劉巧鳳 陳瑋 樊萌

[摘要] 以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法（PBL）自引入到我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育中，在提高教學(xué)質(zhì)量和學(xué)生的綜合素養(yǎng)方面具有顯著作用。本文對(duì)美國(guó)高等教育開(kāi)展現(xiàn)狀、我國(guó)開(kāi)展PBL教學(xué)的必要性和實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題及解決方法等方面予以介紹。通過(guò)美國(guó)高等教育對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的啟示，以期解決該教學(xué)法在具體實(shí)踐過(guò)程中，不容易被教師、學(xué)生適應(yīng)和接受問(wèn)題，并為國(guó)內(nèi)同行開(kāi)展教育教學(xué)提供借鑒和參考。相信隨著經(jīng)驗(yàn)積累和問(wèn)題的解決，最終提高教師對(duì)高等教育教學(xué)方法和規(guī)律的理解，達(dá)到培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的目的。

[關(guān)鍵詞] 美國(guó)高等教育;以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法;教育教學(xué)改革;醫(yī)學(xué)教育

[中圖分類號(hào)] R18? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（a）-0054-04

[Abstract] Ever since problem-based learning （PBL） has been introduced into medical higher education in China， it has had a significant role in improving the quality of teaching and comprehensive literacy of students. This article reviews current conditions in higher education in the United States， investigates the necessity of and issues with PBL teaching in China， and explores solutions in the implementation process. Through the enlightenment of American higher education methods on medical education in China， in order to solve the problem that the teaching method is not easy to be adapted and accepted by teachers and students in the specific practice process， and provide reference for domestic counterparts to carry out education and teaching. Arguably， the accumulation of experience， as well as the solution of important issues， will eventually improve teachers′ understanding of higher education teaching methods and principles， and support the education of talented， innovative medical students.

[Key words] American higher education; Problem-based learning; Education and teaching reform; Medical education

為貫徹落實(shí)《國(guó)家中長(zhǎng)期教育改革和發(fā)展規(guī)劃綱要（2010—2020）》精神，提高高等院校一線教師的教學(xué)能力，國(guó)家留學(xué)基金管理委員會(huì)選派地方高等院校從事醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教師及管理人員赴國(guó)外開(kāi)展為期3～6個(gè)月的高等教育教學(xué)法學(xué)習(xí)[1]。學(xué)習(xí)目的主要包括開(kāi)闊教師眼界，建立和改善教師的教育教學(xué)思想，提高教學(xué)技能，學(xué)會(huì)反思性、創(chuàng)新性和學(xué)生友好性教學(xué)。筆者于2018年下半年至2019年初赴美國(guó)加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）進(jìn)行了為期6個(gè)月的高等教育教學(xué)法學(xué)習(xí)，將所受啟示以饗讀者。

1 美國(guó)醫(yī)學(xué)教育現(xiàn)狀

1.1 UCLA醫(yī)學(xué)教育模式為精英化教育

UCLA學(xué)生是來(lái)自于綜合性大學(xué)文、理、工科，藝術(shù)類的本科畢業(yè)生。對(duì)畢業(yè)生的專業(yè)雖無(wú)特定要求，但必須有計(jì)算機(jī)、數(shù)學(xué)、英語(yǔ)、生物、物理、化學(xué)、統(tǒng)計(jì)學(xué)、人文和社會(huì)科學(xué)課程的學(xué)分[2]。通過(guò)嚴(yán)格的美國(guó)醫(yī)學(xué)院入學(xué)考試（MCAT）后申請(qǐng)到醫(yī)學(xué)院校讀書(shū)，每年從10 000名面試申請(qǐng)者中僅招收約170名學(xué)生。這些學(xué)生在成為住院醫(yī)生前，還要經(jīng)過(guò)全美職業(yè)醫(yī)生資格考試，可見(jiàn)UCLA醫(yī)學(xué)教育品控十分嚴(yán)格[3]。UCLA醫(yī)學(xué)教育資源豐富，醫(yī)學(xué)院在職員工2000多名，有些實(shí)驗(yàn)課程師生比甚至達(dá)到1∶3，圖書(shū)館、網(wǎng)絡(luò)資源豐富，使用便利。本科畢業(yè)學(xué)生相對(duì)成熟，學(xué)習(xí)目標(biāo)及職業(yè)規(guī)劃也比較明確，具有極強(qiáng)的學(xué)習(xí)動(dòng)力[4-5]。此外，學(xué)生具有很強(qiáng)的自學(xué)能力。在美國(guó)從中小學(xué)開(kāi)始就培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，初中和高中的學(xué)習(xí)階段沒(méi)有任何督促學(xué)生學(xué)習(xí)的班主任。學(xué)習(xí)要憑學(xué)生的自覺(jué)，不能自覺(jué)學(xué)習(xí)的學(xué)生便不能進(jìn)入大學(xué)。完成大學(xué)課程后，才可以申請(qǐng)進(jìn)入醫(yī)學(xué)院成為臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生。被選拔的學(xué)生本身即經(jīng)過(guò)遴選的學(xué)習(xí)尖子，再經(jīng)歷4～5年學(xué)習(xí)后可以獲得臨床專業(yè)博士學(xué)位。然而，以上都是UCLA醫(yī)學(xué)精英教育的基礎(chǔ)。

