鐘小紅 耿仁文

[摘要] 目的 構(gòu)建城市公立醫(yī)院改革背景下醫(yī)療服務(wù)整合策略群。 方法 根據(jù)雙核理論框架，通過文獻(xiàn)分析法確定了整合策略初步方案，并于2017年9—12月通過兩輪Delphi專家咨詢對(duì)策略進(jìn)行篩選和修訂。 結(jié)果 基于目標(biāo)采樣法來自研究機(jī)構(gòu)、醫(yī)院及政府的27名專家參與兩輪咨詢，專家權(quán)威系數(shù)均為0.87，積極系數(shù)為84%和93%，整合策略重要性均數(shù)分別為3.96～4.67和4.04～4.88，協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.07與0.10（P < 0.05）。經(jīng)過兩輪專家咨詢及研究小組討論后，最終構(gòu)建了包括系統(tǒng)、組織、專業(yè)、規(guī)范、功能以及臨床整合6個(gè)類別34項(xiàng)整合策略。 結(jié)論 本研究構(gòu)建的我國城市公立醫(yī)院改革背景下醫(yī)療服務(wù)體系整合策略群，具有較好的系統(tǒng)性及科學(xué)性。給城市公立醫(yī)院管理者及其他利益相關(guān)者一個(gè)可供參考的、較為系統(tǒng)的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)改革策略指引。

[關(guān)鍵詞] 城市公立醫(yī)院;整合型醫(yī)療服務(wù)體系;公立醫(yī)院改革;整合理論

[中圖分類號(hào)] R197.32? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（a）-0193-04

[Abstract] Objective To construct medical service integration strategy group under the background of urban public hospital reform. Methods According to the framework of dual-core theory， the preliminary scheme of integration strategy was determined by literature analysis. From September to December 2017， the strategy was screened and revised through two rounds of Delphi expert consultation. Results Twenty-seven experts from research institutions， hospitals and governments participated in two rounds of consultations based on the target sampling method. The expert authority coefficient was 0.87， the positive coefficient was 84% and 93%， the average importance of integration strategy was 3.96-4.67 and 4.04-4.88， and the coordination coefficient was 0.07 and 0.10 respectively （P < 0.05）. After two rounds of expert consultation and research group discussion， 34 integration strategies were finally constructed in six categories， including system， organization， specialty， specification， function and clinical integration. Conclusion The strategy group of medical service system integration under the background of urban public hospital reform is systematic and scientific. To provide a more systematic strategic guideline for the construction and reform of medical alliance for urban public hospital managers and other stakeholders.

[Key words] Urban public hospitals; Integrated medical service system; Public hospital reform; Integration of the theory

針對(duì)我國醫(yī)療資源配置不均衡、服務(wù)體系碎片化問題，我國政府提出了以大型公立醫(yī)院帶動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)為抓手，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，構(gòu)建整合型醫(yī)療服務(wù)體系的改革策略[1-2]。如何調(diào)動(dòng)城市公立醫(yī)院積極性，發(fā)揮其技術(shù)、人才、管理的優(yōu)勢(shì)推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系整合是學(xué)術(shù)界亟待解決的問題[3]。本研究基于文獻(xiàn)研究及專家咨詢構(gòu)建了城市公立醫(yī)院改革背景下的關(guān)鍵整合策略方案，以期為城市區(qū)域整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)提供優(yōu)勢(shì)路徑和借鑒方案。

1 材料與方法

1.1 理論基礎(chǔ)和技術(shù)路線

雙核理論框架[3]（圖1）是基于我國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置倒置背景下，深化公立醫(yī)院改革推動(dòng)整合型醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的理論框架，從宏觀、中觀、微觀等多個(gè)層面論述了服務(wù)協(xié)同分工關(guān)系的建立。該框架認(rèn)為宏觀層面應(yīng)重點(diǎn)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)與要素，是體系整合的基礎(chǔ);中觀層面推動(dòng)合作伙伴關(guān)系建立，是臨床服務(wù)協(xié)同的組織保障;微觀層面則是圍繞患者就醫(yī)需要建立工作機(jī)制保持服務(wù)鏈的連續(xù)、完整。是整合的目的。動(dòng)力因素主要包括利益、信息等關(guān)鍵功能整合，建立共同的服務(wù)文化，是體系整合推動(dòng)因素。本研究基于此理論框架，結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)研究和國內(nèi)醫(yī)改政策分析[4-5]，初步確定了48項(xiàng)整合策略。

