張 婷,胡小霜，毛慧芳

(1.湖北省中醫(yī)院 針灸科，湖北 武漢 430061；2.湖北省中醫(yī)藥研究院，湖北 武漢 430074；3.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院，湖北 十堰 442000)

頸椎病和失眠均是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病，隨著生活節(jié)奏的加快、生活方式的改變，因頸椎退行性變或慢性勞損等多種原因?qū)е碌念i源性失眠的發(fā)病率逐年上升[1～2]。本病以頸背部疼痛、難以入睡、睡后易醒等睡眠障礙為主要臨床表現(xiàn)[3]。目前西醫(yī)學(xué)多用鎮(zhèn)靜催眠藥物治療頸源性失眠，但其副作用明顯且病情易反復(fù)[4]。撳針療法取穴精少，患者治療痛苦少容易接受，與枕下肌筋膜手法松解療法聯(lián)合使用，近期及遠(yuǎn)期療效較為理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月～2019年12月湖北省中醫(yī)院針灸科確診為頸源性失眠患者共52例，其中男23例，女29例；年齡(42.4±3.8)歲；病程(16.5±6.1)d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于頸椎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合《中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[6]中關(guān)于失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。①臨床表現(xiàn)：難以入睡，睡后易醒，枕部疼痛，頸肩背痛，伴有頭暈、心慌、頭痛等不適癥狀。②專(zhuān)科檢查：頸部活動(dòng)受限，頸肌緊張，頸椎椎體旁或棘突有明顯壓痛，頸椎棘突偏歪。③頸椎影像學(xué)檢查：具有頸椎生理曲度改變，頸椎退行性改變，頸椎間盤(pán)病變等特征。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合頸源性失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)過(guò)CT或MRI排除顱內(nèi)器質(zhì)性病變；③年齡18歲～60歲，種族、性別不限，同意治療并能配合隨訪。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②妊娠期婦女；③脊髓型頸椎病患者；④頸部有骨折、外傷或手術(shù)史；⑤其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致失眠者；⑥嚴(yán)重心血管疾病及精神病患者。

2 治療方法

2.1 枕下肌筋膜松解手法

具體操作:①指導(dǎo)患者選取和保持仰臥位，治療醫(yī)師于患者頭頂側(cè)取坐位，用一只手托住患者后枕部位，與此同時(shí)另外一手的拇指和其他四指以提捏方法從患者的后枕部位開(kāi)始至患者大椎穴，為患者完成10次由上而下的往返式淺筋膜松解，前3次手法宜輕，第4次～第7次手法逐漸加重，最后3次手法減輕。②囑患者完全放松，治療醫(yī)師雙手掌指關(guān)節(jié)屈曲，指腹置于患者后枕部部位托住患者頭部，利用患者頭部的重力和治療師指腹的壓力施以按揉法，同時(shí)配合點(diǎn)法對(duì)頸部頭夾肌、大小直肌、頭上下斜肌深筋膜進(jìn)行松解，要重點(diǎn)對(duì)肌筋膜疼痛觸發(fā)點(diǎn)實(shí)施點(diǎn)按處理，每個(gè)疼痛點(diǎn)點(diǎn)按時(shí)間持續(xù)30 s。③囑患者完全放松，治療醫(yī)師雙手置于患者后枕部，緩慢將患者頭部上抬，使患者后枕部肌肉有持續(xù)牽拉感，并保持30 s。④最后以指揉法放松椎旁肌肉，共操作3遍。

2.2 撳針療法

枕下肌筋膜松解手法操作完畢再進(jìn)行撳針治療。撳針治療具體操作：使用日本清鈴一次性撳針(0.20 mm×1.50 mm)治療。穴位取天柱(雙側(cè))、安眠(雙側(cè))、大椎。暴露患者穴位所在區(qū)域，用碘附行常規(guī)消毒后，術(shù)者右手用持物鑷夾住撳針膠布邊緣，左手配合按壓，快速且用力均勻地將撳針貼于已消毒的穴位上,輕輕按壓使之固定穩(wěn)妥，囑患者活動(dòng)頸項(xiàng)及聳肩，以不影響頸肩活動(dòng)和無(wú)疼痛不適為宜。留針24 h，隔日1次治療。留針期間囑患者每天按壓5次，每次按壓3 min。10次為1療程，1個(gè)療程結(jié)束時(shí)及療程結(jié)束后2個(gè)月隨訪觀察療效。囑患者治療后起居有時(shí)，注意頸肩保暖、避免長(zhǎng)時(shí)間低頭伏案姿勢(shì)不當(dāng)。

