受訪專家

竇克非

主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，現(xiàn)任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院內(nèi)科管委會副主任，冠心病中心副主任，冠心病五病區(qū)主任，醫(yī)務(wù)處副處長。學(xué)術(shù)團(tuán)體兼職包括中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會介入心臟病學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科分會青年醫(yī)師工作委員會副主任委員、美國心臟病學(xué)院（ACC）會員、美國心血管造影和介入學(xué)院（SCAI）會員。

從事冠心病的臨床診斷、介入治療及基礎(chǔ)相關(guān)工作與研究20余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)及科研經(jīng)歷。完成冠狀動脈介入診斷及治療手術(shù)超過20000例。是中國獲“Hybrid CTO 帶教專家”認(rèn)證的介入術(shù)者，多次作為第一術(shù)者在美國經(jīng)導(dǎo)管心血管治療年會（TCT）、歐洲心血管介入大會（EuroPCR）、中國介入心臟病學(xué)大會（CIT）等國際會議進(jìn)行高難度手術(shù)示教演示。

門診時(shí)間：周一全天、周四上午

有這樣一位患者，他曾經(jīng)因病情距離死亡僅差那么1毫米，而他卻毫不知情，險(xiǎn)些錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。令人意想不到的是，這種悄無聲息的疾病其實(shí)便是大家眾所周知的冠心病。

2019年5月，王先生在例行會議上發(fā)言時(shí)，突然覺得嗓子發(fā)緊，起初他并沒有放在心上，認(rèn)為只是普通的上火或是受涼，喝了幾杯熱水后便不再關(guān)心嗓子。但在此之后，王先生漸漸發(fā)現(xiàn)嗓子附近的疼痛發(fā)生得愈發(fā)頻繁，前往醫(yī)院做了X線攝片并檢查了喉部，也沒有發(fā)現(xiàn)什么問題。但他的癥狀卻越來越嚴(yán)重，嗓子疼、渾身冒汗也變得常見，到了凌晨時(shí)嗓子疼痛就會變得難忍，并且向心臟位置發(fā)散，要過半個(gè)小時(shí)才稍微有所緩解。這下王先生慌神了，立即掛了心臟科的號，前往醫(yī)院檢查心臟情況。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院冠心病中心竇主任在進(jìn)行了問診后，立馬就將他留了下來，告訴他是心臟血管堵了，需要馬上做冠脈造影。造影結(jié)果顯示，王先生在心臟的前降支和左主干的地方出現(xiàn)了90%的狹窄，相當(dāng)于僅剩下1根頭發(fā)絲直徑的縫隙供血液通過！前降支和左主干之于人體就有如長江和黃河之于中原大地一般，是兩條非常重要的主干道，一旦前降支和左主干出現(xiàn)堵塞，后果便非常嚴(yán)重。

“悄然而至”的冠心病更危險(xiǎn)

冠心病，全稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病。當(dāng)血管受到微小的損傷時(shí)，血管壁上便會有種被稱為斑塊的沉積開始形成，這些斑塊通常會出現(xiàn)在血管的分叉點(diǎn)上。隨著細(xì)胞、脂肪、纖維物質(zhì)和其他沉積物的持續(xù)增加，斑塊會逐漸變厚、變硬，從而限制了血管管腔，減少了流向組織的血流，造成了局部缺血，而這個(gè)動脈內(nèi)壁上沉積物的積累被稱為動脈粥樣硬化。導(dǎo)致動脈粥樣硬化出現(xiàn)并發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素便是脂代謝異常，血液中的脂蛋白指數(shù)異常高或者失調(diào)，尤其是血液中含有高水平的含膽固醇的低密度脂蛋白。冠狀動脈疾病的一般早期癥狀是擴(kuò)散至胸部的心絞痛，這種疼痛是心臟周圍收縮或疼痛的感覺，可能擴(kuò)展到左臂或右肩，通常是勞累所致，因此，在日常的關(guān)注下，冠心病帶來的不適感較容易被人所發(fā)現(xiàn)，但卻是大家所不熟悉的“悄然而至”的冠心病差點(diǎn)要了王先生的命。