1.2 專家咨詢

2017年9—12月，通過目標(biāo)采樣法[6-7]函詢了我國相關(guān)實(shí)踐、研究及政策制訂領(lǐng)域?qū)＜?0名，32名專家同意參加此項(xiàng)研究。研究問卷包括：①咨詢導(dǎo)語;②雙核理論框架概念圖及其要義[3];③醫(yī)療服務(wù)體系整合策略。④專家基本情況調(diào)查以及研究熟悉程度自評(píng)表。專家采用Likert-scale 5分法評(píng)價(jià)整合策略重要性，提出質(zhì)疑或修改。研究小組根據(jù)函詢結(jié)果對(duì)整合策略進(jìn)行修訂，確定下一輪函詢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS l8.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。雙人完成數(shù)據(jù)錄入，第一作者進(jìn)行核查及分析。專家基本情況用描述性統(tǒng)計(jì)分析。用專家權(quán)威系數(shù)、專家意見集中程度、界值、變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)（Kendall′s W）及其顯著性檢驗(yàn)來評(píng)價(jià)整合策略。采取界值法結(jié)合專家意見進(jìn)行整合策略的篩選。均數(shù)界值為“界值=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差”計(jì)算，變異系數(shù)界值按照“界值=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差”計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況

27名參與函詢的專家其中男18名（67%），女9名（33%）;41～50歲11名，>50～60歲10名;5～10年工作經(jīng)驗(yàn)者4名（15%），>10～20年5名（18%），>20～30年的12名（44%），31年（含）以上的6名（22%）;有技術(shù)職稱的專家中副高職稱7名（26%），正高16名（59%）;13名（48%）是城市公立醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，11名（41%）來自大學(xué)或者政府政策研究機(jī)構(gòu);5名（18%）來自政府主管行政部門;專家權(quán)威系數(shù)平均為（0.87±0.10）。

2.2 專家函詢過程

2.2.1 第一輪函詢? 首輪函詢專家32名，有效回復(fù)問卷數(shù)27（84%），18位（67%）提出了共85條修改建議。宏觀層面，“三級(jí)醫(yī)院牽頭成立醫(yī)療聯(lián)合體”爭(zhēng)議較大。多數(shù)專家認(rèn)為激勵(lì)約束機(jī)制不到位將會(huì)加劇醫(yī)療資源配置倒置，但是也有專家認(rèn)為是目前折中可行的辦法;另外專家提出全科醫(yī)師培訓(xùn)制度以及基層醫(yī)療幫扶關(guān)系缺少激勵(lì)評(píng)價(jià)機(jī)制，公立醫(yī)院積極性不高?，F(xiàn)代醫(yī)院管理制度應(yīng)加快推進(jìn)，建立醫(yī)療服務(wù)績效評(píng)價(jià)制度，逐步去行政化，引入市場(chǎng)機(jī)制。中觀層面，專家認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間協(xié)作其前提是“政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放管服”和“醫(yī)保支付制度推動(dòng)的”“應(yīng)更加重視專科之間的協(xié)作，突出專科自治”等。動(dòng)力因素方面，專家建議“轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)視服務(wù)能力而定”。微觀層面，建議明確個(gè)案管理、協(xié)調(diào)員及全科醫(yī)生的職責(zé)范圍，給予激勵(lì);部分條目如建立轉(zhuǎn)診路徑、質(zhì)量管理不屬于微觀層面。經(jīng)過研究小組討論后，修訂37條，合并、重新分類11條。

