價(jià)工具[2]分別對納入的RCT、橫斷面研究、類實(shí)驗(yàn)性研究、病例對照研究、隊(duì)列研究進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。質(zhì)量評價(jià)工具包含不同的條目，每個條目有“是”“否”“不清楚”“不適用”4個選項(xiàng)。

1.4.1.1 澳大利亞 JBI 循證衛(wèi)生保健中心對RCT的真實(shí)性評價(jià)

包括13個條目:①是否對研究對象真正采用了隨機(jī)分組的方法；②是否做到了分配隱藏；③組間基線是否有可比性；④是否對研究對象實(shí)施了盲法；⑤是否對干預(yù)者實(shí)施了盲法；⑥是否對結(jié)果測評者實(shí)施了盲法；⑦除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施外，各組接受的其他措施是否相同；⑧隨訪是否完整，如不完整，是否采取措施處理失訪；⑨是否將所有隨機(jī)分配的研究對象納入結(jié)果分析；⑩是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評；結(jié)局指標(biāo)的測評方法是否可信；資料分析方法是否恰當(dāng)；研究設(shè)計(jì)是否合理？在實(shí)施研究和資料分析過程中是否有不同于RCT之處。

1.4.1.2 澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對橫斷面研究的真實(shí)性評價(jià)

包括8個條目:①是否清晰界定了研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)；②是否詳細(xì)描述了研究對象及研究場所；③是否采用標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信的方法測評暴露因素；④是否采用了客觀、標(biāo)準(zhǔn)的方法測評健康問題；⑤是否明確了混雜因素；⑥是否采取措施控制了混雜因素；⑦是否采用了有效、可信的方法測評結(jié)局指標(biāo)；⑧資料分析方法是否恰當(dāng)。

1.4.1.3 澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對類實(shí)驗(yàn)性研究的真實(shí)性評價(jià)

包括9個條目:①是否清晰闡述了研究中的因果關(guān)系；②組間基線是否具有可比性；③除了要驗(yàn)證的干預(yù)措施之外，各組接受的其他措施是否相同；④是否設(shè)立了對照組；⑤是否在干預(yù)前后對結(jié)局指標(biāo)實(shí)施多元化測量；⑥隨訪是否完整？如不完整，是否報(bào)道失訪并采取措施處理失訪問題；⑦是否采用相同的方式對各組研究對象的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行測評；⑧結(jié)局指標(biāo)的測評方法是否可信；⑨資料分析方法是否恰當(dāng)。

1.4.1.4 澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對病例對照研究的真實(shí)性評價(jià)

包括10個條目:①病例組與對照組除是否患有該疾病外，其他因素是否具有可比性；②病例組與對照組的匹配是否恰當(dāng)；③是否采用相同的標(biāo)準(zhǔn)招募病例組和對照組；④是否采用標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信的方法測評暴露因素；⑤是否采用相同的方法測評病例組和對照組暴露因素；⑥是否考慮了混雜因素；⑦是否采取措施控制了混雜因素；⑧是否采用標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信的方法測評結(jié)局指標(biāo)；⑨暴露時間是否足夠長；⑩資料分析方法是否恰當(dāng)。

1.4.1.5 澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對隊(duì)列研究的真實(shí)性評價(jià)

包含11個條目:①各組研究對象是否具有相似的特征，并來源于同一研究總體；②是否采用相同的方式測評暴露因素，將研究對象分配至暴露組和非暴露組；③對暴露因素的測評方法是否有效、可信；④是否考慮了混雜因素；⑤是否采取措施控制了混雜因素；⑥是否描述在暴露或研究開始時研究對象未出現(xiàn)觀察結(jié)局；⑦結(jié)局指標(biāo)的測評方法是否有效、可信；⑧是否報(bào)告了隨訪時間，隨訪時間是否足夠長，以觀察到結(jié)局指標(biāo)的出現(xiàn)；⑨隨訪是否完整，如果不是，是否描述并分析失訪的原因；⑩是否采取措施處理失訪問題；資料分析方法是否恰當(dāng)。

