李育范

[摘 要] 公立醫(yī)院為保障民生健康與提供醫(yī)療服務(wù)的國有醫(yī)療機構(gòu)，內(nèi)部控制風險評價體系對于醫(yī)院整體的運營和發(fā)展存在極其重要的作用。在公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險評價體系建設(shè)當中存在許多的問題與阻礙，文章就藥品售價、特需定價、財政補償、醫(yī)保支付、高值耗材、工資總額、智慧結(jié)算、均次費用、綜合評價、合作、司庫管理、人力資源等方面展開分析，探討公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險評價體系建設(shè)的主要對策。

[關(guān)鍵詞] 公立醫(yī)院；內(nèi)部控制風險；評價體系；建設(shè)難點；對策

中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：A

當前，國家醫(yī)療改革已經(jīng)完全進入深化發(fā)展的階段，這對于公立醫(yī)院的內(nèi)部控制風險評價體系建設(shè)也施以極大的挑戰(zhàn)和壓力。故此，公立醫(yī)院的管理者都在積極探討內(nèi)部控制風險評價體系建設(shè)的應(yīng)對方法。為緩解國家醫(yī)療改革的巨大壓力，公立醫(yī)院應(yīng)在內(nèi)部控制風險評價體系的各方面入手分析自身存在的問題，同時按照《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范》，加強自身內(nèi)部控制風險評價體系的優(yōu)化改善，同時為公立醫(yī)院的發(fā)展提高市場競爭力與經(jīng)濟效益。

一、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險評價體系建設(shè)的難點分析

（一）藥品售價存在執(zhí)行偏差與繼續(xù)加價

公立醫(yī)院在藥品售價方面存在的內(nèi)部控制風險為執(zhí)行偏差和繼續(xù)加價。其主要表現(xiàn)形式為部分藥品選擇根據(jù)原價銷售，制劑的藥品售價有時候繼續(xù)加價，同時在執(zhí)行時間上也有明顯的偏差。出現(xiàn)此類風險的原因通常為以下三點：（1）對于在庫與在途的藥品，沒有在一定時間內(nèi)調(diào)價和退回；（2）調(diào)價書面通知的收到時間相比執(zhí)行時間有一定的時間滯后；（3）對于制劑室制劑的重視不足，因而不能同步調(diào)價。

（二）特需定價存在公示不力與超出范圍

公立醫(yī)院在特需定價方面存在的內(nèi)部控制風險為公示不力和超出范圍。其主要表象為對于特需定價的理解不到位引起的不能嚴格根據(jù)規(guī)范收費，對于特需項目的定價公示和公示時間存在不準確，同時對于非醫(yī)療服務(wù)項目選擇自主定價。出現(xiàn)此類風險的原因基本為以下四點：（1）缺乏社會監(jiān)督；（2）執(zhí)行者的理解偏差與理解不到位，例如將聚維酮碘溶液當作藥字號單獨收費[1]；（3）執(zhí)行者自身的責任意識有待提高，對于自身的工作不能有效的執(zhí)行與有意識的發(fā)揮自己的自我效能；（4）決策層對于規(guī)范意識相對薄弱，例如產(chǎn)后康復不在特需醫(yī)療的服務(wù)范疇，擅自收費現(xiàn)象對于整個特需醫(yī)療體系存在嚴重的打擊。

（三）財政補償存在避重就輕與方向偏頗

公立醫(yī)院在財政補償方面存在的內(nèi)部控制風險為方向偏頗和避重就輕。其主要表現(xiàn)形式為醫(yī)院送審過程中的送審數(shù)據(jù)的選擇上避重就輕，而且導向指標的擬訂不合理。出現(xiàn)此類風險的原因為以下兩點：（1）公立醫(yī)院對于短期效益的過度重視；（2）個別指標在公立醫(yī)院“以獎代補”的考核機制存在不合理與不科學的問題。

（四）醫(yī)保支付存在挑選服務(wù)與夸大病種

公立醫(yī)院在醫(yī)保支付方面存在的內(nèi)部控制風險為夸大病種和挑選服務(wù)。其主要表現(xiàn)形式為測算基礎(chǔ)不扎實和病種類型的刻意夸大，對于服務(wù)病種有明顯的篩選性，對于病種治療存在一定的不足，對于病情較重患者存在推諉現(xiàn)象[2]。出現(xiàn)此類風險的原因主要為以下三點：（1）單位決策層不能同步提高自身的規(guī)范意識；（2）部分病種的劃分界限相對模糊；（3）醫(yī)務(wù)人員在社會效益上存在短視行為。

（五）高值耗材存在非法重復使用的現(xiàn)象

公立醫(yī)院在高值耗材方面存在的內(nèi)部控制風險為非法重復使用。其主要表現(xiàn)形式為非法的重復使用高值耗材，在院感要求上存在極為嚴重的違規(guī)行為。出現(xiàn)此類風險的原因主要是過度的盲目追求成本的節(jié)省與降低。