2.2.2 第二輪函詢? 第二輪函詢27名，有效回復(fù)問卷25份（93%），10位專家（40%）提出了22條修改建議。有關(guān)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、專科聯(lián)盟、服務(wù)鏈上設(shè)立協(xié)調(diào)員等5項(xiàng)策略仍超出界值，但是重要性均數(shù)較前略有升高。經(jīng)研究小組討論后，對(duì)部分條款進(jìn)行了修訂，認(rèn)為目前專家意見較集中，宏觀、中觀、微觀及動(dòng)力因素的整合策略重要性均數(shù)分別在4.08～4.88、4.04～4.48、4.28～4.48、4.32～4.64之間，取得預(yù)期結(jié)果，咨詢結(jié)束。兩輪函詢專家意見情況。見表2。

2.3 整合型醫(yī)療服務(wù)改革策略

2.3.1 宏觀層面? 根據(jù)咨詢結(jié)果，宏觀層面整合策略為9項(xiàng)。按重要性分值排序，置于首位的是全科醫(yī)師培養(yǎng)制度建設(shè)。專家們認(rèn)為近年來全科建設(shè)已初見成效，但是與之配套的激勵(lì)評(píng)價(jià)機(jī)制暫時(shí)未能建立，公立醫(yī)院積極性不足，全科醫(yī)師數(shù)量與質(zhì)量均不足，職業(yè)發(fā)展路徑尚不清晰[8]。其次是應(yīng)逐步完善保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制的制度、規(guī)范、法律法規(guī)。咨詢意見普遍認(rèn)為目前公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在法人治理、財(cái)政投入、人事編制、價(jià)格與補(bǔ)償?shù)榷喾矫嬷贫认嗷デ度雽?dǎo)致體系整合存在諸多障礙，法人治理相關(guān)法律體系不完善，應(yīng)逐步去行政化，完善法律法規(guī)，引入按績效購買服務(wù)的新市場(chǎng)機(jī)制[9]。第三，應(yīng)建立激勵(lì)與評(píng)價(jià)機(jī)制推動(dòng)城市公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立長期可發(fā)展的培訓(xùn)機(jī)制。這是提高基層服務(wù)能力的關(guān)鍵。第四，通過補(bǔ)償機(jī)制與監(jiān)管機(jī)制調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)定位。這里包括強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)的作用。第五，繼續(xù)深化公立醫(yī)院改革，改變服務(wù)模式并提高運(yùn)行效率。第六，應(yīng)開展與疾病相關(guān)的分級(jí)診療模式研究。旨在推動(dòng)分級(jí)診療的專業(yè)化運(yùn)作。第七，加快醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。目的是推動(dòng)醫(yī)療資源下沉。第八，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。這是公立醫(yī)院改革的基本要求，是保障公益性以及使之符合醫(yī)院發(fā)展規(guī)律的一系列制度總和[10]，但是各項(xiàng)制度相互套嵌，各地區(qū)政府參與治理的意愿與能力參差不齊，限制了改革措施的落實(shí)[11]。而這又與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)質(zhì)量、公立醫(yī)院運(yùn)營模式息息相關(guān)[12]。因此，宏觀層面重點(diǎn)是政府基于我國分級(jí)診療制度建立所有權(quán)、管理權(quán)、監(jiān)督權(quán)界限清晰的分配與制衡機(jī)制，充分動(dòng)員城市公立醫(yī)院參與供給側(cè)改革。第九，作為醫(yī)療市場(chǎng)的核心資源，專家們認(rèn)為應(yīng)當(dāng)盡快推進(jìn)醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或者自由職業(yè)。以上9項(xiàng)整合策略并非截然分開，而是相互協(xié)同的。

2.3.2 中觀層面? 我國現(xiàn)階段中觀層面改革策略是通過醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)現(xiàn)管理與經(jīng)濟(jì)利益一體化，推動(dòng)醫(yī)療資源協(xié)同流動(dòng)，帶動(dòng)基層發(fā)展并分流患者[13-14]。主要的整合策略包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)間與專業(yè)之間簽訂責(zé)、權(quán)、利清晰且有追責(zé)機(jī)制的合作協(xié)議;建立服務(wù)鏈上可共享的檢驗(yàn)、檢查等醫(yī)療服務(wù)中心;建立同一藥品供應(yīng)平臺(tái)和監(jiān)督管理系統(tǒng);政府與協(xié)作醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商理清管辦分離權(quán)利清單，建立醫(yī)聯(lián)體管理章程和治理機(jī)制;通過建立?？坡?lián)盟、聯(lián)合會(huì)診等形式來改善專業(yè)間的分工協(xié)作能力。專家們認(rèn)為現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度未能完全落實(shí)、公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革進(jìn)程緩慢導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體并未形成責(zé)權(quán)清晰的組織整合，同時(shí)對(duì)專業(yè)整合重視程度也不夠，協(xié)同分工及資源流動(dòng)成效有限。

