鄧蘭英，彭湃瀾，劉燕妮

（恩施州中心醫(yī)院消化內(nèi)科，湖北恩施 445000）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是臨床上最常見的癌癥之一[1]，據(jù)我國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，其發(fā)病率高達(dá)2.49 人每1 萬人口，標(biāo)化發(fā)病率高達(dá)1.77 人每1 萬人口[2]。其中，50%～60%的患者需要行永久性腸造口術(shù)[3]。雖然腸造口術(shù)療效顯著，但嚴(yán)重影響了患者的社會生活、生理及心理狀態(tài)，降低了患者的自我效能[4]。同伴教育是一種新興的教育方式，通過特定的人群之間的經(jīng)驗(yàn)移情和互相分享知識與經(jīng)驗(yàn)，樹立積極向上的心態(tài)，從而提升患者管理依從性和自我效能的目的[5]。近年來，眾多研究證實(shí)同伴教育對糖尿病、慢性心血管及癌癥等慢性疾病患者的管理也發(fā)揮著重要作用。微信是日常生活中常用的社交軟件，具有成本低、方便交流等優(yōu)點(diǎn)，廣泛用于腦卒中、糖尿病等慢性疾病的管理中，有助于降低并發(fā)癥發(fā)生率[6]。本文采用隨機(jī)對照方法進(jìn)行研究，探討基于微信的患者互助平臺在結(jié)直腸癌造口患者中的護(hù)理效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)納入2016 年5 月至2019 年5 月治療的結(jié)直腸癌造口患者82 例作為對象，隨機(jī)數(shù)字表分為對照組和觀察組。所有患者及其家屬均簽署知情同意，本研究獲得院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，均經(jīng)病理組織檢查確診；（2）均行手術(shù)治療，術(shù)中均進(jìn)行腸造口；（3）患者具備一定文化水平以及較好的語言溝通能力；（4）本人及家屬自愿參加此項(xiàng)研究，并愿意同病友相互交流心得。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他部位惡性腫瘤或伴有腦血管疾病者；（2）合并認(rèn)知障礙、精神疾病、病歷資料不全或溝通困難者；（3）近期使用其他方法治療或影響預(yù)后評估者。兩組患者基本資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 護(hù)理流程及方法

對照組：給予常規(guī)護(hù)理管理。術(shù)后告知患者出院后造口處理方法及相關(guān)注意事項(xiàng)，加強(qiáng)患者心理護(hù)理；指導(dǎo)患者保持良好的睡眠、飲食、性生活，告知患者外出旅游、聚會及工作過程中的注意事項(xiàng)；加強(qiáng)造口并發(fā)癥的觀察、預(yù)防及排便情況，對于出現(xiàn)異?；颊吡⒓淳歪t(yī)[8]。