1.4.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)過程

復(fù)篩后的文獻(xiàn)由兩名研究者分別獨(dú)立采用上述研究真實(shí)性評價(jià)工具對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，完成后進(jìn)行討論，如評價(jià)結(jié)果出現(xiàn)分歧，由第3方再次進(jìn)行評價(jià)并綜合討論得出最終結(jié)論。

1.5 文獻(xiàn)資料提取

事先設(shè)計(jì)資料提取表格，由兩名研究者分別獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)提取相關(guān)資料并交叉核對。資料提取的內(nèi)容主要包括:第一作者姓名、發(fā)表年份、來源國家、研究設(shè)計(jì)、研究對象、研究人數(shù)、PSCs發(fā)生率、影響因素、主要結(jié)果和結(jié)論。出現(xiàn)分歧時由第3方介入，協(xié)商解決，缺失的重要信息盡可能與原作者聯(lián)系獲取。

1.6 資料分析方法

本研究納入的文獻(xiàn)在研究設(shè)計(jì)、研究內(nèi)容、研究方法等方面存在較大差異，因此，僅進(jìn)行定性分析，對文獻(xiàn)的基本情況和PSCs發(fā)生影響因素進(jìn)行系統(tǒng)歸納和描述。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索和篩選結(jié)果

在數(shù)據(jù)庫中共檢索到文獻(xiàn)6 914篇[檢索數(shù)據(jù)庫具體情況:the Cochrane Library(n=97)、JBI(n=50)、CBM(n=797)、知網(wǎng)(n=293)、萬方(n=3 150)、Web of science(n=1398)、PubMed(n=960)、CINAHL(n=169)]，其中英文2 674篇，中文4 240篇。剔重后剩余文獻(xiàn)6 300篇。經(jīng)過閱讀標(biāo)題和摘要，排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)6 218篇。對于剩余的82篇文獻(xiàn)進(jìn)一步獲取全文，閱讀全文后排除58篇，最終納入24篇文獻(xiàn)。其中英文5篇[3-7]、中文19篇[8-26]；2篇[22,25]為RCT，1篇[10]為類實(shí)驗(yàn)性研究，16篇[4-9,11-12,14,17-18,20-21,23-24,26]為橫斷面研究，1篇[19]為隊(duì)列研究，4篇[3,13,15-16]為病例對照研究。文獻(xiàn)篩選具體流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入的24項(xiàng)研究[3-26]發(fā)表時間為2003年—2019年，研究國家包括美國、中國、韓國、瑞士和丹麥，共納入6 606例腸造口病人，PSCs發(fā)生率為2.7%～69.9%。涉及的影響因素包括一般資料相關(guān)因素[年齡、性別、體重、體型或體質(zhì)指數(shù)(BMI)、營養(yǎng)狀況]、手術(shù)相關(guān)因素[手術(shù)時機(jī)(急診或擇期)、手術(shù)途徑(腹膜內(nèi)或腹膜外)、造口類型(端式或袢式)、術(shù)前定位]、造口本身相關(guān)因素[造口類型(結(jié)腸或回腸)、造口形狀、造口大小、造口高度、造口時間、造口位置、造口滲漏、合并其他造口并發(fā)癥]、排泄相關(guān)因素(排便規(guī)律性、大便性狀)、造口護(hù)理教育和指導(dǎo)相關(guān)因素(自理能力、造口治療師(ET)指導(dǎo)、術(shù)前指導(dǎo)、術(shù)后指導(dǎo)、電話隨訪、造口聯(lián)誼會、院外延續(xù)性教育)、原發(fā)疾病及并存疾病與輔助治療相關(guān)因素(糖尿病、炎癥性腸病、放化療、腫瘤分期)、造口用品和經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素(造口袋類型、經(jīng)濟(jì)收入)等，納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

(續(xù)表)

(續(xù)表)