（六）工資總額存在增速過快與超出考核

公立醫(yī)院在工資總額方面存在的內(nèi)部控制風險為增速過快和超出考核上限。其主要表現(xiàn)形式為績效工資的增速相對于醫(yī)療收入增速過快，同時會計部門在處理過程中自身的人為差錯造成核定的人均工資總額超限[3]。出現(xiàn)此類風險的原因主要歸納為以下三點：（1）會計部門的工作人員不遵守規(guī)范；（2）分配方案的測算不合理；（3）醫(yī)院的激勵機制不科學。

（七）智慧結(jié)算存在服務(wù)出錯與資金流失

公立醫(yī)院在智慧結(jié)算方面存在的內(nèi)部控制風險為服務(wù)出錯和資金流失。其主要表現(xiàn)形式為人為因素引起的非法侵吞資金，在服務(wù)質(zhì)量得不到保證的情況下合作貪污資金。出現(xiàn)此類風險的原因主要為以下三點：（1）信息系統(tǒng)的不完善與漏洞導致局部信息不準確，因而正常的結(jié)算進度受到極為嚴重的影響；（2）收費人員利用信息不對稱相對較長的空窗期推出“親屬綁定”的醫(yī)保支付項目[4]，在醫(yī)?？ㄍ瓿上鄳?yīng)扣款后還是向患者重復的索取費用；（3）對于便捷性流程的盲目追求，例如將退費流程直接簡化為僅需一兩個崗位給予簽字就能退出費用。

（八）均次費用存在控制方式不正當現(xiàn)象

公立醫(yī)院在均次費用方面存在的內(nèi)部控制風險為不正當?shù)目刂品绞?。其主要表現(xiàn)形式為在“一毛處方”當中多次選擇開具相對廉價的常用藥將醫(yī)院門診均次費用進行人為拉低[5]，而且存在“小病住院”的現(xiàn)象。出現(xiàn)此類風險的原因為相關(guān)部門與工作人員過度的追求考核目標。

（九）綜合評價存在權(quán)重與指標的不對稱

公立醫(yī)院在綜合評價方面存在的內(nèi)部控制風險為權(quán)重與指標的不對稱和嚴重失衡。其主要表現(xiàn)形式為綜合考核指標的更新時間不及時引起不科學考評顯著降低綜合改革的成效，同時指標權(quán)重在此階段內(nèi)也存在嚴重的失衡。出現(xiàn)此類風險的原因主要是改革進程相對于標準修訂進度更快，而且評價體系的擬訂人員對此毫不知情。

（十）合作存在國有資產(chǎn)流失的現(xiàn)象

公立醫(yī)院在合作方面存在的內(nèi)部控制風險為國有資產(chǎn)的嚴重流失。其主要表現(xiàn)形式為合作環(huán)節(jié)客觀能力與主觀原因?qū)е聡匈Y產(chǎn)存在相應(yīng)的流失隱患。出現(xiàn)此類風險的原因主要為以下四點：（1）合作辦醫(yī)界限的不清晰；（2）資產(chǎn)評估的可靠性與專業(yè)性不足；（3）公立醫(yī)院的無形資產(chǎn)在資產(chǎn)范疇核算確認中存在明顯的問題；（4）相關(guān)人員對于政策的掌握與理解不到位。

（十一）司庫管理存在資金斷流與相對閑置

公立醫(yī)院在司庫管理方面存在的內(nèi)部控制風險為資金的相對閑置和資金鏈的暫時斷流。其主要表現(xiàn)形式為資金相對閑置時國有資產(chǎn)的利用率極低，而且資金鏈出現(xiàn)暫時性緊張對于公立醫(yī)院的信譽影響極大。出現(xiàn)此類風險的原因主要為以下兩點：（1）公立醫(yī)院對于資金流估計的失誤和不足；（2）公立醫(yī)院在“兩票制”的平臺付款期限與集中采購的付款條款等相關(guān)約束下，資金調(diào)配權(quán)存在一定的限制性。

（十二）人力資源存在資源嚴重流失的現(xiàn)象

公立醫(yī)院在人力資源方面存在的內(nèi)部控制風險為資源嚴重流失。其主要表現(xiàn)形式為給予民營醫(yī)院和其他公立醫(yī)院人力資源醫(yī)療幫扶出現(xiàn)的無償性流失，出現(xiàn)此類風險的原因主要為人力資源在成本核算當中有較高的主觀性，通過醫(yī)共體和醫(yī)聯(lián)體等合作將醫(yī)務(wù)人員無償?shù)呐汕驳狡渌麊挝粠头觯瑳]有認知到人力資源本身是公立醫(yī)院最為核心的資源。

二、公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險評價體系建設(shè)優(yōu)化措施

結(jié)合公立醫(yī)院內(nèi)部控制風險評價體系建設(shè)存在的風險問題，應(yīng)采取相應(yīng)的應(yīng)對方案進行風險規(guī)避，具體內(nèi)容為以下幾個方面：