觀察組：采用基于微信的患者互助平臺管理。（1）患者互助平臺搭建。根據(jù)醫(yī)院情況由我院造口醫(yī)生1 名、肛腸外科醫(yī)生2 名、心理醫(yī)生1 名、護(hù)士3 名足夠，入組醫(yī)生及護(hù)士均能熟練使用微信，自愿擔(dān)任對患者的診療、護(hù)理工作。由組長負(fù)責(zé)搭建微信平臺，如：信號公眾號的注冊、建立，推送微信消息，加強(qiáng)組員的培訓(xùn)，讓每一位組員對護(hù)理內(nèi)容、護(hù)理目的有全面的認(rèn)識與了解；（2）微信公眾平臺干預(yù)。結(jié)合結(jié)直腸癌腸造口患者相關(guān)情況搭建基礎(chǔ)知識模塊，加強(qiáng)患者日常起居、用品更換、腸造口護(hù)理及并發(fā)癥等內(nèi)容；每天定時向微信公眾平臺發(fā)送文字、圖片、視頻等，向患者及家屬講解腸造口相關(guān)知識。①第1 周講解腸造口管理方法、手術(shù)類型、復(fù)診時間及日常飲食情況；②第2周講解腸造口用品相關(guān)知識，選擇及更換過程中的注意事項(xiàng)；③講解腸造口過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及常規(guī)干預(yù)方法、常見并發(fā)癥的識別與護(hù)理；④加強(qiáng)患者衣著、活動、工作及履行護(hù)理干預(yù)；⑤加強(qiáng)患者沐浴、性生活護(hù)理干預(yù)；（3）微信群干預(yù)。建立微信，每日對公眾號內(nèi)容進(jìn)行測試，選擇得分最高者，與病友進(jìn)行溝通、相互交流學(xué)習(xí)腸造口的相關(guān)知識；每周心理醫(yī)生在微信群中開通“說出您的心聲”欄目，邀請患者積極發(fā)言，讓醫(yī)生對患者心理有全面的認(rèn)識、了解，及時制定有效的心理干預(yù)對策，消除患者內(nèi)心的不良情緒；（4）患者互助監(jiān)測。善于運(yùn)用微信記錄日常生活中的點(diǎn)滴，包括：底盤佩戴日期、佩戴時長、檢查等，患者之間互相提醒每天更換造口用品，管理3 個月后對患者效果進(jìn)行評估。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）自我效能。采用自我護(hù)理能力測定量表（ESCA）對兩組護(hù)理前、護(hù)理3 個月后健康知識水平、自我責(zé)任感、自我概念及自我護(hù)理技能四個維度進(jìn)行評估，量表共有條目43 個，總分172 分，得分越高，自我護(hù)理能力越強(qiáng)[9]；（2）生活質(zhì)量。從生理領(lǐng)域（5 項(xiàng)）、心理領(lǐng)域（3 項(xiàng)）、獨(dú)立性領(lǐng)域（5 項(xiàng)）、環(huán)境領(lǐng)域（4 項(xiàng)）及社會關(guān)系領(lǐng)域（4項(xiàng)）進(jìn)行評估，共21 個領(lǐng)域，采用1～5 分評分法評估，總分105 分，分值越高，生活質(zhì)量越高，量表Cronbach’s a 系數(shù)為0.891，內(nèi)容效度0.910[10-11]；（3）并發(fā)癥發(fā)生率。記錄兩組護(hù)理后造口周圍皮炎、造口回縮、造口旁疝、造口狹窄及造口脫垂發(fā)生率;（4）知曉率。采用醫(yī)院自擬調(diào)查表對兩組護(hù)理前、護(hù)理3 個月后日常飲食、功能鍛煉、皮膚護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及造口功能判斷知曉率進(jìn)行評估，每項(xiàng)總分100 分，得分≥90 分為知曉，統(tǒng)計知曉率[12]；（5）護(hù)理干預(yù)結(jié)束后進(jìn)入隨訪，每月電話聯(lián)系1 次，通過電話隨訪發(fā)現(xiàn)有疑似癥狀患者建議及時入院復(fù)診，行MRI 檢查，將開始入組時間至發(fā)現(xiàn)腫瘤進(jìn)展（病灶半徑增加＞20%）定義為無進(jìn)展生存時間，并記錄總生存時間。兩組患者護(hù)理干預(yù)結(jié)束后均隨訪1 a。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用R （3.6.0）軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和圖形繪制，配對計數(shù)資料的比較行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，符合正態(tài)分布的計量資料行t 檢驗(yàn)，采用（）表示，采用Log rank 的方法比較兩組患者的生存曲線差異，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組自我效能比較

護(hù)理前兩組自我效能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理3 個月后觀察組的健康知識水平、自我責(zé)任感、自我概念及自我護(hù)理技能評分，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1。

2.2 兩組生活質(zhì)量比較

護(hù)理前兩組生活質(zhì)量評分無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；護(hù)理3 個月后，觀察組除社會關(guān)系領(lǐng)域外，生活質(zhì)量各項(xiàng)評分，均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

觀察組護(hù)理后護(hù)理后造口周圍皮炎、造口回縮、造口旁疝、造口狹窄及造口脫垂發(fā)生率，均低于對照組（P＜0.05），見表2。

2.4 兩組知曉率比較

護(hù)理前兩組知曉率無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）；觀察組護(hù)理3 個月后日常飲食、功能鍛煉、皮膚護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及造口功能判斷知曉率，均高于對照組（P＜0.05），見表3。