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

納入24篇[3-26]文獻(xiàn)，2篇[22,25]RCT因隨機(jī)方法不清晰、沒有做到分配隱藏和盲法，質(zhì)量為中；1篇[10]類實(shí)驗(yàn)性研究中兩組基線可比，干預(yù)和測評方法具有同質(zhì)性，隨訪完整，質(zhì)量為高(僅條目③為“不清楚”，條目⑤為“否”。其余條目為“是”)；1篇[19]隊(duì)列研究中暴露組和非暴露組來源于同一研究總體，暴露因素和結(jié)局指標(biāo)測量可信，隨訪時間足夠，隨訪完整，質(zhì)量為高(僅條目⑩為“不適用”，其余條目均為“是”)；4篇[3,13,15-16]病例對照研究中研究對象基線資料對比缺乏具體描述、暴露因素和結(jié)局指標(biāo)測評方法不清楚，質(zhì)量均為中；16篇橫斷面研究中，3篇[9,20-21]質(zhì)量為高，5篇[5-8,14]質(zhì)量為中，8篇[4,11-12,17-18,23-24,26]質(zhì)量為低，低質(zhì)量的主要原因?yàn)檠芯繉ο蠹{入和排除標(biāo)準(zhǔn)界定不清晰，暴露因素和結(jié)局事件測評方法和標(biāo)準(zhǔn)不明確，缺乏經(jīng)過信效度檢驗(yàn)或驗(yàn)證的測評工具，具體文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果見表2～表4。

表2 RCT研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

表3 病例對照研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

表4 橫斷面研究文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

2.4 PSCs影響因素結(jié)果

2.4.1 一般資料相關(guān)因素

2.4.1.1 年齡、性別

16項(xiàng)研究分析了年齡、性別對PSCs的影響，其中11項(xiàng)研究[3-5,8,13,15-17,21,24,26]分析結(jié)果表明無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，4項(xiàng)研究認(rèn)為，PSCs的發(fā)生與年齡呈正相關(guān)[17]，>65歲為危險(xiǎn)因素[20]，>60歲為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11,23]；而美國1項(xiàng)退伍軍人腸造口病人的研究中顯示PSCs的發(fā)生與年齡呈負(fù)相關(guān)[7]。

2.4.1.2 體質(zhì)指數(shù)、營養(yǎng)狀況

11項(xiàng)研究分析了體重、BMI和營養(yǎng)狀況對PSCs的影響，結(jié)果表明體重正常者PSCs發(fā)生率低于消瘦或肥胖者[4,17]，肥胖[8,13,23,26]、BMI>25 kg/m2[15]、BMI≥23.9 kg/m2[24]或BMI>30 kg/m2[3]為危險(xiǎn)因素，體重變化≥5 kg為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]，隨著白蛋白的降低，PSCs的發(fā)生率增高[17]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4.2 手術(shù)相關(guān)因素

1項(xiàng)研究[8]對急診和擇期手術(shù)對PSCs的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果表明差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；5項(xiàng)研究[8,12,18,23,26]對腹膜內(nèi)和腹膜外造口途徑對PSCs的影響進(jìn)行了分析，結(jié)果均表明經(jīng)腹膜外造口途徑與經(jīng)腹膜內(nèi)造口途徑相比，PSCs發(fā)生率低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，腹膜外途徑造口為保護(hù)因素；6項(xiàng)研究比較了端式造口和袢式造口對PSCs的影響，其中5項(xiàng)研究[8,12,17-18,20]結(jié)果顯示袢式造口PSCs發(fā)生率高于端式造口，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，袢式造口為PSCs危險(xiǎn)因素。劉娜等[20]進(jìn)一步通過多因素分析證明袢式造口為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而其余1項(xiàng)[4]研究顯示端式造口PSCs發(fā)生率高于袢式造口，袢式造口為保護(hù)因素，結(jié)果與其他研究相矛盾；3項(xiàng)研究[7,20,24]表明，造口術(shù)前定位可減少術(shù)后PSCs的發(fā)生，為保護(hù)因素。

