黃光明

摘要：按疾病診斷相關分組（DRG）是基于我國現(xiàn)階段患者特征和診療實踐所指定的一種新的住院服務付費規(guī)范，其作為醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”工作內(nèi)容之一，勢必會對政府、醫(yī)?；稹⑨t(yī)院、醫(yī)生甚至時患者產(chǎn)生一定的影響。本文將就DRG分組付費模式對醫(yī)院的運營所帶來的影響進行綜述，并提出相應的應對措施。

關鍵詞：醫(yī)院運營;應對措施;DRG分組付費

按疾病診斷相關分組付費模式（DRG）是預付制按照病例打包支付的一種方式，是指將臨床過程相近或者是所消耗醫(yī)療資源相當?shù)牟±譃槿舾蓚€組別，這些不同組的制定采用不同的“權重”來反映各組不同的特征[1]。隨著我國醫(yī)療改革的推進，我國先后出臺了多個政策，要求將控費目標逐級分解到各級市（縣市）和公立醫(yī)院。DRG作為醫(yī)保付費方式改革的一部分，其應用勢必對多方面造成一定的影響。

一、DRG分組付費適用范圍及原則

（一）DRG分組適用范圍

目前DRG分組已經(jīng)覆蓋了臨床中所有住院治療疾病，而未被納入DRG支付范圍的主要為罕見病、需要長期住院治療的各類精神疾病、經(jīng)過評估無法納入DRG支付范疇的疾病種類[2]。而現(xiàn)階段未被納入DRG分組付費模式支付的醫(yī)療服務類型主要是美容類醫(yī)療服務和其他經(jīng)過評估無法納入支付范疇的醫(yī)療服務。另外，一些政策限制類醫(yī)療費用也未被納入到DRG分組付費范疇內(nèi)。

（二）DRG分組原則

目前DRG分組應遵循以下四個原則：①臨床相似性疾病優(yōu)先;②兼顧資源消耗的相似性;③將臨床經(jīng)驗與數(shù)據(jù)校驗進行有機結合;④組數(shù)具有著較好的管理性。

二、DRG分組付費支付形式對于醫(yī)院運營的影響

（一）對醫(yī)院住院收入的影響

醫(yī)院實施DRG支付方式后，醫(yī)保對于醫(yī)院的補充形式將發(fā)生較大的改變，醫(yī)院的住院收入以及收支結余勢必會受到一定的影響，其原因主要是由于：醫(yī)生在填寫患者病例首頁時，出現(xiàn)錯誤或者不規(guī)范等情況時，DRG入組錯誤病種導致RW值下降，或者出現(xiàn)部分病例無法準確入組等情況，進而導致醫(yī)保支付減少或者拒絕支付。

（二）加劇同一醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)院的競爭

在開展DRG分組付費模式后，同一統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)?；饡嵤┛傤~預算控制措施，而同等疾病的醫(yī)院，如其技術和服務水平等方面存在著較大的差異，就可能會面臨醫(yī)?？傤~預算結算方面的壓力[3]。另外，基于DRG分組結果，根據(jù)相關評價指標體系中的服務能力、服務效率以及醫(yī)療安全等內(nèi)容對實施醫(yī)療分組后的結果進行監(jiān)管和考核，將相關指標引入到臨床績效考核中，有利于提高臨床診療水平，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，繼而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務。

（三）提高醫(yī)院成本核算和管控能力

開展DRG分組付費模式后，其付費定價與每一個病例臨床診斷息息相關，與病例實際治療過程中產(chǎn)生的費用直接關系較小，故而醫(yī)療機構的“利潤”就是病例治療成本與支付額之間的差價，當成本高于支付額時，醫(yī)療機構利潤將發(fā)生損傷，而這部分損傷將由醫(yī)院自身程度，故而如果醫(yī)院的成本核算機制不健全，費用及成本信息管理不完善，則極易增加醫(yī)院實施DRG分組付費模式的運營成本。

（四）為醫(yī)院病歷管理質(zhì)量和信息化管理帶來挑戰(zhàn)

我國醫(yī)療體系建立時間較短，現(xiàn)階段大多存在著病案管理不足等情況，難以滿足醫(yī)改的需求和DRG分組付費模式的實施，無法有效支撐其醫(yī)院大數(shù)據(jù)技術。如果醫(yī)院在實施DRG分組付費模式后為醫(yī)保相關單位提供的相關病案信息不準確、編碼錯誤、診斷信息不完善等情況，則可能造成醫(yī)療服務無法得到補償?shù)娘L險[4]。

（五）對醫(yī)院的管理提出了較高的要求

為了有效應對DRG分組付費模式對醫(yī)院造成的影響，醫(yī)院需要設計、建立一整套完善的DRG管理體系，各個管理部門都需要開展相應的職能轉(zhuǎn)換工作，包括醫(yī)院原有的激勵制度、考核標準等，進而有利于推動醫(yī)院運營模式更加規(guī)范化，促進醫(yī)院大力提高醫(yī)療技術水平和管理能力。

