張全縣，呂永望，鄧紅洲

(福建省廈門市同安中醫(yī)醫(yī)院 麻醉科，福建 廈門 361100)

無痛人工流產術在全身麻醉狀態(tài)下實施，最大限度減輕了手術相關的疼痛和恐懼，但是發(fā)生術后惡心嘔吐(Postoperative nausea and vomiting, PONV)的風險加大[1]。妊娠女性除了存在女性、非吸煙、暈動癥等PONV主要危險因素之外，孕早期惡心嘔吐的妊娠反應、無痛人工流產術前的緊張焦慮情緒和人工流產術宮內操作刺激迷走神經等也在很大程度上與PONV的發(fā)生密切相關[2]。前期研究發(fā)現，無痛人工流產術女性PONV的發(fā)生率可高達30 %～50 %，PONV不但加重心理負擔和術后不適，而且可能引起反流誤吸并發(fā)癥[3]。穴位刺激已被發(fā)現具有預防PONV的效果，但是對于不同刺激方法如針刺、穴位注射等的預防效果是否存在差別尚缺乏認識。本研究對比了單純針刺與針刺聯(lián)合穴位注射在預防無痛人工流產術后PONV中的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2018年4月～2019年12月期間廈門同安中醫(yī)醫(yī)院收治的90例無痛人工流產術患者，按隨機數字表法分為針刺組和穴位注射組，各45例。針刺組中，年齡18歲～41歲，平均(25.4±5.7)歲；已婚20例，未婚25例；孕次1次～3次，平均(1.3±0.3)次；產次0次～2次，平均(0.7±0.2)次；妊娠時間5周～12周，平均(8.5±2.2)周；ASAⅠ級40例、Ⅱ級5例；均存在妊娠期惡心嘔吐史，具有PONV高危因素(女性、非吸煙、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、有PONV史或暈動病史)2種情況者10例，3種或以上者35例。穴位注射組中，年齡19歲～38歲，平均(26.1±5.2)歲；已婚23例，未婚22例；孕次1次～3次，平均(1.4±0.4)次；產次0次～2次，平均(0.8±0.2)次；妊娠時間6周～12周，平均(8.7±2.3)周；ASAⅠ級37例，Ⅱ級8例；均存在妊娠期惡心嘔吐史，具有PONV高危因素(女性、非吸煙、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、有PONV史或暈動病史)2種情況者7例，3種或以上者38例。兩組患者一般資料(性別、年齡、婚姻狀況、孕產次、妊娠時間、ASA分級、妊娠反應史、PONV高危因素情況)比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究得到醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 納入標準

①宮內妊娠5周～12周，經血人絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測及超聲檢查證實；②接受無痛人工流產術；③存在明顯的妊娠反應史。

1.3 排除標準

①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅲ級或以上；②無痛人工流產禁忌證；③嚴重精神或心理疾病患者；④無法完成隨訪；⑤內關穴位周圍皮膚破損或病變；⑥研究藥物過敏史；⑦糖尿?。虎嗑芙^參加本研究者。

2 治療方法

2.1 PONV預防方法

兩組均選擇手厥陰心包經內關穴位刺激來預防PONV，但所采用的刺激方法不同。針刺組采用單純針刺，患者意識消失后，選擇右側內關穴[前臂掌側面，腕橫紋上方2寸(三橫指)，于掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間凹陷處取穴]，常規(guī)消毒后快速將毫針針尖垂直刺入皮膚，捻轉針柄將針刺入深處0.5寸～1寸，得氣后上下提插和左右捻轉行針。穴位注射組采用針刺聯(lián)合穴位注射地塞米松，針刺方法同上，針刺結束后再使用一次性注射器于內關穴位注射地塞米松5 mg。

2.2 麻醉和手術方式

常規(guī)術前準備，禁食6 h，禁飲2 h，入室后取膀胱截石位，兩組患者均采用靜脈下全麻，面罩給氧，Philip監(jiān)護儀進行心電監(jiān)護，常規(guī)監(jiān)測心率、血壓、脈搏、呼吸和指梢血氧飽和度。麻醉藥物和給藥方法：地佐辛5 mg～10 mg靜脈注射，3 min～5 min后再使用丙泊酚1.5 mg～2 mg/kg靜脈注射?；颊咭庾R消失，麻醉起效后，先行PONV預防干預，再行人工流產術。