2.3.3 微觀層面? 臨床整合是醫(yī)療服務(wù)體系整合并提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵層面，整合策略共9項(xiàng)。專家們認(rèn)為最重要卻往往被忽略的是多渠道患者健康教育，改善患者自我管理能力。其次是服務(wù)鏈上為患者設(shè)立便利的咨詢/服務(wù)的入口?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院將會(huì)發(fā)揮重要作用[15]。其他包括院內(nèi)與院后共同制訂出院后診療及管理方案;建立全科服務(wù)決策咨詢機(jī)制，提高全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;服務(wù)鏈上指定專人實(shí)施患者綜合管理;醫(yī)院設(shè)立協(xié)調(diào)人或協(xié)調(diào)部門，對(duì)接院內(nèi)外的轉(zhuǎn)診服務(wù);給予全科醫(yī)生、協(xié)調(diào)人及患者適當(dāng)約束與激勵(lì)，推動(dòng)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診;組建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)，清晰定義服務(wù)目標(biāo)患者群體和服務(wù)的目標(biāo)，明確各自責(zé)任;圍繞具體疾病，建立多專業(yè)、跨醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床服務(wù)路徑?；诠⑨t(yī)院角度推動(dòng)的服務(wù)體系整合程度有限[16]。因此，需要進(jìn)一步重視全科建設(shè)，發(fā)揮其可及性、連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性服務(wù)的功能[17]。

2.3.4 動(dòng)力因素? 本研究將宏觀、中觀以及微觀層面有助于推動(dòng)體系整合的因素歸納起來，分為規(guī)范整合與功能整合。功能整合策略共4項(xiàng)，包括學(xué)習(xí)型組織建設(shè)，以推動(dòng)協(xié)同能力為目的，機(jī)構(gòu)間及專業(yè)間設(shè)立整合服務(wù)研究及發(fā)展項(xiàng)目;建立信息共享機(jī)制，就醫(yī)療服務(wù)相關(guān)信息共享達(dá)成一致意見，設(shè)立正式的信息交換渠道;建立機(jī)構(gòu)間及專業(yè)間利益分配機(jī)制;建立分工協(xié)作的質(zhì)量管理機(jī)制，設(shè)立績效標(biāo)桿指標(biāo)評(píng)價(jià)及反饋機(jī)制。專家們認(rèn)為目前信息共享機(jī)制、服務(wù)流程建設(shè)發(fā)展較好，這與我國分級(jí)診療制度建設(shè)過程政策導(dǎo)向有關(guān)[18]，但是?？崎g利益機(jī)制與協(xié)同分工質(zhì)量管理方面相對(duì)落后，忽略了正式的專科協(xié)同機(jī)制建立以及間接性醫(yī)療服務(wù)功能規(guī)劃與管理[19]。規(guī)范整合策略一共6項(xiàng)。首先是圍繞醫(yī)療服務(wù)鏈的分工協(xié)作，達(dá)成管理制度和服務(wù)流程的一致，如出入院標(biāo)準(zhǔn)、轉(zhuǎn)診審批、轉(zhuǎn)診路徑、轉(zhuǎn)診指導(dǎo)等。其次包括了推動(dòng)服務(wù)鏈上不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查結(jié)果互認(rèn);設(shè)立有關(guān)服務(wù)體系整合的獎(jiǎng)勵(lì)制度，提高領(lǐng)導(dǎo)重視程度;通過建立協(xié)議條款或組織承諾實(shí)現(xiàn)程度的評(píng)價(jià)制度，促進(jìn)信賴關(guān)系的建立;機(jī)構(gòu)間或?qū)I(yè)間就分工協(xié)作商定共同的目標(biāo)和長期愿景;建立與醫(yī)療服務(wù)體系內(nèi)外部各管理機(jī)構(gòu)的正式聯(lián)席會(huì)議制度，如醫(yī)保費(fèi)用支付方，地方政府醫(yī)療服務(wù)主管部門和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)察部門等，推動(dòng)共同的整合型醫(yī)療服務(wù)價(jià)值觀、規(guī)范與制度的形成。

