孟金鳳 雷金花 金瑞冕

[摘要]目的 探討高敏肌鈣蛋白T（hs-TnT）聯(lián)合心電圖碎裂QRS波對(duì)急性心肌梗死（AMI）的早期診斷價(jià)值。方法 選擇我院2017年10月～2018年10月心血管內(nèi)科收治的102例AMI患者作為AMI組，同期在院健康體檢者78例為對(duì)照組，比較兩組血清hs-TnT水平及心電圖碎裂QRS波發(fā)生率;比較AMI組中69例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者和33例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者血清hs-TnT水平及心電圖碎裂QRS波發(fā)生率，比較hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)AMI的診斷效能。結(jié)果 AMI組血清hs-TnT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;AMI組中STEMI組血清hs-TnT水平高于NSTEMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;AMI組碎裂QRS波發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;AMI組中STEMI組碎裂QRS波發(fā)生率高于NSTEMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;hs-TnT聯(lián)合心電圖碎裂QRS波的AMI診斷效能優(yōu)于單獨(dú)監(jiān)測(cè)hs-TnT、心電圖碎裂QRS波的AMI診斷效能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)于早期診斷AMI，hs-TnT、心電圖碎裂QRS波聯(lián)合檢測(cè)較單獨(dú)檢測(cè)有更高的敏感度、準(zhǔn)確性，能夠?yàn)榕R床診治AMI提供有價(jià)值的參考信息。

[關(guān)鍵詞]高敏肌鈣蛋白T;碎裂QRS波;急性心肌梗死;診斷價(jià)值

[中圖分類(lèi)號(hào)] R44 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（c）-0083-04

[Abstract] Objective To investigate the early diagnostic value of high-sensitive troponin T （hs-TnT） combined with fragmented QRS complex in acute myocardial infarction （AMI）. Methods A total of 102 cases of AMI （AMI group） admitted to our department of cardiology and 78 cases of healthy examinees （control group） were selected from October 2017 to October 2018 in our hospital. The serum hs-TnT level and the incidence of fragmented QRS complex were compared between the two groups， as well as between ST-segment elevation myocardial infarction patients（STEMI group， n=69） and non-ST-segment elevation myocardial infarction patients（NSTEMI group， n=33）. Then the diagnostic efficacy of single detection and combined detection of serum hs-TnT level and fragmented QRS complex in the diagnosis of the AMI were compared. Results The level of serum hs-TnT in AMI group was higher than that in control group（P<0.05）. The level of serum hs-TnT in STEMI group was higher than that in NSTEMI group in AMI group （P<0.05）. The incidence of fragmented QRS complex in the AMI group was higher than that of the control group（P<0.05）. The incidence of the fragmented QRS complex of STEMI group in the AMI group was higher than that of the NSTEMI group （P<0.05）. The diagnostic efficiency of hs-TnT combined with ECG fragmented QRS complex was better than that of hs-TnT and ECG fragmented QRS complex alone（P<0.05）. Conclusion For the early diagnosis of acute myocardial infarction， the combined detection of hs-TnT and electrocardiogram fragmentation QRS wave has higher sensitivity and accuracy than that of single detection， and can provide valuable reference information for clinical diagnosis and treatment of AMI.

[Key words] High-sensitive troponin T; Fragmented QRS complex; Acute myocardial infarction; Diagnostic value

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是冠狀動(dòng)脈狹窄等因素導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起的心肌壞死，臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，且伴有高敏肌鈣蛋白T（high-sensitive troponin T，hs-TnT）、α-羥丁酸脫氫酶（α-hydroxybutyric dehydrogenase，α-HBDH）、肌酸激酶（creatine kinase，CK）同工酶MB（creatine kinase-MB，CK-MB）等心肌酶活性升高及進(jìn)行性心電圖（electrocardiogram，ECG）變化，隨病情進(jìn)展可發(fā)生休克、心力衰竭等，危及生命[1-3]。流行病學(xué)調(diào)查顯示[4]，AMI常見(jiàn)于歐美，每年美國(guó)約有150萬(wàn)人發(fā)生AMI，我國(guó)約有200萬(wàn)人發(fā)生AMI且呈明顯上升趨勢(shì)。因此，盡早識(shí)別AMI對(duì)提升患者預(yù)后有重要意義。近年來(lái)，心肌酶譜指標(biāo)[5]、ECG監(jiān)測(cè)[6]已廣泛應(yīng)用于AMI早期診斷及療效觀察，但仍存在不足之處。因而，對(duì)于AMI早期診斷還有進(jìn)一步篩選和改進(jìn)的必要。本研究就hs-TnT聯(lián)合心電圖碎裂QRS波對(duì)AMI早期診斷價(jià)值進(jìn)行探討，旨在提高AMI診斷效率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇我院2017年10月～2018年10月心血管內(nèi)科收治的102例AMI患者作為AMI組，其中男53例，女49例;年齡51～89歲，平均（65.15±5.86）歲;ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者69例，非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者33例。另選同期在院健康體檢者78例作為對(duì)照組，其中男38例，女40例;年齡50～88歲，平均（66.31±5.03）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①AMI的診斷符合2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)的診療指南[7];②年齡>18歲且病例資料詳細(xì);③未接受抗生素、類(lèi)固醇激素治療;④無(wú)先天性心臟病;⑤每例研究對(duì)象自愿參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝炎病毒攜帶者;②胸痛等類(lèi)似癥狀發(fā)作時(shí)間>12 h;③合并腎臟病或腎功能不全者;④合并心力衰竭或膿毒癥;⑤合并消化道疾病或惡性腫瘤;⑥藥物引起的非缺血性hs-TnT升高者。