三、DRG分組付費模式下醫(yī)院的應對措施

（一）明確發(fā)展方向及策略，確保醫(yī)療收入穩(wěn)定

在確定開展DRG分組付費模式后，醫(yī)院應確立“效率優(yōu)先、規(guī)模適度”的發(fā)展戰(zhàn)略。日常能夠能夠影響醫(yī)院收入、收支結余的三個重要管理指標分別為DRG綜合指數(shù)CMI、例均住院日以及成本率[5]，而“效率優(yōu)先”就要求醫(yī)院首先要提高CMI值，即有效提高醫(yī)院的醫(yī)療技術水平。其次要合理減少例均住院日，提高醫(yī)療醫(yī)療資源的利用率。最后降低成本率，達到提高成本控制能力的效果。同時，在確保醫(yī)療質(zhì)量的條件下，成本率越低越好。“規(guī)模適度”是指醫(yī)院應在確保持續(xù)提高效率的前提下，適當?shù)財U大規(guī)模。

（二）提高醫(yī)院的市場競爭力

在DRG分組付費環(huán)境下，如同一醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)的醫(yī)院服務水平存在著加大的差距，其將會面臨不同的醫(yī)保預算壓力，繼而導致醫(yī)院收益受到影響。因此醫(yī)院必須要提高自身的醫(yī)療服務水平，得到患者的信賴，確保更多的患者選擇該院就醫(yī)，進而緩解預算壓力，提高醫(yī)院的整體形象和服務水平，形成良好的競爭機制。

（三）開展成本精細化管控

醫(yī)院實施DRG分組付費模式將會對醫(yī)院成本核算以及管理提出較高的要求，繼而在日常工作中，需要制定一套完善的成本核算信息管理系統(tǒng)，應用科學的成本分析計算方法，及時對各個病種的實際成本與付費標準之間的差異進行計算分析，并根據(jù)實際情況加強對各個病種成本的管控工作。尤其是虧損病種要作為重點分析管理對象，查重虧損原因，制定合理的應對對策。

（四）提高醫(yī)院信息化管理水平

為了確保能夠由醫(yī)保單位獲得醫(yī)院提供醫(yī)療服務的補充，醫(yī)院應根據(jù)國家相關法律法規(guī)以及DRG技術標準，建立完善的醫(yī)院信息化管理體系，制定符合我國標準的信息技術系統(tǒng)，完善病案管理信息化建設，使其能夠有效支撐其DRG分組付費模式所需要的大數(shù)據(jù)信息。

（五）加強醫(yī)院管理改革

為了確保能夠為有效實施DRG分組付費模式，推動醫(yī)改進程，醫(yī)院首先要建立一支專業(yè)的管理團隊，提高DRG管理能力和管理水平;其次要加強各個學科的建設工作，對臨床科室開展分類管理。在分類時可以技術指標、效率指標等作為分類指標將科室進行劃分，并對不同類別的科室或者學科進行有針對性的管理;再次要建立基于DRG分組付費模式的績效工資分配制度，通過轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理模式，建立適應新醫(yī)改環(huán)境下的績效工資分配制度，將DRG核心指標納入到績效考核評價體系中，設計完善的績效考核方案;最后是全程加強對醫(yī)療服務質(zhì)量的監(jiān)督管理，通過開展專項質(zhì)量監(jiān)管，將智能監(jiān)督與人工監(jiān)督將結合，提高監(jiān)管力度。

四、結語

DRC分組付費模式時代已經(jīng)到來，其對于醫(yī)院原有的管理模式和醫(yī)療生態(tài)體系都會造成一定的影響，對于醫(yī)院來說其既是挑戰(zhàn)也是機遇，因此醫(yī)院應積極應對這個挑戰(zhàn)，采用科學有效的管理模式，權衡各類付費模式的利弊，根據(jù)實際情況采用多種支付方式相結合的付費補償機制，促進醫(yī)療行為更加科學、合理、高效。

參考文獻：

[1]鄧小虹.北京DRGs系統(tǒng)的研究與應用[M].北京：北京大學醫(yī)學出版社有限公司，2015：16-28.

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[3]于麗華，郎婧婧，王珊，等.C-DRG中分組工具的規(guī)范化應用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2017，36（6）：45-48.

[4]李小瑩，王力紅，仇葉龍，等.運用 DRGs 方法對醫(yī)院各?？谱≡横t(yī)療能力的分析[J].中華醫(yī)院管理雜志，2015，32（11）：849-852.

[5]溫少東，李丞，尼日格日勒，等.DRG在醫(yī)院科室績效考核中的實踐應用[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2018，37（9）：74-76.