3 療效分析

3.1 觀察指標

通過門診觀察和電話隨訪(術前詳細指導患者自我評估方法)收集以下各項指標：①兩組術后24 h內不同時段PONV發(fā)生率及程度評分：PONV診斷和程度評分參照2014版中國麻醉學指南和專家共識中《術后惡心嘔吐防治專家共識(2014)》[4]。記錄術后24 h內惡心嘔吐發(fā)生情況，并分別統(tǒng)計術后0 h～2 h、2 h～24 h時間段PONV發(fā)生率。采用視覺模擬評分法(VAS)，以10 cm直尺作為標尺，一端表示無惡心嘔吐，另一端表示為極其嚴重的惡心嘔吐。評分范圍0分～10分，分值越高表示惡心嘔吐程度越嚴重。其中1分～4分為輕度，5分～6分為中度，7分～10分為重度[4]。②術后補救性抗嘔吐藥使用率，術后患者出現中度或以上惡心嘔吐時給予抗嘔吐藥，計算術后補救性抗嘔吐藥使用率。③焦慮程度：術前、術后24 h采用Zung焦慮自評量表(SAS)評估患者焦慮水平，該量表共20個條目，采用4級評分法，總分范圍0～80分，分值越高表示焦慮程度越嚴重[5]。

3.2 統(tǒng)計學方法

3.3 治療結果

3.3.1 兩組術前、術后焦慮水平比較

術前，兩組患者焦慮評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后24 h穴位注射組患者焦慮評分顯著低于針刺組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后焦慮SAS評分比較分)

3.3.2 兩組PONV發(fā)生率比較

穴位注射組術后24 h內PONV總體發(fā)生率顯著低于針刺組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。進一步分析發(fā)現，兩組術后0 h～2 h PONV發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，但穴位注射組2 h～24 h PONV發(fā)生率顯著低于針刺組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PONV發(fā)生率比較 例(%)

3.3.3 兩組PONV程度評分和補救性抗嘔吐藥使用率比較

穴位注射組PONV程度評分顯著低于針刺組，補救性抗嘔吐藥使用率顯著低于針刺組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組PONV程度評分和術后補救性止吐藥使用率比較

4 討 論

無痛人工流產術后PONV的發(fā)生一方面與患者因素有關，即患者自身特點：女性、非吸煙、暈動癥、術前焦慮和早孕反應；另一方面也與麻醉因素相關，尤其是與術中阿片類藥物的使用有關。眾所周知，嘔吐中樞包含神經反射中樞和化學感受器觸發(fā)帶，阿片類藥物既可作用于惡心嘔吐的中樞化學感受器觸發(fā)帶的阿片受體，也可興奮前庭神經、咽喉、胃腸道進而作用于神經反射中樞[6]。

穴位刺激包括針刺、穴位注射、電針、穴位按壓和經皮電刺激等各種刺激方法，不但可以用于圍手術期鎮(zhèn)痛，而且能夠預防PONV。內關穴屬于手厥陰心包經之絡穴，易于暴露，取穴方便，對其穴位刺激可起到理氣降逆的功效，是臨床上常用于惡心嘔吐的防治的重要腧穴之一?，F代醫(yī)學研究證實，內關穴位刺激可通過調節(jié)多種神經遞質發(fā)揮預防惡心嘔吐的作用[7～8]。內關穴位刺激中以針刺、穴位注射、電針、電刺激和穴位按壓等刺激方法最為常用，但是電針和電刺激通常需要專用設備，并不適用于部分基層醫(yī)院的推廣應用；穴位按壓等刺激方法具有無創(chuàng)的優(yōu)勢，但是其刺激強度有限、預防效果可能相對不足。因此，針刺和穴位注射是目前相對常用的兩種穴位刺激方法。但是，穴位刺激對不同麻醉和手術類型中的預防效果可能并不一致，有必要進一步探討內關穴位不同刺激方法對各種類型手術術后PONV的預防效果。在無痛人工流產術后PONV的預防研究中，僅見穴位注射、中藥貼穴的少量報道[9～10]。可見，目前穴位刺激在預防無痛人工流產術后PONV中的研究報道相對較少，且未見不同刺激方法之間的效果對比研究。本研究通過對比單純針刺和針刺聯(lián)合穴位注射用于無痛人工流產術后PONV的預防效果，觀察了術后不同時段PONV發(fā)生率及程度評分、術后補救性抗嘔吐藥使用率、術后焦慮自評量表(SAS)焦慮評分，結果發(fā)現穴位注射組術后2 h～24 h PONV發(fā)生率、術后PONV程度評分、術后補救性抗嘔吐藥使用率、術后SAS焦慮評分顯著低于針刺組。這就提示穴位注射地塞米松可能有助于延長有效預防的作用時間，較單純針刺內關穴進一步增強預防PONV的效果，改善術后焦慮情緒。地塞米松注射后需要一定的起效時間，配合針刺可能有助于延長有效作用時間。另外，值得注意的是，地塞米松穴位注射應于手術開始前給藥干預，且應注意患者血糖監(jiān)測，以防血糖升高風險[11]。

綜上所述，本研究結果表明、內關穴位針刺聯(lián)合穴位注射地塞米松增強無痛人工流產術患者PONV的預防效果，延長有效作用時間，并能改善患者術后焦慮情緒。