閆艷

（鄭州隴海法醫(yī)臨床司法鑒定所，河南 鄭州）

0 引言

在對交通事故導致骨盆骨折的傷殘鑒定是法醫(yī)學鑒定中較為常見的傷殘鑒定。由于骨盆結(jié)構(gòu)較為復雜，且發(fā)生骨折的部位呈多樣化類型，因此對患者造成的影響也具有較大的差異，通常會因傷殘鑒定評級而引起爭議。本次研究通過對40例骨盆骨折患者進行傷殘鑒定分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我司法鑒定中心自2018年1月至2019年8月進行骨盆骨折傷殘鑒定人員40例，其中男性被鑒定人員29例，女性被鑒定人員11例，年齡22～70歲，平均（53.24±3.52）歲。所有被鑒定人員均采用X片、CT片對骨盆骨折愈合情況進行評定，且所有骨盆骨折均已愈合。納入標準：符合骨盆骨折傷殘鑒定標準。排除標準：被鑒定人員資料不全或遺失者。

1.2 方法

所有患者均于骨折愈合后行法醫(yī)臨床檢查。其中11例被檢查人員于創(chuàng)傷后3～6個月進行檢查，23例被檢查人員于創(chuàng)傷后6～12個月進行檢查，6例患者于創(chuàng)傷后12個月后進行檢查。由幾位資深鑒定人員對所有患者的X片、CT片進行審閱并給予相關(guān)意見，同時對被鑒定人員雙下肢長度進行測量；對于孕齡期女性，被鑒定人員臨床測量其入口前后直徑、橫徑以及出口橫徑、矢狀徑等，并由資深婦科專家對檢查結(jié)果給出相關(guān)意見。隨后根據(jù)被鑒定人員性別、年齡、骨折類型、骨折情況、是否對外觀影響以及日常生活影響等項目進行綜合記錄并進行傷殘等級評定[1]。

2 結(jié)果

40例被鑒定者中，有16例被鑒定人員不構(gòu)成傷殘等級；12例被鑒定人員骨盆骨折畸形愈合，構(gòu)成十級傷殘；3例被鑒定人員骨盆骨折嚴重畸形愈合，構(gòu)成九級傷殘；2例被鑒定人員骨盆骨折嚴重畸形且破壞女性骨產(chǎn)道，構(gòu)成七級傷殘；剩余7例被鑒定人員骨盆骨折導致雙下肢長度不等，構(gòu)成十級傷殘。

3 討論

在臨床中，骨盆是由左右髖骨與骶骨、尾骨、左右骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合、骶尾聯(lián)合以及骶棘韌帶、骶結(jié)節(jié)韌帶等連接成環(huán)形結(jié)構(gòu)且具有保護盆腔內(nèi)部器官及傳導重力作用的部分。通常情況下，完整的骨盆結(jié)構(gòu)不會出現(xiàn)位移的發(fā)生，這被稱之為骨盆穩(wěn)定性。但是骨盆的穩(wěn)定性不僅僅取決于骨盆組成部分的完整性，還與其周圍組織的完整性有著直接關(guān)系。當骨盆受到直接或間接外力且超過其能承受的最大極限時，則會造成骨盆結(jié)構(gòu)損壞，繼而對骨盆穩(wěn)定性造成影響。根據(jù)相關(guān)研究表明，骨盆骨折的愈合與骨折類型、治療方式以及營養(yǎng)狀況等多種因素有直接關(guān)系。只有正確對骨盆的結(jié)構(gòu)與力學特點有正確的認識，才能對骨盆骨折畸形愈合與嚴重畸形愈合定義有著明確的認識。