2.4.3 造口本身相關(guān)因素

4項(xiàng)研究分析了造口類型對PSCs的影響，結(jié)果表明回腸造口PSCs發(fā)生率高于結(jié)腸造口[3,7,20-21]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，回腸造口為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]。左紅群等[13]研究表明，乙狀結(jié)腸PSCs發(fā)生率高于回腸和橫結(jié)腸；4篇研究討論了造口高度對PSCs的影響，3項(xiàng)研究[15,21,24]結(jié)果表明造口低平或回縮為危險(xiǎn)因素，2項(xiàng)研究[6]顯示，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；Lindholm等[6]研究顯示出院兩周后橢圓形造口PSCs發(fā)生率高于圓形造口，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，造口大小無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；4項(xiàng)研究[7-9,11]結(jié)果顯示PSCs發(fā)生率與造口術(shù)后時間有關(guān)，術(shù)后1個月為發(fā)生的高峰期，隨著術(shù)后時間延長，發(fā)生率逐漸降低并趨于穩(wěn)定，造口時間為保護(hù)因素；2項(xiàng)研究結(jié)果顯示造口位置不合適為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]，造口在腹直肌內(nèi)為保護(hù)因素[21]；2項(xiàng)研究結(jié)果顯示造口滲漏為危險(xiǎn)因素[3]，且與滲漏量和次數(shù)呈正相關(guān)，造口袋撕下時造口袋底盤完整為保護(hù)因素[21]；劉娜等[20]研究結(jié)果顯示合并造口旁疝、造口回縮等其他造口并發(fā)癥為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4.4 排泄相關(guān)因素

2項(xiàng)研究表明PSCs發(fā)生與排便規(guī)律性和大便性狀有關(guān)，排便不規(guī)律[9]、水樣便[16]為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4.5 造口護(hù)理、教育和指導(dǎo)相關(guān)因素

8項(xiàng)研究結(jié)果表明PSCs與造口病人是否有造口治療師指導(dǎo)、是否實(shí)施術(shù)前和術(shù)后教育、是否接受電話等形式隨訪、是否參加造口聯(lián)誼會和造口病人自理能力有關(guān)。未接受電話隨訪、未參加造口聯(lián)誼會[9,16]為獨(dú)立危險(xiǎn)因素；實(shí)施造口手術(shù)相關(guān)術(shù)前教育[7]、有造口治療師指導(dǎo)為保護(hù)因素[11,20,22]，在病人出院后，實(shí)施有造口治療師指導(dǎo)主導(dǎo)的院外延續(xù)性強(qiáng)化教育可以降低腸造口周圍皮膚糞水性皮炎的發(fā)生[25]；自理知識、技能缺乏[16,21]，自理能力差為獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.4.6 原發(fā)疾病、并存疾病、輔助治療相關(guān)因素

2項(xiàng)研究分析了腫瘤Duke分期對PSCs的影響，1項(xiàng)[15]研究顯示高Duke分期為危險(xiǎn)因素，另1項(xiàng)研究[26]則顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；存在基礎(chǔ)疾病如糖尿病為獨(dú)立危險(xiǎn)因素[20]；輔助放化療也與PSCs有關(guān)，劉娜等[20]多因素分析顯示放化療為獨(dú)立危險(xiǎn)因素，王玉玨等[19]研究結(jié)果表明，回腸造口病人中術(shù)后3個月內(nèi)輔助化療者PSCs發(fā)生率高于未接受化療者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在結(jié)腸造口病人中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4.7 造口用品和經(jīng)濟(jì)相關(guān)因素

1項(xiàng)研究[10]比較了一件式造口袋和兩件式造口袋對PSCs的影響，結(jié)果顯示使用二件式造口袋組病人造口周圍皮膚損傷程度低于使用一件式造口袋組，1項(xiàng)研究[16]則顯示兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；此外，經(jīng)濟(jì)收入也可對PSCs造成影響，經(jīng)濟(jì)收入低的造口人群造口產(chǎn)品使用率較低[14]，PSCs發(fā)生率較高，經(jīng)濟(jì)狀況差為危險(xiǎn)因素[9]。