“悄然而至”的冠心病導(dǎo)致的心絞痛可以分為兩大類，其一是患者通常活動耐受量很低，心絞痛發(fā)生時(shí)并未有劇烈運(yùn)動，若運(yùn)動后則疼痛加劇。另一種患者則是在日?；顒訒r(shí)并不會受較大影響，反而是安靜時(shí)會出現(xiàn)問題，癥狀以痙攣為主。前者是因?yàn)榛加袠O為嚴(yán)重的血管狹窄，在沒進(jìn)行運(yùn)動的情況下就會發(fā)作，后者則是患有相對嚴(yán)重的血管狹窄并因痙攣、血栓等因素，在運(yùn)動時(shí)并沒有發(fā)生異常，待到安靜時(shí)反而會發(fā)作。兩者都并沒有給人預(yù)先的提示或發(fā)病信號，無法從醫(yī)學(xué)角度清晰地提前判斷出具體是什么原因造成，因此，我們將此類心絞痛稱為安靜時(shí)的心絞痛。但可以明確的是，安靜時(shí)的心絞痛往往與勞累因素?zé)o關(guān)。心絞痛發(fā)作時(shí)，在疼痛的刺激下，交感張力增高，血壓和心率會出現(xiàn)明顯的變化。竇主任提醒大家，平常胸悶難受時(shí)，可以用家用血壓儀器進(jìn)行血壓的測量，若血壓未發(fā)生明顯的變化，則意味著疼痛等癥狀未刺激到心血管系統(tǒng)，促使心血管系統(tǒng)做出反應(yīng)，一般可以不用太過擔(dān)心。

王先生所遇到的安靜時(shí)的心絞痛與一般情況下運(yùn)動后的心絞痛有著明顯的不同。運(yùn)動后的心絞痛更多意義上是身體所給出的一個(gè)危險(xiǎn)信號，告訴大家冠心病的發(fā)作，讓人們有準(zhǔn)備的時(shí)間和余地。因副交感神經(jīng)在凌晨熟睡時(shí)是較活躍的，冠狀動脈傾向于收縮狀態(tài)，當(dāng)血管處于嚴(yán)重的狹窄狀態(tài)時(shí)，安靜時(shí)的心絞痛便經(jīng)常會發(fā)作于凌晨，讓人防不勝防。因此，安靜時(shí)的心絞痛更類似于一種“偷襲”，讓患者不會有太多的反應(yīng)余地。其發(fā)作的后果與運(yùn)動后的心絞痛導(dǎo)致的后果是一樣的，沒有任何的差別可言。無論是安靜時(shí)的心絞痛，還是運(yùn)動后的心絞痛，若是因血管狹窄所導(dǎo)致，血管將會遭遇堵塞的問題，就容易面臨急性心肌梗死的威脅，狹窄的嚴(yán)重程度將直接影響到急性心肌梗死發(fā)生的概率?；颊咴诎l(fā)生急性心肌梗死后，往往會伴隨著惡性心律失常的癥狀出現(xiàn)，嚴(yán)重者將會出現(xiàn)腦供血不足，最終導(dǎo)致猝死。因此，當(dāng)出現(xiàn)急性心肌梗死的癥狀，若沒有及時(shí)地進(jìn)行有效的胸外按壓等心肺復(fù)蘇，癥狀持續(xù)到3～5分鐘時(shí)，基本就沒有挽回的余地了。

如何避免安靜時(shí)的心絞痛發(fā)生

安靜時(shí)的心絞痛因其特殊性，常發(fā)作于人們警惕性最低的凌晨，讓人猝不及防，甚至錯(cuò)過最佳的治療時(shí)間。竇主任告訴大家，當(dāng)夜間出現(xiàn)以下癥狀時(shí)，一定需要引起警惕。