圖1 兩組自我效能比較情況Fig.1 Comparison of self-efficacy between two groups

表2 兩組并發(fā)癥比較［n（%）］Tab.2 Comparison of complications between the two groups［n（%）］

表3 兩組知曉率比較［n（%）］Tab.3 Comparison of awareness rate between the two groups［n（%）］

圖2 兩組生活質(zhì)量比較Fig.2 Comparison of quality of life between the two groups

2.5 兩組患者預(yù)后比較

兩組患者均進(jìn)行為期1 a 的隨訪，觀察組失訪1 例，發(fā)生腫瘤進(jìn)展者11 例，其中死亡5 例。對照組無失訪病例，腫瘤進(jìn)展19 例，其中死亡5例。兩組患者1 a 累計總生存率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Log rank χ2=0.1493，P=0.699）。觀察組隨訪1a，累計無進(jìn)展生存率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Log rank χ2=4.371，P=0.037），見圖3、圖4。

圖3 兩組患者隨訪1 a 累計生存函數(shù)比較Fig.3 Comparison of cumulative survival function of two groups after 1 year follow-up

圖4 兩組患者隨訪1a 累計無進(jìn)展生存函數(shù)比較Fig.4 Comparison of cumulative progression free survival function between the two groups after 1 year follow-up

3 討論

直腸癌患者造口術(shù)后，其排泄方式將發(fā)生質(zhì)的改變，生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，因此在直腸造口手術(shù)的圍手術(shù)期和康復(fù)早期，患者的心理壓力巨大。如果早期干預(yù)不及時和不徹底，將給患者的心理帶來較嚴(yán)重的消極影響[13]。因此，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)過程，促使護(hù)理人員在對直腸造口患者術(shù)圍期和康復(fù)早期護(hù)理干預(yù)中加強(qiáng)護(hù)患交流，促進(jìn)健康教育工作，協(xié)助患者完成直腸造口后的康復(fù)訓(xùn)練，是提升護(hù)理滿意度、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量的關(guān)鍵控制點(diǎn)。

手術(shù)治療是結(jié)直腸癌患者中常用的手術(shù)治療方法，通過手術(shù)能切除病灶組織，延長患者壽命，但是術(shù)后需要進(jìn)行腸造口，使得患者對護(hù)理提出了更高的要求。近年來，基于微信的患者互助平臺在結(jié)直腸癌造口患者中得到應(yīng)用，且效果理想。本研究中，觀察組護(hù)理3 個月后健康知識水平、自我責(zé)任感、自我概念及自我護(hù)理技能評分，均顯著高于對照組，說明基于微信的患者互助平臺用于結(jié)直腸癌腸造口患者中有助于提高自我管理能力，利于患者的術(shù)后恢復(fù)?；颊呋ブ芾硎锹圆」芾淼闹匾问剑兄谔岣呋颊叩淖晕倚?，改善患者健康狀態(tài)。近年來，隨著醫(yī)療信息技術(shù)的不斷發(fā)展，智能手機(jī)利用率較高，多數(shù)患者數(shù)量掌握微信[14]。因此，本研究嘗試?yán)梦⑿牌脚_構(gòu)建結(jié)直腸癌造口公眾號，通過群討論、個人微信功能加強(qiáng)患者互助管理，完成患者生理、心理及社會等內(nèi)容，患者或家屬利用公眾號學(xué)習(xí)知識、技能，能針對護(hù)理過程中存在的問題進(jìn)行及時反饋，有助于提高患者的依從性。臨床研究表明[15]：自我效能影響患者的行為方式，決定患者是否能達(dá)到預(yù)期的護(hù)理目標(biāo)，是腸造口患者自我管理的影響因素。通過向患者發(fā)放腸造口相關(guān)知識，造口醫(yī)生、營養(yǎng)醫(yī)生及心理醫(yī)師共同參與，直觀了解患者掌握情況，能提高患者自我效能，增強(qiáng)患者之間的溝通、交流，幫助患者恢復(fù)社交能力，利于患者生活質(zhì)量的提高[16]。本研究中，觀察組護(hù)理3 個月后生活質(zhì)量各項(xiàng)評分（除社會關(guān)系領(lǐng)域外），均高于對照組（P＜0.05），說明基于微信的患者互助平臺用于結(jié)直腸癌造口患者中利于患者生活質(zhì)量的提高，利于患者恢復(fù)。而患者的社會關(guān)系領(lǐng)域評分未達(dá)到顯著差異，本文推測在剛完成造口的三個月內(nèi)，患者的社會關(guān)系因?yàn)椴∏槭艿絻梢欢ǖ挠绊懀齻€月的恢復(fù)時間較短，因此，雖然評分有所提高，但未達(dá)到統(tǒng)計學(xué)差異，需要進(jìn)一步延長微信管理時限，進(jìn)一步的探究自我管理平臺對患者的社會領(lǐng)域評分的影響。