3 討論

3.1 PSCs發(fā)生危險(xiǎn)因素

肥胖、造口低平或回縮、造口滲漏、合并其他并發(fā)癥、回腸造口、糖尿病、水樣便、排便不規(guī)律、放化療、自理能力差、經(jīng)濟(jì)收入低是發(fā)生PSCs的危險(xiǎn)因素。

在一般情況下，皮膚的角質(zhì)層適度水合可發(fā)揮皮膚的屏障功能，同時正常皮膚酸堿度是5.5～5.9，可抑制嗜堿性環(huán)境細(xì)菌的生長[27]。造成造口周圍皮膚損傷的原因是多樣的，其中最重要的因素是皮膚長時間暴露于尿液、糞便、傷口滲液、汗液等中，皮膚角質(zhì)層的水合過度導(dǎo)致皮膚的屏障作用削弱，皮膚表面糞便酶活性增加，引起細(xì)菌定植增多[16,28]。任何導(dǎo)致造口周圍皮膚與糞便接觸次數(shù)增加、接觸時間延長的因素都有可能導(dǎo)致PSCs的發(fā)生。相對于體型正常者，肥胖者脂肪含量較高，熱量儲存時間更長，需要通過汗液排出熱量的時間和量增加，排汗增多造成造口周圍皮膚潮濕度增加，影響造口袋黏度，同時，肥胖者皮膚皺褶，尤其是腹部皮膚皺褶較深，造口袋粘貼和維持困難，此外，肥胖病人在術(shù)前定位時造口位置的選擇也存在困難，不良的造口位置會影響造口本身的形狀和張力，影響造口袋的使用[29]。日常護(hù)理中，如雙腔分離造口距離過近、袢式造口支撐棒未取、造口旁傷口、造口靠近臍孔或腹股溝，均容易造成造口袋粘貼不牢[30]。如果腸造口的黏膜低于周圍皮膚，也就是造口低平或回縮時，排泄物不能直接排入造口袋內(nèi)而容易積聚在造口周圍，侵蝕底盤，滲漏到造口周圍皮膚上[31]。上述因素造成糞便滲漏可能性增加，腸造口周圍皮膚與糞便接觸機(jī)會增加，PSCs發(fā)生率增大[3,27]。

造口袋底盤的粘貼和維持一定程度上受到造口周圍皮膚的平坦程度和皮膚潮濕度的影響，對于肥胖病人腹部皮膚皺褶導(dǎo)致的造口袋粘貼困難，首先可以在術(shù)前造口位置選擇時分別對病人取站立位、坐位、平臥位時腹壁皮膚狀況進(jìn)行評估[32]，盡可能避免腹部皮膚皺褶在造口位置和造口底盤粘貼區(qū)域，如果造口位置無法改變，可以在粘貼造口袋時囑病人用雙手將腹部皮膚向上提拉，盡可能降低皺褶深度，對于無法通過提拉糾正的皮膚皺褶或凹陷，如果分布在造口周圍，可適當(dāng)使用防漏貼環(huán)或防漏膏盡可能將造口周圍皮膚填平[33]。同時還可以將造口袋底盤邊緣間隔放射狀剪開，減少在皺褶處粘貼底盤時形成的張力，增加底盤粘貼的契合度。由于造口袋底盤吸收水分后會出現(xiàn)底盤粘膠溶解，影響造口袋的維持，因此，對于出汗較多病人，可換用增強(qiáng)型底盤或根據(jù)粘膠溶解情況適當(dāng)增加造口袋更換次數(shù)，在更換造口袋時粘貼造口袋之前，可以適當(dāng)撒一些造口粉[33]，以吸收皮膚表面的水分，促進(jìn)造口袋底盤和皮膚貼合。如果手術(shù)傷口在造口袋底盤粘貼區(qū)域內(nèi)，甚至造口就在傷口上，在傷口尚未愈合時，可以在造口周圍的傷口上方使用水膠體敷料或其他合適的敷料進(jìn)行覆蓋，然后再粘貼造口袋，一方面避免腸造口排泄物污染傷口引起感染，一方面有利于造口袋粘貼，避免滲漏。在傷口愈合后，粘貼造口袋時可適當(dāng)使用防漏貼環(huán)或防漏膏填平瘢痕凹陷處。引起滲漏的另一重要原因?yàn)槟c造口排泄物部分或全部無法排入造口袋，主要原因?yàn)樵炜诘推交蚧乜s，對于尚未發(fā)生造口低平或回縮的病人，可以在進(jìn)行健康教育時指導(dǎo)病人適當(dāng)運(yùn)動，合理飲食，避免短期內(nèi)體重、腹圍增加過多。對于已經(jīng)發(fā)生造口低平或回縮的病人，可以幫助病人選擇凸面底盤，使用腰帶和防漏膏、防漏貼環(huán)等附件產(chǎn)品[34]。