1.2方法

所有研究對(duì)象入院后，即刻抽取空腹靜脈血4 ml，3000 r/min離心10 min，分離血清后，采用COBAS E601型電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（瑞士羅氏公司）檢測(cè)血清hs-TnT水平，儀器及操作由專(zhuān)業(yè)人士嚴(yán)格按照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。并于入院24 h內(nèi)使用9130K心電圖機(jī)（深圳市得著科技有限公司）行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，觀察碎裂QRS波發(fā)生情況。碎裂QRS波診斷標(biāo)準(zhǔn)：①Q(mào)RS波少數(shù)呈現(xiàn)三相波，多數(shù)呈現(xiàn)由R波或S波切跡形成的多相波，S波底部可見(jiàn)明顯的S波切跡;②QRS波時(shí)限≤120 ms且呈RSR型，并無(wú)典型束支傳導(dǎo)阻滯的心電圖圖形;③在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域內(nèi)存在多相碎裂QRS波（圖1）。

1.3觀察指標(biāo)

①比較各組血清中hs-TnT水平;②比較各組心電圖碎裂QRS波發(fā)生率;③比較hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)AMI診斷效能。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（下四分位數(shù)，上四分位數(shù)）[M（Q25，Q75）]表示，比較采用Kruskal-Wallis H秩和檢驗(yàn);以ROC曲線分析hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)AMI的診斷效能，包括曲線下面積（AUC）、敏感度、特異性、約登指數(shù)、AUC的95%置信區(qū)間（CI）;P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組血清中hs-TnT水平及心電圖碎裂QRS波發(fā)生率的比較

AMI組血清中hs-TnT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;AMI組中，STEMI組血清中hs-TnT水平高于NSTEMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;AMI組碎裂QRS波發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）;AMI組中，STEMI組碎裂QRS波發(fā)生率高于NSTEMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）（表1～2）。

2.2 hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)AMI診斷效能的比較

單獨(dú)監(jiān)測(cè)hs-TnT與單獨(dú)監(jiān)測(cè)心電圖碎裂QRS波對(duì)AMI診斷的敏感度、特異性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;hs-TnT聯(lián)合心電圖碎裂QRS波對(duì)AMI診斷的敏感度、特異性高于單獨(dú)監(jiān)測(cè)hs-TnT和單獨(dú)監(jiān)心電圖碎裂QRS波，而且hs-TnT聯(lián)合心電圖碎裂QRS波對(duì)AMI診斷的AUC大于單獨(dú)監(jiān)測(cè)hs-TnT、心電圖碎裂QRS波（表3、圖2）。

