徐 浩，周正楠，方姝晨，黃興銳，蔣元斌，曹建華

(江蘇省蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院(蘇州市吳江區(qū)第二人民醫(yī)院)骨傷科，江蘇 蘇州 215221)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種以關(guān)節(jié)軟骨的退變?yōu)橹鞯牟±砀淖?臨床以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、晨僵以及活動受限為主要癥狀。因處江南之地,吳地人群居處多濕熱陰雨,患者多因“濕邪”致痹，多見寒濕痹阻型骨性關(guān)節(jié)炎。蘇州市吳江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科自2016年采取冬病夏治穴位敷貼治療風寒濕痹型KOA，隨訪比較后療效滿意，現(xiàn)探討其作用機制與血清、關(guān)節(jié)液SOD、MDA、GSH水平的關(guān)系，為臨床推廣應用提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究選取我院2016年～2017年冬季(當年立冬至次年立春)就診的風寒濕痹型KOA患者52例，按照隨機數(shù)字法分為兩組，每組26例。觀察組中，男11例，女15例；年齡48歲～75歲，平均(62.35±9.25)歲；病程最短6個月，最長25 a，平均(11.36±6.72)a。對照組中，男10例，女16例；年齡42歲～78歲，平均(62.54±9.45)歲；病程最短6個月，最長26 a，平均(11.29±7.42)a。兩組患者性別、年齡、病程時間等一般資料經(jīng)卡方檢驗無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

參照2001年美國風濕病協(xié)會修訂的KOA診斷標準及2002年國家衛(wèi)生部頒布的《中藥新藥治療骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究指導原則》中風寒濕痹型KOA證候診斷標準[1]制定納入標準。

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照2001年美國風濕病協(xié)會修訂的KOA診斷標準制定。①膝關(guān)節(jié)的疼痛時間達到1個月內(nèi)大多數(shù)；②影像學提示膝關(guān)節(jié)邊緣存在骨贅；③關(guān)節(jié)液提取后，通過理化報告提示骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡大于40歲；⑤晨起關(guān)節(jié)僵硬<30 min；⑥關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)彈響聲。具備以上①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

膝關(guān)節(jié)重著酸痛，屈伸不利，肢體無力感明顯，天氣變化加重，四肢冷感，晝輕夜重，遇寒痛增，得熱稍減，舌淡胖，邊有齒痕，脈濡。

1.3 納入標準

①年齡45歲～80歲;②同時符合上述KOA的西醫(yī)診斷標準及中醫(yī)證候診斷標準;③原發(fā)性KOA患者，無髖踝關(guān)節(jié)重大外傷及手術(shù)史；④在蘇州及周邊地區(qū)居住5 a以上，其間單次外出不超6個月，累計外出不超1 a；⑤自愿參與本研究，配合治療及隨訪，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并結(jié)核及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折急性期者，類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、痛風及并發(fā)癥影響到關(guān)節(jié)者，如牛皮癬、代謝性骨病等;②合并惡性腫瘤患者；③合并心腦血管、肝、腎等其他系統(tǒng)的嚴重疾病及精神類疾病患者;④治療前1周內(nèi)使用過消炎鎮(zhèn)痛藥或糖皮質(zhì)激素;⑤妊娠或哺乳期婦女;⑥晚期畸形、殘廢、喪失勞動能力者;⑦治療不合作者及治療中發(fā)生意外不堅持者。

2 研究方法

2.1 對照組

雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊(戴芬)(德國Temmler Werke GmbH)75 mg口服，每日1次，2周為1療程；并輔以功能鍛煉。功能鍛煉方法：患者取坐位，兩腿稍稍分開，伸直膝關(guān)節(jié)，腰背后伸，在保持腰背后伸的前提下，將上身呈板狀前傾，同時兩上肢伸直，兩手盡量去觸摸足趾。每天早、晚練習2次，每次5 min[2]。