與皮膚接觸物的性質(zhì)和量也是PSCs發(fā)生與否的重要原因之一。水樣便的病人腸造口周圍皮膚損傷發(fā)生率(60.00%)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于軟便與稀便的病人(21.67%)[16]。人體的水分吸收主要在大腸，回腸造口的排泄物未經(jīng)水分吸收，排泄物為稀水樣，排泄量多，且回腸造口排泄物含有大量的小腸液，腸液具有很強(qiáng)的腐蝕性，特別是在最初1年內(nèi)排出液中含有具有活性的消化酶，與皮膚接觸時，即使是很短的時間也會造成皮膚損傷[27]。結(jié)腸主要是運(yùn)輸和吸收水分，右半結(jié)腸為流體，橫結(jié)腸為半流體，左半結(jié)腸為糊狀或固體，無消化酶，危害較小[27]。此外，排便控制力也會影響PSCs發(fā)生，排便不規(guī)律或無節(jié)制排便增加了造口管理難度，是PSCs的危險(xiǎn)因素。對于聯(lián)合放化療治療病人，化療藥物和抗生素的使用在一定程度破壞了腸道正常菌群，引起炎癥反應(yīng)，增加腸腔內(nèi)滲出，同時，化療藥物會破壞胃腸道黏膜層微絨毛結(jié)構(gòu)、加快腸蠕動，導(dǎo)致腸道吸收面積減小，腸腔內(nèi)容物與腸壁接觸時間縮短，從而導(dǎo)致腸道分泌和吸收功能失去平衡引起腹瀉，造成造口排泄量增加[35-36]。放療時的射線破壞了基底層干細(xì)胞的DNA,阻滯了皮膚的再生，使皮炎通常發(fā)生在機(jī)體潮濕及皮膚皺褶的部位[37]?；啬c造口由于自身功能的局限性，排泄量大，出現(xiàn)水樣便或稀便，對于結(jié)腸造口病人來說則可以通過改善飲食習(xí)慣來改變大便的性狀和量。應(yīng)指導(dǎo)病人盡可能減少或避免食用生冷、辛辣刺激、油膩、富含粗纖維等容易引起腹瀉的食物[38]。結(jié)腸造口病人在沒有腸梗阻、腸道腫瘤、心臟病、腸造口并發(fā)癥等禁忌證的情況下，可定期進(jìn)行結(jié)腸造口灌洗，以幫助建立排便的規(guī)律性[39]。對于化療引起的腹瀉，可在醫(yī)生指導(dǎo)下使用止瀉劑[38]。對于接受放療病人，應(yīng)注意放射部位和造口周圍皮膚的清潔，保持清潔干燥，尤其是皮膚皺褶處。

造口護(hù)理用品的選擇和使用會影響到護(hù)理效果，病人根據(jù)造口情況選擇使用造口袋和造口附件產(chǎn)品[33]，經(jīng)濟(jì)收入可直接影響病人選擇造口護(hù)理產(chǎn)品的質(zhì)量，不合格的造口用品直接影響造口護(hù)理效果，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