結(jié)直腸癌造口并發(fā)癥發(fā)生率相對較高，不僅會影響患者生活質(zhì)量，亦可影響患者手術(shù)預(yù)后。而基于微信的患者互助平臺用于結(jié)直腸癌造口中能加強(qiáng)患者并發(fā)癥相關(guān)知識宣傳、教育，告知患者并發(fā)癥產(chǎn)生的原因、并發(fā)癥的預(yù)防方法。臨床研究表明[17]：結(jié)直腸癌造口患者術(shù)后旁疝、脫垂并發(fā)癥發(fā)生率較高，容易影響患者治療預(yù)后。微信的自我管理平臺的干預(yù)能向患者及家屬講解并發(fā)癥有關(guān)注意事項(xiàng)，能讓患者對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行干預(yù)，能讓患者思想上引起足夠的重視，利于患者康復(fù)。本研究中，觀察組護(hù)理后護(hù)理后造口周圍皮炎、造口回縮、造口旁疝、造口狹窄及造口脫垂發(fā)生率，均低于對照組（P＜0.05），說明基于微信的患者互助平臺用于結(jié)直腸癌造口患者中能降低并發(fā)癥發(fā)生率。基于微信的患者互助平臺能向平臺上發(fā)現(xiàn)相關(guān)手冊，有助于改善患者良好的生活方式，有助于提高患者行為水平，提高患者康復(fù)效果，能提高患者知曉率[18]。本研究中，觀察組護(hù)理3 個月后日常飲食、功能鍛煉、皮膚護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防及造口功能判斷知曉率，均高于對照組（P＜0.05），說明基于微信的患者互助平臺能提高結(jié)直腸癌造口患者知曉率。但是，由于每一位結(jié)直腸癌造口患者疾病嚴(yán)重程度、患者的年齡不同，護(hù)理過程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注年長患者，必要時可進(jìn)行一對一干預(yù)，正確指導(dǎo)病人護(hù)理，善于根據(jù)患者恢復(fù)及時調(diào)整護(hù)理方案，使得患者的護(hù)理更具科學(xué)性。

同時，本研究結(jié)果顯示兩組患者的總生存率差異不大，但觀察組的患者無進(jìn)展生存率顯著高于對照組，推測實(shí)施患者互助平臺，有利于改善患者的心理健康狀況，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，對輕癥患者的遠(yuǎn)期預(yù)后可能有明顯改善，但對部分重癥患者的近期預(yù)后無顯著影響。

本研究的不足之處：一方面本研究中納入病例中相對較少，尚需要大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證；另一方面，本研究中未進(jìn)行長時間隨訪，數(shù)據(jù)結(jié)果的僅能顯示短期效果，需要前瞻性設(shè)計的多中心試驗(yàn)對其長期效果驗(yàn)證。

綜上所述，基于微信的患者互助平臺用于結(jié)直腸癌造口患者中有助于提高患者自我效能、生活質(zhì)量及知曉率，能降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。