（一）藥品售價方面的風險控制措施

在單據(jù)控制上利用信息化流程進行相互監(jiān)督，采取分級授權(quán)審批制度加強表單的審批和審核，對于調(diào)價藥品需要嚴格記錄在信息系統(tǒng)給予相關(guān)部門審批[6]。同時，公立醫(yī)院的內(nèi)部物價部門執(zhí)行雙人核對制度，專門安排工作人員抽查調(diào)價藥品的表單。在歸口管理中定時定點掌握官網(wǎng)的調(diào)價信息，將所有書面調(diào)價通知留底保存，建立完善的網(wǎng)絡(luò)調(diào)價審批執(zhí)行方案，對于在途和在庫藥品加強管理。

（二）特需定價方面的風險控制措施

在內(nèi)部物價的審計監(jiān)察等方面選擇信息公開的方式，能夠在公眾號、觸摸屏與網(wǎng)絡(luò)平臺等途徑得到社會監(jiān)督[7]。同時，加強相關(guān)人員的職業(yè)培訓與規(guī)范意識教育，對于執(zhí)行不力相應(yīng)的加大處罰力度。

（三）財政補償方面的風險控制措施

為了避免財政補償出現(xiàn)避重就輕與方向偏頗等管理風險，需要加強規(guī)范意識的培訓，建立溝通反饋機制，對于管理制度與管理方法及時作出相應(yīng)的調(diào)整和優(yōu)化。

（四）醫(yī)保支付方面的風險控制措施

通過違規(guī)行為的警示教育和自查自糾力度的加大提高相關(guān)人員的規(guī)范意識，加大違規(guī)處罰的罰款金額與處罰等級。對于藥占比與均次費用等重要指標加強日常監(jiān)控，提高預算控制的準確性與科學性。制定細化病種和臨床診療路徑的方案，同時采取多種形式的復合型醫(yī)保支付，避免出現(xiàn)違規(guī)行為。

（五）高值耗材方面的風險控制措施

將高值耗材收費額、領(lǐng)用量等信息公開，在院感督查中發(fā)現(xiàn)違規(guī)重復使用立即從重處理，改善高值耗材的規(guī)范使用行為。

（六）工資總額方面的風險控制措施

提高歸口管理和會計核算管理兩個方面的工作質(zhì)量與工作效率，要求人力資源管理部門重視人員使用效率，要求相關(guān)部門加強監(jiān)督會計人員的核算過程。

（七）智慧結(jié)算方面的風險控制措施

建立完善的牽制制約體系，明確財會內(nèi)控管理的牽制底線，通過新政策宣傳、輪崗制度與不定期檢查提高會計人員的規(guī)范意識。

（八）均次費用方面的風險控制措施

對于大批量與集中出現(xiàn)違規(guī)行為的相關(guān)人員集中督查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即從重處理。同時，加強考核標準和審批督查制度的合理化與科學化，避免違規(guī)人員重蹈覆轍。

（九）綜合評價方面的風險控制措施

將初期考核的頻率適當降低，在后續(xù)過程中按照改革完善度適當延長考核周期。同時，加強各部門之間的有效交流，形成良好的反饋機制，及時對于考核標準作出相應(yīng)調(diào)整[8]。

（十）合作方面的風險控制措施

公開合作原則相關(guān)信息，加強無形資產(chǎn)的資產(chǎn)評估與范疇歸納，按照《政府會計制度》的資產(chǎn)核算方法完成人力資源的核算。同時，執(zhí)行內(nèi)部授權(quán)審批制度，提高國有資產(chǎn)監(jiān)管考核的科學性和有效性。

（十一）司庫管理方面的風險控制措施

在資金支存審批執(zhí)行上科學的規(guī)劃，對于閑置資金作出有效的評估與記錄，利用清點庫存、擬訂規(guī)則、擬訂計劃等系列措施綜合控制關(guān)鍵時間點的資金流向與資金余額。

（十二）人力資源方面的風險控制措施

在會計管理與成本核算監(jiān)督等方面提高重視，同時利用財產(chǎn)保護機制選擇有償幫扶合作，保障醫(yī)院人力資源的穩(wěn)定性。

三、結(jié)語

隨著醫(yī)院改革的不斷深入，公立醫(yī)院的管理模式與管理方法也需要作出極大的調(diào)整，尤其在文章當中涉及到的各個方面都需要加強監(jiān)督管理，提高相關(guān)人員的規(guī)范意識，加重違規(guī)行為的處罰力度，避免內(nèi)部控制風險評價體系建設(shè)出現(xiàn)問題。參照國家相關(guān)的法律法規(guī)，制定相對應(yīng)的管理制度、考核標準、監(jiān)督機制與處罰措施，提高相關(guān)人員的規(guī)范操作意識，促進公立醫(yī)院可持續(xù)性的發(fā)展。

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