3.2 PSCs發(fā)生的保護(hù)性因素

腹膜外途徑造口、術(shù)前定位、術(shù)前和術(shù)后教育、造口時間、造口治療師指導(dǎo)、電話隨訪、參加造口聯(lián)誼會是PSCs發(fā)生的保護(hù)因素。通過腹膜外隧道建立腸造口，有效加強(qiáng)了造瘺腸管的固定，避免了腹腔內(nèi)造口近側(cè)腸段的過度游離，控便能力的改善可降低造口護(hù)理難度[8]。由專業(yè)人員實(shí)施規(guī)范的造口術(shù)前定位[40]有利于確保造口位置的選擇，充分考慮病人體形、腹部皮膚狀態(tài)、病人視力、護(hù)理方便程度和個人偏好，從而有利于術(shù)后造口自理的實(shí)現(xiàn)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善生活質(zhì)量[41-42]。PSCs有92%出現(xiàn)于術(shù)后1年內(nèi)[11]，術(shù)后3個月[43-44]內(nèi)發(fā)生率較高，高發(fā)于術(shù)后21～40 d[5]，隨著術(shù)后時間的延長，病人造口護(hù)理逐漸成熟，造口排便規(guī)律性慢慢建立，PSCs發(fā)生率逐漸下降并趨于穩(wěn)定。在造口術(shù)前、術(shù)后早期、出院前、康復(fù)期病人存在著造口位置選擇、造口袋選擇與更換、造口周圍皮膚護(hù)理、飲食、排便、氣體和氣味管理、衣著、運(yùn)動、娛樂、社交、學(xué)習(xí)等多方面、全方位的知識和技能需求[34,45-46]，尤其是術(shù)后早期，在排便、飲食、造口皮膚護(hù)理、造口袋使用等方面的需求較高，達(dá)到43%～76%[9,45]。因此，在圍術(shù)期和出院后由造口治療師或其他接受過造口知識培訓(xùn)的專業(yè)人員為病人提供門診咨詢、電話隨訪、家庭訪視、造口聯(lián)誼會等多種形式的造口管理指導(dǎo)，能夠盡可能滿足病人造口護(hù)理需求，盡快實(shí)現(xiàn)造口自理，提高病人適應(yīng)水平和生活質(zhì)量[47]。

3.3 爭議性因素

年齡、性別、手術(shù)時機(jī)(急診或擇期)、造口方式(袢式或端式)、腫瘤分期、造口用品選擇等因素不同研究間尚存在爭議。出現(xiàn)爭議的原因主要為各研究間在研究對象特點(diǎn)、研究設(shè)計(jì)、樣本量、不同醫(yī)院間手術(shù)方式等方面存在差異，PSCs等結(jié)局指標(biāo)定義和評定工具不統(tǒng)一，回顧性研究資料存在偏差等。

4 小結(jié)

本研究通過回顧相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)和歸納了PSCs的危險(xiǎn)因素、保護(hù)因素和尚存在爭議的因素，能夠?yàn)榕R床研究和實(shí)踐提供依據(jù)和借鑒。本研究也存在一定的局限性，納入的文獻(xiàn)多數(shù)為單中心的橫斷面研究，少數(shù)為RCT、類實(shí)驗(yàn)性研究、病例對照和隊(duì)列研究，方法學(xué)質(zhì)量總體水平不高，由于文獻(xiàn)多為回顧性研究，存在資料收集不完整、可選擇驗(yàn)證因素不多的問題，從而導(dǎo)致不同文獻(xiàn)中驗(yàn)證的相關(guān)因素一致性差，針對某一個因素可合并的文獻(xiàn)數(shù)量少，說服力較低。由于臨床實(shí)際操作過程中存在的倫理問題，PSCs相關(guān)因素的研究較難通過RCT、半隨機(jī)對照試驗(yàn)等研究進(jìn)行驗(yàn)證，現(xiàn)有研究多為橫斷面研究和病例分析，因果關(guān)系論證強(qiáng)度低，今后可利用標(biāo)準(zhǔn)化的暴露和結(jié)局指標(biāo)測量工具，通過大樣本前瞻性隊(duì)列、病例對照研究提供更全面、更優(yōu)質(zhì)量，論證強(qiáng)度更高的證據(jù)支持。