3 討論

3.1 研究的科學(xué)性及可靠性分析

Delphi專家咨詢法其科學(xué)性首先取決于應(yīng)邀專家對(duì)于研究主題是否具備較為綜合全面的背景知識(shí)。本研究中根據(jù)專家職業(yè)背景和學(xué)術(shù)背景較為均衡的選擇了27位本研究領(lǐng)域的資深研究人員、具有醫(yī)聯(lián)體建設(shè)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)管理人員、政策制訂者等相關(guān)專家，結(jié)果顯示代表性及權(quán)威性較好，專家對(duì)本研究參與積極性較高。

本章研究中協(xié)調(diào)系數(shù)不高，可能與3個(gè)原因有關(guān)。第一，此次咨詢研究主題是醫(yī)療體系整合策略，屬于醫(yī)改難題，問題較為復(fù)雜[10]。第二，條目較多。第三，函詢專家組來自不同領(lǐng)域[20]。國內(nèi)有研究指出，當(dāng)專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)很小時(shí)，如果專家一致性系數(shù)經(jīng)過檢驗(yàn)P < 0.05，可認(rèn)為專家意見協(xié)調(diào)性好，結(jié)果可取[21]。

界值法多用于指標(biāo)重要性賦值的中位數(shù)、平均分值區(qū)分不明顯的情況。本研究采用“界值法"結(jié)合專家意見、小組討論篩選指標(biāo)。為了防止重要的指標(biāo)被剔除，本研究根據(jù)“咨詢-結(jié)果-反饋-修改”的原則，依據(jù)均數(shù)界值和變異系數(shù)界值兩項(xiàng)篩選條目，只有當(dāng)該條目超出兩項(xiàng)界值指標(biāo)時(shí)，在充分尊重專家意見的基礎(chǔ)上考慮剔除。本研究沒有剔除和新增項(xiàng)目，主要是根據(jù)專家評(píng)價(jià)對(duì)條目進(jìn)行了重新歸類、合并及修改。

3.2 整合策略

建立以基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為核心的整合型醫(yī)療服務(wù)體系已經(jīng)是全球醫(yī)療體系優(yōu)化的共識(shí)。本研究根據(jù)雙核理論框架，基于深化公立醫(yī)院改革背景下，以推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系整合為目的，提煉了系統(tǒng)、組織、專業(yè)、規(guī)范、功能以及臨床整合6個(gè)類別的整合策略，給城市公立醫(yī)院管理者及其他利益相關(guān)者一個(gè)總體說明及輪廓性的描述，幫助理解體系整合的內(nèi)在規(guī)律和邏輯安排，形成了一個(gè)可供參考的、較為系統(tǒng)的改革策略指引。本研究強(qiáng)調(diào)了研究結(jié)果的運(yùn)用背景是基于目前醫(yī)療資源配置倒置、基層醫(yī)療服務(wù)能力不足的狀況下的，重點(diǎn)及創(chuàng)新點(diǎn)在于其整合策略的系統(tǒng)性，即各項(xiàng)整合措施的銜接與聯(lián)動(dòng)，其發(fā)展目標(biāo)依然是建立以基本醫(yī)療服務(wù)為中心的整合型醫(yī)療服務(wù)體系。

3.3 不足之處

本研究采用了文獻(xiàn)研究法和專家咨詢法構(gòu)建了理論框架，存在以下研究局限：第一，因文獻(xiàn)資料與專家選擇帶來的選擇性偏倚和遺漏關(guān)鍵要素的可能，研究結(jié)果仍存在一些未完全清晰的地方。第二，公立醫(yī)院改革角度來推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系的整合，對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性的推動(dòng)力是有限的。

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（收稿日期：2019-12-27）