1.睡覺時(shí)，感覺胸悶、出汗。當(dāng)患者遇到真正嚴(yán)重的心絞痛癥狀時(shí)，會胸悶至憋醒，出現(xiàn)滿身大汗的情況，一定要及時(shí)進(jìn)行就醫(yī)，勿要忽視。

2.睡覺時(shí)，出現(xiàn)胸痛，位置是胸骨的中下部。這是冠心病發(fā)作時(shí)一個(gè)最經(jīng)典的癥狀，因其導(dǎo)致的心絞痛出現(xiàn)的位置55%～60%會出現(xiàn)在胸骨后。但并不是所有的冠心病導(dǎo)致的心絞痛都會出現(xiàn)在胸部，故當(dāng)胸部、咽部、上腹部及左肩臂部出現(xiàn)難受及疼痛或憋脹感癥狀時(shí)，都需要及時(shí)關(guān)注，以免冠心病的發(fā)生。

3.睡覺時(shí)，不能平躺，不能活動。竇主任介紹到，患者發(fā)生心絞痛時(shí)是不能活動的，主要是因?yàn)樘弁吹母杏X會限制患者的活動，就比如當(dāng)病發(fā)時(shí)，患者想上廁所，明明就幾步路的距離，也會因?yàn)閺?qiáng)烈的難受感而無法行動，嚴(yán)重者甚至連話都不想說。因此，竇主任提示，既往有冠心病病史或患有“三高”的患者，一旦出現(xiàn)中醫(yī)所說的“懶言”，即不愛說話，或吃飯也吃不好，出現(xiàn)精神萎靡的狀態(tài)，一定要特別關(guān)注是否是冠心病導(dǎo)致安靜時(shí)的心絞痛找上了門。

4.如果躺下，會有明顯的呼吸急促。出現(xiàn)安靜時(shí)的心絞痛時(shí)往往會因?yàn)榻桓袕埩Φ脑黾?，刺激到人體的呼吸系統(tǒng)，出現(xiàn)呼吸急促的癥狀。通常情況下，人體的呼吸頻率每分鐘超過30次，便可以判斷會呼吸急促。但竇主任提醒到，呼吸急促是冠心病的一個(gè)伴隨癥狀，并不是主要癥狀。若人們過于關(guān)注每分鐘的呼吸次數(shù)，反而容易出現(xiàn)呼吸急促的癥狀，迷惑自身的判斷。

為了避免安靜時(shí)的心絞痛發(fā)生，我們需要在生活習(xí)慣上做出改變，竇主任就飲食方面給大家提供了一些建議。對于既往有冠心病病史或患有“三高”的患者，在生活中應(yīng)禁止羊肉及炸過的雞肉等高脂肪食物的攝入。但切記過猶不及，過多的高脂肪類食物的攝入會引發(fā)病情，一點(diǎn)肉類或鹽都不攝入也同樣會對身體產(chǎn)生影響，造成營養(yǎng)不良等后果。對于這樣的患者，魚肉、清淡的雞肉等白肉或牛肉、雞蛋清則是比較建議的食物，以補(bǔ)充生活中所必需的蛋白質(zhì)。同樣需要注意的是，心臟病患者，例如冠心病、心肌梗死或心理衰竭患者，在平躺時(shí)回心血量會增加，若睡前大量飲水則會導(dǎo)致回心血量的大量增加，增加心臟的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)安靜時(shí)的心絞痛。因此，心臟病患者在每晚睡前2個(gè)小時(shí)內(nèi)就應(yīng)不再飲水。

針對一些年輕人在夏季炎熱的環(huán)境下喜歡快速飲用冰冷的飲料，竇主任也提醒，寒冷的刺激，尤其是人體本來很熱，較大的溫差會導(dǎo)致冠狀動脈的痙攣，引發(fā)急性心肌梗死，嚴(yán)重者則會猝死。