1.2 課程設(shè)置

醫(yī)學(xué)院學(xué)制4年，課程設(shè)置分為3個(gè)階段：第1階段（第1～2年），以理論課程為主，主要學(xué)習(xí)人類生物學(xué)和疾?。ū?）[6];第2階段（第3年），進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)習(xí)臨床基礎(chǔ)課程和進(jìn)行臨床技能培訓(xùn)（表2）[7];第3階段（第4年），進(jìn)入專科研究階段[8]，職業(yè)生涯規(guī)劃（包含高級(jí)臨床技能培訓(xùn)、疾病診斷、進(jìn)入學(xué)院學(xué)習(xí)），根據(jù)臨床推理和診斷方法分為5個(gè)學(xué)院（表3）。醫(yī)學(xué)生根據(jù)職業(yè)興趣、特點(diǎn)，在第3年下半年選擇5所學(xué)院之一進(jìn)行深造。理論課程是整合了基礎(chǔ)、臨床和社會(huì)科學(xué)的綜合學(xué)習(xí)，注重激發(fā)學(xué)生自主學(xué)習(xí)和提前了解臨床工作，建立臨床思維和激發(fā)創(chuàng)新[9-10]。理論課程分為9個(gè)模塊，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、心血管系統(tǒng)、腎臟系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化道系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫學(xué)及生殖系統(tǒng)、醫(yī)學(xué)神經(jīng)科學(xué)、肌肉骨骼醫(yī)學(xué)。多數(shù)模塊的教學(xué)時(shí)間為6～9周。理論課主要學(xué)習(xí)形式包括：①問(wèn)題式學(xué)習(xí)（PBL）教學(xué)方法，PBL即以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)，以小組討論方式進(jìn)行，2次/周，2 h/次，是最主要的教學(xué)形式[11-12];②課堂講授，≤10 h/周;③實(shí)驗(yàn)課程包括形態(tài)學(xué)課程實(shí)驗(yàn)、機(jī)能學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床課程實(shí)驗(yàn)。臨床課程實(shí)驗(yàn)通過(guò)大量運(yùn)用人體模型和模擬患者進(jìn)行問(wèn)診得以完成[16-17]。大學(xué)活動(dòng)還包括以臨床技能和臨床決策為重點(diǎn)的入門課程、晚間研討會(huì)和學(xué)術(shù)活動(dòng)。

2 我國(guó)實(shí)施PBL教學(xué)需要注意的問(wèn)題

2.1 模塊教學(xué)和以器官系統(tǒng)為中心的課程設(shè)置不激進(jìn)，做好慢功夫

UCLA在2003年將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與部分臨床醫(yī)學(xué)整合，提出以“器官系統(tǒng)為中心”的課程指導(dǎo)。實(shí)際上UCLA對(duì)這一做法是有很大保留的，各專業(yè)還是按傳統(tǒng)教學(xué)方式進(jìn)行教學(xué)。表現(xiàn)在各學(xué)科的課程還是按部就班地開(kāi)課，沒(méi)有任何一部新編的教材，沒(méi)有以模塊為單元的教材[7]，但在上課時(shí)分工更細(xì)、更專業(yè)。如乳腺疾病課，6名老師同講1節(jié)課，包括病理、組胚、婦科、乳腺腫瘤和乳腺疾病、乳房重建。每個(gè)模塊課程有1～2名課程負(fù)責(zé)人，由教授或高年資的副教授擔(dān)任，負(fù)責(zé)該模塊課程的組織實(shí)施。負(fù)責(zé)人全程跟班聽(tīng)課，完成對(duì)本模塊的復(fù)習(xí)和指導(dǎo)，可以隨時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況和教師的授課情況，并進(jìn)行必要的調(diào)整。