3 療效分析

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 視覺(jué)模擬評(píng)分

(Visual analogue scale，VAS)于患者治療前后及隨訪時(shí)對(duì)患者頸部主觀疼痛程度進(jìn)行評(píng)估[7]。

3.1.2 頸部殘障指數(shù)量表

(Neck Disability Index，NDI)于患者治療前后及隨訪時(shí)對(duì)患者頸部功能狀況進(jìn)行評(píng)估[8]，評(píng)估內(nèi)容包括頸項(xiàng)疼痛程度、生活自理情況、提物、閱讀、頭痛、集中注意力、工作、駕駛、睡眠和娛樂(lè)共10個(gè)項(xiàng)目，總分范圍在0分～50分?？偡衷礁邉t表示頸部功能越差。

3.1.3 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)

量表于患者治療前后及隨訪時(shí)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容有入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、睡眠時(shí)間、睡眠效率、催眠藥物、日間功能障礙7個(gè)類(lèi)別，其中含有18個(gè)條目，總分范圍在0分～21分。總分越高則表示睡眠質(zhì)量越差。PSQI>7分判定為睡眠障礙[9]。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于“失眠”的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[5]判定。痊愈：晚間睡眠時(shí)長(zhǎng)超過(guò)6 h，睡眠深沉，醒后精神狀態(tài)佳；顯效：睡眠時(shí)長(zhǎng)較治療前延長(zhǎng)3 h～6 h，睡眠較前深沉；有效：睡眠時(shí)長(zhǎng)較治療前延長(zhǎng)小于3h,失眠癥狀得到部分改善；無(wú)效：治療后失眠癥狀無(wú)明顯改善或加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 治療前后VAS評(píng)分比較

治療后及2個(gè)月隨訪時(shí)VAS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明撳針聯(lián)合枕下肌筋膜松解手法能明顯降低VAS值，緩解頸部局部疼痛癥狀，并具有良好的近期及遠(yuǎn)期療效。見(jiàn)表1。

表1 患者VAS評(píng)分比較分)

3.4.2 治療前后NDI評(píng)分比較

治療后及2個(gè)月隨訪時(shí)NDI評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明撳針聯(lián)合枕下肌筋膜松解手法能明顯降低頸部殘障指數(shù)，在恢復(fù)頸椎功能方面具有良好的近期及遠(yuǎn)期療效。見(jiàn)表2。

表2 患者NDI評(píng)分比較分)

3.4.3 治療前后PSQI量表評(píng)分比較

在治療后及2個(gè)月隨訪時(shí)各項(xiàng)評(píng)分比較顯示，在入睡時(shí)間、睡眠質(zhì)量、睡眠時(shí)間、催眠藥物使用及日間功能障礙五個(gè)評(píng)分項(xiàng)及PSQI總分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。睡眠障礙和睡眠效率兩項(xiàng)評(píng)分與治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。撳針聯(lián)合枕下肌筋膜松解手法能明顯降低PSQI總分及除睡眠障礙和睡眠效率兩項(xiàng)評(píng)分外其他各項(xiàng)評(píng)分分值。見(jiàn)表3。

表3 患者PSQI評(píng)分比較分)