“救命藥”您吃對了嗎？

導(dǎo)致冠心病的血管狹窄發(fā)生的原因主要是血管中存在斑塊，斑塊則分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊兩種，這種“靜悄悄”的冠心病其實(shí)就是血管中不穩(wěn)定斑塊造成的。穩(wěn)定的斑塊通常是由纖維組織構(gòu)成，表面光滑、形狀規(guī)則，狹窄嚴(yán)重時(shí)易誘發(fā)勞累性心絞痛。不穩(wěn)定斑塊的表面粗糙，形態(tài)不規(guī)則，有輕有重，其中往往脂質(zhì)成分較多。不穩(wěn)定斑塊的表面是很薄的纖維帽，非常容易被撕裂。當(dāng)撕裂發(fā)生時(shí)，不穩(wěn)定斑塊內(nèi)部的脂肪就會流入血管，導(dǎo)致血管堵塞并發(fā)展成血栓。臨床上目前多用冠狀動脈造影來判斷血管狹窄程度，當(dāng)高度懷疑血管中存在不穩(wěn)定斑塊，便可用光學(xué)斷層成像（OCT）的檢查手段，將器械送入血管中，通過光學(xué)的斷層掃描來確定斑塊的成分及纖維帽的薄厚，以判斷斑塊是否穩(wěn)定。據(jù)竇主任介紹，給冠心病患者做檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，有近20%的患者血管狹窄程度并不嚴(yán)重，但發(fā)生了斑塊的撕裂導(dǎo)致脂肪流入血管中引發(fā)了血栓，造成了急性心肌梗死。所以，冠心病是否嚴(yán)重，除了需考慮血管狹窄程度以外，導(dǎo)致血管狹窄的斑塊性質(zhì)也尤為重要。對于由不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致的血管狹窄嚴(yán)重程度一般的患者，雖不需進(jìn)行支架放置治療，因其也具有心肌梗死的發(fā)作可能性，仍然很有必要進(jìn)行藥物治療以控制脂肪、維持斑塊的穩(wěn)定性。

不少患有心臟基礎(chǔ)疾病的患者常會在家中備一些藥物來“救命”，那當(dāng)冠心病發(fā)作、心絞痛出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)如何選擇家中的那些常備藥來緩解癥狀呢？

1.硝酸甘油：其最直接的作用機(jī)制就是擴(kuò)張冠狀動脈的同時(shí)擴(kuò)張靜脈，減少了回心血量和心臟耗氧量。因此，硝酸甘油是臨床醫(yī)師用于治療冠心病最常用的藥物。

2.阿司匹林：其主要作用為抗血小板聚集，避免血管完全擁堵，冠心病患者會長期服用，對于突發(fā)急性心肌梗死發(fā)作前的心絞痛有治療效果，但無法緩解冠心病導(dǎo)致的心絞痛，目前還有氯吡格雷、替格瑞洛等藥物可供選擇。

竇主任建議，心臟病患者在家的常備藥，應(yīng)該選擇硝酸甘油、速效救心丸、丹參滴丸等可以快速起效的“救命藥”。

冠心病發(fā)作時(shí)，并不是所有的患者都可以自行在家進(jìn)行藥物治療，當(dāng)不穩(wěn)定的冠心病發(fā)作時(shí)，患者或其家人須第一時(shí)間前往醫(yī)院或撥打120急救電話求救。不穩(wěn)定冠心病癥狀主要包括出現(xiàn)不穩(wěn)定或者特殊的心絞痛，如安靜時(shí)的心絞痛、第一次發(fā)生的心絞痛、勞力時(shí)的心絞痛等。竇主任特別提到，當(dāng)心絞痛持續(xù)時(shí)間不停地延長，持續(xù)時(shí)間超過20～30分鐘便會出現(xiàn)心肌梗死的情況，也需要趕緊前往醫(yī)院治療。

（編輯? ? 周逸寧）