3討論

AMI是全球范圍內(nèi)致殘和致死的主要疾病之一，也是臨床最常見(jiàn)且嚴(yán)重的心血管疾病，該病發(fā)病急，以劇烈而持久的胸骨后疼痛為典型癥狀，休息及硝酸酯類(lèi)藥物不能完全緩解其疼痛癥狀。據(jù)統(tǒng)計(jì)[8]因胸痛等癥狀就診的患者占5%～10%，因此在眾多胸痛患者中鑒別診斷AMI，是降低AMI死亡率的重要措施。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床上主要通過(guò)胸痛癥狀、血清心肌酶變化、ECG改變對(duì)AMI進(jìn)行早期診斷。研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，AMI發(fā)生后常伴心肌肌鈣蛋白（cardiac tmponin T，cTnT）、α-HBDH、乳酸脫氫酶、CK、CK-MB等心肌酶活性升高，尤其cTnT對(duì)心臟損傷高度敏感，被認(rèn)為是反映心肌損傷壞死的特異性生化標(biāo)志物。2007年美國(guó)臨床生化學(xué)會(huì)在關(guān)于美國(guó)化學(xué)學(xué)會(huì)生化標(biāo)志物的實(shí)踐指南中亦推薦cTnT作為診斷AMI的首選生物標(biāo)志物。隨著檢測(cè)技術(shù)不斷更新，新一代的hs-TnT檢測(cè)方法逐步應(yīng)用于臨床，其比傳統(tǒng)檢測(cè)方法有更高的特異性及敏感性。有報(bào)道顯示[11]應(yīng)用hs-TnT能預(yù)測(cè)1年內(nèi)AMI再發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)對(duì)323例急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的研究[12]發(fā)現(xiàn)，hs-TnT水平升高者30 d內(nèi)發(fā)生AMI率較hs-TnT水平正常者高3倍。hs-TnT是一種蛋白絡(luò)合物，分布于原肌球蛋白上的規(guī)則間隙，可調(diào)控肌肉收縮，其具有很好的心肌特異性，當(dāng)心肌細(xì)胞損傷時(shí)，hs-TnT釋放入血清中濃度會(huì)升高[10]。由于hs-TnT升高具有延遲性，通常于胸痛發(fā)生4～6 h后才能從血液中檢測(cè)到其濃度變化，故對(duì)于胸痛4 h內(nèi)就診的患者很難直接診斷為AMI。而對(duì)于胸痛4～6 h的就診患者即使cTnT水平上升，也不能確診為AMI，因?yàn)槠渌呐K疾病、肺炎、慢性腎臟病、肺栓塞患者血清中hs-cTnT水平也會(huì)出現(xiàn)不同程度的升高，故需與其他疾病鑒別診斷。本研究結(jié)果顯示，AMI組血清中hs-TnT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;且在AMI組中STEMI組血清中hs-TnT水平高于NSTEMI組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;同時(shí)hs-TnT診斷AMI的ROC曲線顯示其敏感度為72.73%，特異性為84.29%，提示hs-TnT檢測(cè)對(duì)AMI有一定的診斷價(jià)值，但敏感度不高。

AMI發(fā)生時(shí)，除伴有胸痛癥狀、血清心肌酶變化外，還伴隨進(jìn)行性ECG變化。本研究發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中心電圖碎裂QRS波形態(tài)多種多樣，梗死區(qū)內(nèi)阻滯、梗死周?chē)铚?、?xì)胞間阻抗異常、多灶性梗死、局部心肌瘢痕等均可導(dǎo)致碎裂QRS波出現(xiàn)。有研究人員指出[13]，AMI患者梗死部位存在大量心肌組織，在對(duì)患者行除極操作時(shí)易出現(xiàn)延遲情況，而QRS波在這種情況下則會(huì)出現(xiàn)頓挫或切跡，導(dǎo)致其形態(tài)不規(guī)則。本研究中，AMI組碎裂QRS波發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與以往研究結(jié)果相符[14]，提示要及時(shí)對(duì)AMI患者行介入治療，以改善碎裂QRS波。同時(shí)，對(duì)AMI患者行ECG檢查時(shí)，依據(jù)患者是否存在ST段抬高情況可將AMI分為STEMI、NSTEMI。在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，如果AMI患者的ECG檢查可見(jiàn)碎裂QRS，可提示心肌存在不可逆壞死。本研究中，在AMI組中STEMI患者碎裂QRS波發(fā)生率高于NSTEMI患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析其原因，可能是因?yàn)樵缙贏MI患者伴有心肌缺血或瘢痕現(xiàn)象，可不同程度地激活心室，造成碎裂QRS波的出現(xiàn)[15]。隨后，本研究比較了hs-TnT、心電圖碎裂QRS波及兩者聯(lián)合監(jiān)測(cè)對(duì)AMI診斷效能，發(fā)現(xiàn)hs-TnT聯(lián)合心電圖碎裂QRS波對(duì)AMI診斷效能明顯高于單獨(dú)監(jiān)測(cè)hs-TnT、心電圖碎裂QRS波，綜合考量其敏感度及特異性，認(rèn)為hs-TnT聯(lián)合心電圖碎裂QRS波作為診斷AMI的方法在臨床實(shí)際工作中更為適用。

綜上所述，對(duì)于早期診斷AMI，hs-TnT、心電圖碎裂QRS波聯(lián)合檢測(cè)較單獨(dú)檢測(cè)有更高的敏感度、準(zhǔn)確性，能夠?yàn)榕R床診斷AMI提供有價(jià)值的參考信息。

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（收稿日期：2019-06-12）