3.4.4 患者治療后臨床療效

52例患者中，治愈12例，顯效26例，有效10例，無(wú)效4例，愈顯率73.08 %。

4 討 論

頸源性失眠屬中醫(yī)學(xué)“不寐”“痹病”范疇。頸項(xiàng)部受外邪侵襲或因長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)慢性勞損致局部經(jīng)筋受損，經(jīng)脈氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致相應(yīng)臟腑氣血不和，陰陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)不入陰，心神不寧而不寐。撳針療法是一種通過(guò)穴位埋針對(duì)皮部產(chǎn)生微弱且時(shí)間較久的刺激以達(dá)到預(yù)防和治療疾病目的的治療方法。一方面，撳針作用于天柱、安眠、大椎，此三穴為頸部腧穴，發(fā)揮腧穴近治作用，可祛除外邪，舒筋通絡(luò)，調(diào)理氣血，達(dá)到邪除絡(luò)通痛止的目的。《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“病在筋，調(diào)之筋；病在骨，調(diào)之骨”，治療經(jīng)筋病和筋骨病，通過(guò)在局部穴位久留針可使衛(wèi)氣匯聚以驅(qū)邪氣，能起到長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)痛的效果；另一方面，《素問(wèn)·骨空論》曰：“督脈者……與太陽(yáng)起于目?jī)?nèi)眥，上額交巔上，入絡(luò)腦”，《靈樞·經(jīng)脈》言“膀胱足太陽(yáng)之脈……其直者，從巔入絡(luò)腦”，《本草綱目》強(qiáng)調(diào)：“腦為元神之府”。天柱穴乃足太陽(yáng)膀胱經(jīng)腧穴，依據(jù)“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”，可安神定志。大椎穴屬督脈，又為手足三陽(yáng)與督脈之會(huì)，主通一身陽(yáng)氣，督脈入腦，絡(luò)心，故大椎可調(diào)督安神、交通陰陽(yáng)。安眠穴為經(jīng)外奇穴，是臨床上治療失眠的經(jīng)驗(yàn)效穴。將撳針埋于此三穴，能調(diào)節(jié)頭部氣血，使腦竅得血濡養(yǎng)則神安[10]。再者撳針治療不同于傳統(tǒng)針刺療法，因其針體短，針刺深度淺，在留針過(guò)程中囑患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)頸部或按揉埋針處，不會(huì)傷及人體重要臟器、血管、神經(jīng)[11]；持續(xù)地留針候氣治療，不但可使針刺效應(yīng)得到累積，而且能及時(shí)糾正隨時(shí)出現(xiàn)的血管痙攣，改善血管痙攣和軟組織疲勞，從而減輕頸痛改善睡眠[12]。

枕下肌筋膜松解手法是基于肌筋膜鏈理論，通過(guò)筋膜松解手法調(diào)整頸項(xiàng)部周?chē)g帶肌肉軟組織的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，使失衡的頸椎達(dá)到新的平衡的一種治療方法[13]。肌筋膜鏈理論中包括四對(duì)手臂鏈和七對(duì)軀干鏈，其中后表鏈?zhǔn)且粭l在人體矢狀面上起協(xié)調(diào)姿勢(shì)動(dòng)作作用的主要鏈條。枕下肌是組成后表鏈的一部分肌群，解剖結(jié)構(gòu)上枕下肌圍成的枕下三角區(qū)在枕骨粗隆兩側(cè)，此區(qū)域中有椎動(dòng)脈、枕小神經(jīng)、枕大神經(jīng)、枕下神經(jīng)和耳大神經(jīng)從中通過(guò)[14]，長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)致頸項(xiàng)部肌肉慢性勞損，枕下肌之間平衡失調(diào)，局部肌肉、筋膜出現(xiàn)粘連、攣縮，壓迫該區(qū)域血管、神經(jīng)，從而導(dǎo)致疼痛、失眠等癥狀發(fā)生[15]。通過(guò)筋膜松解，采用提捏法松弛緊張的椎旁淺筋膜,再以按揉配合點(diǎn)法松解深筋膜，并針對(duì)痙攣的肌肉、筋膜與韌帶采用肌肉牽伸技術(shù)放松肌肉，以點(diǎn)法重點(diǎn)點(diǎn)按頸部肌筋膜觸發(fā)點(diǎn),可有效解除頸部肌肉及筋膜的痙攣和粘連,緩解頸椎間盤(pán)壓力，使得椎動(dòng)脈壓迫得以減輕，改善患者椎-基底動(dòng)脈供血不足及微循環(huán)障礙[16]；同時(shí)解除頸部交感神經(jīng)壓迫，降低大腦興奮性，從而改善睡眠情況[17]。

綜上所述，本臨床觀察發(fā)現(xiàn)，撳針聯(lián)合枕下肌筋膜松解手法能明顯降低VAS和NDI值，緩解頸項(xiàng)疼痛及恢復(fù)頸椎功能，且能明顯改善患者睡眠質(zhì)量和日間功能障礙，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間，減少入睡時(shí)間，降低催眠藥物使用量，1個(gè)療程結(jié)束時(shí)愈顯率達(dá)73.08 %。睡眠障礙和睡眠效率兩項(xiàng)可能因受外界因素干擾或因樣本量偏小干預(yù)時(shí)間較短，治療前后PSQI單項(xiàng)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪2個(gè)月VAS和NDI值以及PSQI評(píng)分除睡眠障礙和睡眠效率兩項(xiàng)外，均較治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察結(jié)果表明，撳針聯(lián)合枕下筋膜松解手法治療頸源性失眠具有良好的近期療效與遠(yuǎn)期療效，是臨床治療頸源性失眠的有效方法，且因操作簡(jiǎn)便患者幾無(wú)痛苦、依從性好而受到患者青睞，值得臨床推廣運(yùn)用。