2.2 觀察組

在口服藥物及功能鍛煉的基礎上加用三伏貼外用治療。敷貼方藥制作：透骨草、細辛、白芥子、桂枝、川烏、巴戟天、威靈仙、腫節(jié)風、生馬錢子等各適量，研成細末；鮮姜50 g榨汁，予以上藥粉適量，調(diào)成貼敷膏藥裝瓶。用時取直徑約1 cm，厚約0.5 cm 藥膏攤于透氣膠布上。穴位選取內(nèi)外膝眼、足三里、大椎、命門、腎俞、阿是穴。在夏季頭伏、二伏、三伏時進行穴位敷貼，首先穴位定位做好標記，常規(guī)消毒，每穴位用藥餅一枚，用醫(yī)用膠帶固定，每伏貼敷1次，每次時間2 h～6 h不等，視皮膚耐受情況增減時長。初伏開始，直至末伏10 d后結(jié)束。

注意事項：治療期間多休息，貼藥處避免擠壓。由于藥物刺激，貼藥后出現(xiàn)紅暈屬正?，F(xiàn)象，若出現(xiàn)灼熱發(fā)紅、刺痛可自行將貼藥去除;若皮膚出現(xiàn)水泡，小者無須處理，大者需用無菌注射器抽出液體，常規(guī)碘附消毒，并避免皮膚脫落，保持清潔干燥，防止感染。治療期間避免勞累，忌食生冷酸腥之品。

3 療效分析

3.1 檢測方法

分別于頭伏治療進行前及當年三九天由同一組醫(yī)師對患者中醫(yī)證候積分進行評定，并采集患者靜脈血及關(guān)節(jié)液標本，檢驗SOD、MDA、GSH水平。

血清標本的采集：受檢者在安靜狀態(tài)下，清晨空腹抽取肘部靜脈血5 mL，取完后棉球壓迫止血。將所采集的血液在2 h內(nèi)，4 000 r/min離心10 min，取上清液1 mL置于EP管中。

關(guān)節(jié)液標本采集：取受檢者髕骨下外側(cè)入路行膝關(guān)節(jié)穿刺，注射生理鹽水5 mL后，關(guān)節(jié)屈伸活動數(shù)次后回抽3 mL，4 000 r/min 離心10 min，取上清液1 mL置于EP管中待檢。

所有檢測均嚴格按照試劑盒說明書進行，使用WST-1法測定SOD活力，微板法測定MDA和GSH水平。

3.2 中醫(yī)證候評分

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定，將疼痛、晨僵、腫脹、屈伸不利、重著感按輕重程度分為無、輕、中、重4級，分別賦0、2、4、6分(見表1)。中醫(yī)證候總分為上述癥狀分值之和。

表1 中醫(yī)證候程度評定標準

3.3 主要試劑和儀器

全自動生化分析儀(BS-200，深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)，恒溫水浴箱(HH-600,邦西儀器科技有限公司)，臺式離心機(L-550,湖南湘儀離心機儀器有限公司)，微量移液器(eppendorf公司)。SOD、MDA、GSH試劑盒均購自南京建成生物工程研究所。

3.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行分析，組內(nèi)比較采取配對樣本t檢驗，組間比較采取獨立樣本t檢驗，P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

3.5 治療結(jié)果

3.5.1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組患者治療后較治療前中醫(yī)證候積分均有明顯下降(P<0.05)，觀察組的中醫(yī)證候積分較對照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

3.5.2 兩組治療前后血清、關(guān)節(jié)液SOD、MDA、GSH水平比較

治療前兩組血清、關(guān)節(jié)液SOD、MDA、GSH水平經(jīng)對比，無明顯統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

治療后兩組血清、關(guān)節(jié)液SOD水平及關(guān)節(jié)液GSH水平較治療前明顯上升，治療后兩組血清、關(guān)節(jié)液MDA水平較治療前明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后兩組血清GSH水平較治療前數(shù)值上升，但上升不明顯，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

治療后觀察組的血清、關(guān)節(jié)液SOD水平較對照組明顯上升，血清、關(guān)節(jié)炎MDA水平較對照組明顯下降，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療后兩組的血清及關(guān)節(jié)液GSH水平經(jīng)對比，差異不具有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。具體數(shù)據(jù)詳見表3。