2.2 端正學(xué)生學(xué)習(xí)態(tài)度，逼迫學(xué)生把“讓我學(xué)”改為“我要學(xué)”

美國(guó)高校教師不會(huì)簡(jiǎn)單直接地向?qū)W生灌輸知識(shí)與科學(xué)結(jié)論，不會(huì)替學(xué)生來(lái)回答某個(gè)學(xué)術(shù)問(wèn)題，而是通過(guò)精細(xì)的課程設(shè)計(jì)，讓學(xué)生通過(guò)海量閱讀、文獻(xiàn)查證、小組討論、個(gè)人演講、課堂答辯等一系列艱辛的努力使學(xué)生不斷深入思辨，讓學(xué)生自己尋找問(wèn)題的答案[13]。

2.3 開(kāi)展PBL教學(xué)一定是精品教學(xué)

國(guó)內(nèi)PBL教學(xué)班學(xué)生數(shù)量從幾十至一百人不等，要求10～20名師資力量。再多的學(xué)生數(shù)量就必然走形，成為形式化[14]。

2.4 PBL教學(xué)課程的設(shè)計(jì)要少而精，循序漸進(jìn)

我國(guó)醫(yī)學(xué)院新生是高中畢業(yè)起點(diǎn)，在中學(xué)、高中接受的是填鴨式教學(xué)，讓學(xué)生進(jìn)行自發(fā)性學(xué)習(xí)和創(chuàng)新性學(xué)習(xí)，將造成大部分學(xué)生不能適應(yīng)。因此，建議大學(xué)新生逐漸進(jìn)行PBL課程，讓學(xué)生適應(yīng)和接受教學(xué)新方法。PBL課程不要安排得太多，1周1次或2周1次，甚至1個(gè)月1次。過(guò)多PBL課程只會(huì)使學(xué)生疲于奔命，產(chǎn)生厭學(xué)情緒、消極情緒或心理對(duì)抗。一旦發(fā)生這種情況要立即停止，調(diào)整。PBL課程適用在三、四年級(jí)學(xué)生的臨床課程中使用。一、二年級(jí)的新生須有，但忌多，1個(gè)月1次較好。PBL課程應(yīng)與傳統(tǒng)的課堂教學(xué)緊密結(jié)合、相輔相成而不是相互對(duì)立，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用本星期學(xué)到的理論知識(shí)解決PBL的實(shí)際問(wèn)題，才能達(dá)到提高學(xué)生獨(dú)立思考能力的目的。

2.5 實(shí)驗(yàn)課應(yīng)與理論課緊密配合，切勿獨(dú)立成課

UCLA的學(xué)生上午理論課，下午就是實(shí)驗(yàn)課實(shí)習(xí)，馬上從理論到實(shí)際，從抽象到實(shí)際，不會(huì)上完理論后1個(gè)月或1個(gè)學(xué)期再上實(shí)驗(yàn)課。

2.6 開(kāi)展PBL教學(xué)的學(xué)校應(yīng)該盡可能到國(guó)內(nèi)外頂尖院?？疾鞂W(xué)習(xí)后再開(kāi)展

PBL的組織實(shí)施并不是很難，但在國(guó)內(nèi)PBL課堂尚處于摸索階段，例如醫(yī)學(xué)課程的整合是如何進(jìn)行組織實(shí)施的[15]，各模塊的教學(xué)策略是怎樣的，各模塊間是如何相互連接和相互支持的，PBL是如何組織安排的，如何編寫(xiě)PBL案例和問(wèn)題，PBL的組織開(kāi)展方式及PBL小組討論過(guò)程。通過(guò)考察學(xué)習(xí)國(guó)內(nèi)外高校的現(xiàn)代化教學(xué)方法、學(xué)生能力培養(yǎng)方法，最終提高教師對(duì)醫(yī)學(xué)高等教育教學(xué)方法和規(guī)律的理解，培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才。

