周靜華

（包鋼集團第三職工醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭）

0 引言

病案首頁的填寫質(zhì)量直接影響了醫(yī)保付費、患者醫(yī)療保險報銷、醫(yī)療信息統(tǒng)計等一系列相關活動。婦產(chǎn)科是臨床四大主要學科之一，某院月均住院人數(shù)占其住院總人數(shù)的50%以上，婦產(chǎn)科是其院重點學科。研究婦產(chǎn)科出院病案首頁填寫缺陷，分析缺陷成因，提高婦產(chǎn)科出院病案首頁書寫質(zhì)量。

1 資料與方法

某三級甲等醫(yī)院在2018年8～10月婦產(chǎn)科出院病案為2987份，醫(yī)院編碼員根據(jù)系統(tǒng)抽樣法，對每月出院病案按照30%的比例進行抽查，共計抽樣896份。根據(jù)專職編碼員的抽樣檢查結果，回顧性檢查每一份問題病案，將核對后的錯誤情況進行統(tǒng)計分析[1]。某院編碼庫采用北京臨床版，并在應用中根據(jù)實際需要進行院內(nèi)擴展及調(diào)整。

2 結果

2.1 病案錯誤率

在抽查的896份病案中，存在問題的病案63份，錯誤率為7.0%。63份存在問題的病案中，存在疾病編碼問題41份，占65.1%；存在手術編碼問題22份，占34.9%。

2.2 問題分類

疾病診斷錯誤共41例，手術問題22例，詳細情況見表1、表2。

表2 手術問題錯誤統(tǒng)計（n, %）

3 討論

3.1 錯誤原因分析

3.1.1 填寫錯誤分析

醫(yī)師不了解編碼基本規(guī)則，對病案首頁質(zhì)量規(guī)范要求掌握不夠準確，對疾病和手術/操作名稱填寫不規(guī)范：①在填寫病案首頁時完全按照疾病被診斷出來的先后順序填寫，不按照病歷首頁書寫規(guī)范來填寫。②婦產(chǎn)科疾病診斷主要情況選擇的規(guī)則：人工流產(chǎn)或自伴然流產(chǎn)絕育者，選擇絕育做主要診斷；分娩伴絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥作為主要診斷；婦科收治剖宮產(chǎn)的患者，應盡量以剖宮產(chǎn)的指征作為主要編碼；與妊娠相關的診斷必須選擇與妊娠相關聯(lián)相對應的疾病診斷的編碼。③婦產(chǎn)科手術操作經(jīng)常按照手術先后順序來選擇主要手術，經(jīng)常出現(xiàn)漏填操作的情況。

3.1.2 編碼錯誤分析

編碼員責任心不強，不仔細閱讀病案：一些操作或手術記錄不全面，但是通過閱讀病歷，根據(jù)編碼規(guī)則，也需完善編寫，編碼員如果不查看手術記錄、病程記錄、影像學報告等，很容易漏填編碼，疾病診斷也如此。

3.1.3 系統(tǒng)問題

疾病與手術操作編碼庫需定期維護和適時拓展，由于專業(yè)人員缺乏及信息系統(tǒng)處理困難等各方因素，導致有些可以從ICD-10、ICD-9-CM-3字典中尋找到的編碼而無法找到。系統(tǒng)更新不及時，醫(yī)師已更正書寫，但編碼員閱讀信息不同步也導致問題的出現(xiàn)。

3.1.4 人員問題

因本地區(qū)開展編碼工作較其他地區(qū)相對晚一些，導致編碼員崗位門檻不高、人員不足，同時缺乏工作經(jīng)驗豐富、水平較高的編碼員進行指導和檢查。另外，醫(yī)師在門診、住院換崗以及人員流動性等問題，編碼員組織的培訓未能及時參加，新進入的醫(yī)師對編碼認識程度較低，也導致了病案首頁問題的出現(xiàn)。再者，醫(yī)師需要在短時間內(nèi)完成大量病歷書寫工作，導致忙中出錯。

3.2 改進措施

3.2.1 進行全方位培訓

通過本次研究結果表明：首先，應對所有臨床醫(yī)師進行ICD知識培訓及病案首頁填寫培訓，定期進行全院培訓，全院醫(yī)師熟悉編碼知識的總體規(guī)則。其次，利用臨床醫(yī)師早會或者業(yè)務學習時間進行?？婆嘤枌W習，用PPT課件集中講解在一段時間中病案中出現(xiàn)的錯誤，培訓過后建立微信病案溝通群，及時溝通交流。通過培訓要求醫(yī)師掌握：疾病主要診斷是在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最重，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷為病人的主要診斷[2-3]。

3.2.2 提高編碼人員專業(yè)技術能力

編碼員遇到疑難問題時，一定要翻閱相關編碼書籍，對照ICD-10、ICD-9-CM-3，注意類目下不包括、包括、另編等特殊情況，找到正確編碼。編碼員在工作中更要積極、耐心的與醫(yī)師溝通，針對問題互相請教，營造良好的溝通環(huán)境，理性的溝通方法。大多數(shù)編碼員不是臨床出身，對一些專科知識不夠了解，應該多學習相關醫(yī)學知識，業(yè)余時間多閱讀婦產(chǎn)專科相關書籍。定期參加ICD編碼培訓基礎班及提高班，甚至進修編碼崗位，提高編碼員的編碼水平。

4 結論

醫(yī)院在重視提升臨床醫(yī)師業(yè)務技術水平的同時，也應同樣重視和支持病案信息系統(tǒng)管理與建設工作，并大力支持、鼓勵編碼員參加各種病歷首頁書寫及編碼培訓。醫(yī)務相關質(zhì)控部門更要大力加強醫(yī)師病歷（包括病歷首頁）書寫規(guī)范的指導與督查。相關部門定期認真組織對臨床醫(yī)師編碼分類與病歷書寫規(guī)范的培訓與學習，提升對病案首頁重要性的認識。編碼員要自我加強臨床醫(yī)學知識和編碼專業(yè)知識的反復理論聯(lián)系實際，及時更新知識儲備，針對?？茊栴}專項培訓，提升效率，提高病案首頁審查和編碼專業(yè)水平。通過加強多部門協(xié)作配合、完善病案首頁信息系統(tǒng)建設，加大對臨床醫(yī)師病歷書寫質(zhì)控與管理力度，提高編碼員編碼水平，才能不斷改進和完善首頁編碼管理工作，保證病案信息的可信度及統(tǒng)計數(shù)據(jù)的有效利用。