表3 兩組治療前后血清、關(guān)節(jié)炎SOD、MDA、GSH水平比較

4 討 論

骨性關(guān)節(jié)炎(Osteoarthritis，OA)又稱為老年性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎、增生性關(guān)節(jié)炎等，是老年人群中常見的骨關(guān)節(jié)退變疾病，膝關(guān)節(jié)是主要受影響的外周關(guān)節(jié)，常導致關(guān)節(jié)僵硬、疼痛及活動受限等臨床癥狀[3]，據(jù)統(tǒng)計50歲以上人群中大約有十分之一人口受其影響[4]。隨著我國逐步進入老齡化社會，KOA患者將逐漸增多，給衛(wèi)生財政造成沉重負擔。因此，研究KOA的臨床治療具有重要意義。

KOA的發(fā)病機制十分復雜，目前仍未完全明確，眾多學者試圖從分子生物學水平闡明KOA的發(fā)病機理。KOA以關(guān)節(jié)軟骨退變?yōu)橹匾卣?，關(guān)節(jié)軟骨是無血管的結(jié)締組織，可利用的葡萄糖及氧氣等能量物質(zhì)較少，OA環(huán)境下營養(yǎng)應激狀態(tài)致氧含量不足，為維持軟骨細胞存活，活性氧(Reactive oxygen species ,ROS)大量合成，造成線粒體DNA的氧化損傷，將導致細胞合成代謝受損，進而影響軟骨細胞的復制壽命[5～6]。超氧化物歧化酶(Superoxide Dismutase，SOD)是機體重要的氧自由基清除劑，通過催化氧自由基歧化生成過氧化氫并代謝為水排出體外，維持細胞及細胞膜的正常結(jié)構(gòu)，保持內(nèi)環(huán)境相對平衡穩(wěn)定，可以抵御氧自由基對機體的損害[7]。SOD活性高低是機體清除氧自由基能力大小的體現(xiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)KOA患者血清SOD水平明顯低于正常人，表明SOD參與的氧化應激是KOA的重要發(fā)病機制之一[8]。丙二醛(malonic dialdehyde，MDA)是生物體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的終產(chǎn)物，是氧自由基對細胞損害的標志物，與機體氧化應激狀態(tài)呈正相關(guān)[9]。谷胱甘肽(glutathione,GSH)具有抗氧化作用，是抗氧化系統(tǒng)的重要組成，測定GSH含量可反映機體氧化應激的程度[10]。

中醫(yī)學中KOA歸屬于“痹證、骨痹”范疇，內(nèi)因多有肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，外因常責之于感受外邪、痰濁瘀血等。江南地區(qū)水網(wǎng)密布，冬季氣候濕冷，故臨床常見風寒濕痹型KOA患者。KOA的保守治療方法包括非藥物治療及藥物治療，非藥物治療中健康宣教、功能鍛煉、減重等是公認的一線治療方法；藥物治療主要是鎮(zhèn)痛類藥物口服，然而臨床使用廣泛的非甾體類抗炎藥物又會帶來胃腸道及心血管等方面的不良反應[11]。中醫(yī)藥療法治療KOA有悠久歷史，具有價格低廉、使用方便、不良反應少、患者依從性好等諸多優(yōu)勢。穴位貼敷屬于中醫(yī)外治療法，通過將中藥貼敷于特定穴位，既能直接滲透皮膚作用患處，又能刺激經(jīng)絡，深入疾病本源治療[12]，而三伏天使人體陽氣得到天陽之助，更有利于藥物及經(jīng)絡效應的發(fā)揮[13]，起到除濕散寒、扶正祛邪的作用。筆者的研究發(fā)現(xiàn)，穴位敷貼治療可提高受試者機體SOD、GSH水平，降低機體MDA含量，表明穴位敷貼冬病夏治法改善了風寒濕痹型KOA患者機體的氧化應激狀態(tài)，對KOA的治療有益。

綜上所述，冬病夏治穴位貼敷治療風寒濕痹型KOA效果優(yōu)良，操作簡便，值得臨床應用推廣。但其具體作用機制尚不明確，未來還需進一步深入研究。