3 PBL教學(xué)對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的啟示

3.1 PBL教學(xué)模式有必要在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校開(kāi)展

與美國(guó)學(xué)生比較，中國(guó)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論的掌握和手術(shù)的技能較強(qiáng)，但論對(duì)世界的批判性思維能力、對(duì)新技術(shù)和未知領(lǐng)域的探究能力，中國(guó)學(xué)生則有差距。創(chuàng)新性大國(guó)，更加需要?jiǎng)?chuàng)新型人才[16]。PBL教學(xué)開(kāi)展同伴學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)學(xué)習(xí)[17-18]。變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)和探究式學(xué)習(xí)，使學(xué)生從項(xiàng)目中學(xué)習(xí)，從做中學(xué)習(xí)，從實(shí)踐中學(xué)習(xí)，可以有效地培養(yǎng)學(xué)生的獨(dú)立思考能力、創(chuàng)新能力、自學(xué)能力、溝通交流能力和發(fā)展能力[19-20]。

3.2 PBL教學(xué)對(duì)授課師資要求嚴(yán)格

PBL教學(xué)要求進(jìn)行小組討論式的學(xué)習(xí)，在UCLA大學(xué)，每個(gè)討論組5～7名學(xué)生，每組配備1名指導(dǎo)老師。PBL授課教師要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期實(shí)踐培訓(xùn)才可以勝任。由于教師來(lái)自科研、醫(yī)療、教學(xué)，教師各有專長(zhǎng)，導(dǎo)致每組學(xué)生的學(xué)習(xí)體會(huì)不同。總體來(lái)說(shuō)，來(lái)自醫(yī)療一線的教師教學(xué)效果更優(yōu)。因此，在PBL課程開(kāi)課前要專門對(duì)指導(dǎo)老師進(jìn)行課前的集體備課，且不止1次集體備課，而是每節(jié)都要備課，以保證教師的教學(xué)水平一致達(dá)標(biāo)。

3.4 PBL教學(xué)案例的選擇

PBL教學(xué)的案例一定要采用真實(shí)的臨床病例，可以進(jìn)一步的融合改造成更適用于教學(xué)的內(nèi)容。但是絕對(duì)不能生編硬造，更不能進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)下載。學(xué)生對(duì)知識(shí)的獲取也會(huì)熟練地使用網(wǎng)絡(luò)檢索。謎底一旦揭曉，學(xué)生馬上喪失學(xué)習(xí)動(dòng)力，達(dá)不到培養(yǎng)學(xué)生各方面能力的目的。在開(kāi)課前一定要有高水平的臨床背景的師資儲(chǔ)備，來(lái)撰寫(xiě)PBL教案和充當(dāng)授課教師。

3.5 PBL教學(xué)不能解決現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教學(xué)體系中全部問(wèn)題

PBL教學(xué)過(guò)程只能提高學(xué)生的思辨能力、自學(xué)能力、交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、創(chuàng)新能力。對(duì)于學(xué)生的其他能力的提高不一定能發(fā)揮作用。筆者在與國(guó)外教師的交流中，國(guó)外教師也無(wú)法解決。將其歸因于PBL教學(xué)外的學(xué)習(xí)問(wèn)題，不能用PBL進(jìn)行解決。

3.6提倡友好性教學(xué)理念

友好性教學(xué)是指教師與學(xué)生在教學(xué)活動(dòng)中形成的像朋友一樣的友好關(guān)系，教學(xué)相長(zhǎng)，促進(jìn)教與學(xué)都提高。UCLA的整個(gè)教學(xué)過(guò)程中都貫穿著與學(xué)生友好性教學(xué)的思想理念，很少提及以學(xué)生為中心的教學(xué)。教師熱愛(ài)、尊重學(xué)生，主動(dòng)與學(xué)生交朋友，使學(xué)生愿意溝通交流內(nèi)心想法、學(xué)習(xí)難題，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)。同時(shí)，教師也是認(rèn)真的傾聽(tīng)者，傾聽(tīng)理解學(xué)生在學(xué)習(xí)中的難題，給學(xué)生指導(dǎo)意見(jiàn)，幫助學(xué)生排疑解惑，形成良好的師生關(guān)系。

總之，我國(guó)的醫(yī)學(xué)院校和理工、商院校中非常有必要開(kāi)展PBL教學(xué)。相信隨著經(jīng)驗(yàn)積累將解決課程整合、師資儲(chǔ)備和教學(xué)案例等難題做到精品化教學(xué)，將建立一套符合我國(guó)國(guó)情、師生都滿意的教學(xué)體系，為培養(yǎng)出高素質(zhì)的應(yīng)用型和創(chuàng)新型醫(yī)藥人才奠定基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2019-12-31）