3.1 骨盆骨折的損傷原因

在臨床研究中，骨盆骨折按照損傷部位以及成因可分為以下幾種：（1）骨盆邊緣撕脫性骨折。常見的骨折現(xiàn)象有髂前上棘、髂前下棘及坐骨結(jié)節(jié)的撕脫骨折這幾種，通過研究表明，其成因主要是由于患者的肌肉突然進行猛烈收縮而造成了骨盆邊緣附著點撕脫性骨折；而髂骨翼骨折大多是由于側(cè)方受到較大壓力或因直接暴力所導致的骨折。（2）骶尾骨骨折：骶尾骨骨折大多是由于骨盆嚴重受力作用造成的，通常會伴隨神經(jīng)損傷的出現(xiàn)；該類骨折大多常見于摔跌而導致的骨折，通常不會出現(xiàn)較為明顯的位移現(xiàn)象[2]。

3.2 骨盆骨折的常規(guī)檢查

首先對受傷經(jīng)過與治療措施進行詳細詢問，包括牽引方式、內(nèi)外固定措施等；對步行狀態(tài)、是否出現(xiàn)髖部疼痛以及腰腿疼痛等情況進行詳細觀察和詢問。若骨盆環(huán)出現(xiàn)扭曲變形，則會造成步態(tài)異常，因此，在對被鑒定人員進行檢查時需要對其步態(tài)進行觀察。如出現(xiàn)骨盆傾斜或下肢短縮，則可能出現(xiàn)跛行等情況發(fā)生，若是腰腿疼痛或髖部疼痛者，則會出現(xiàn)保護性步態(tài)[3]。

3.3 骨盆傾斜判定

對于不穩(wěn)定性骨盆骨折患者愈合后，可能會出現(xiàn)骨盆傾斜的情況發(fā)生，還有部分患者會造成下肢長度變化的情況出現(xiàn)，導致患者雙腳站立時腳跟所處位置不在同一水平面上。因此，可以通過骨盆平片對骨折類型進行確定，從而再對是否出現(xiàn)骨盆傾斜進行判斷。對骨盆傾斜的鑒定中，可在骨盆平片上以兩側(cè)髂骨翼最高點為水平線，沿著坐骨結(jié)節(jié)行水平劃線，其兩點之間的距離能夠?qū)桥鑳A斜程度進行直觀的反映。需要格外注意的是，患者雙下肢長度變化并非是肢體短縮所引起，而是由于骨盆傾斜后兩下肢股骨頭并非處于同一水平面而造成[4]。

3.4 骨盆畸形愈合判定

在臨床中，骨盆畸形愈合通常是骨盆發(fā)生骨折后，骨折斷裂端在進行對線時出現(xiàn)偏差錯位的情況下，骨折處進行了愈合，從而導致骨盆環(huán)形結(jié)構(gòu)完整性與對稱性出現(xiàn)變化。從解剖結(jié)構(gòu)來說，畸形愈合是觀察骨盆環(huán)的完整性、對稱性以及骨折處是否復位來進行衡量，通?？砂橛泄δ苄哉系K。因此在對骨盆畸形愈合的判斷中，需要以X線平片為基本評判標準。

骨盆畸形愈合通常會有以下幾種形式：兩側(cè)閉孔形態(tài)不對稱；恥骨聯(lián)合分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；骶髂關(guān)節(jié)分離（包括內(nèi)固定術(shù)后）；髖臼骨折術(shù)后；其他各類骨折后骨盆環(huán)出現(xiàn)明顯的傾斜或形態(tài)破壞，雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)、髂棘或者髖臼不等高，并排除體位因素所致。在臨床中，骨盆骨折通常需要采用內(nèi)固定的方式進行治療，但是通常會有較為明顯的錯位發(fā)生。因此，考慮到骨折所受到的暴力與嚴重程度，通?？蓪Ρ认嚓P(guān)畸形愈合條款，對其進行十級傷殘的評定[5-6]。

3.5 骨盆嚴重畸形愈合判定

在臨床中所謂的骨盆嚴重畸形愈合主要是指患者骨盆不穩(wěn)定性骨折，骨折斷裂端在對線對位時存在較為明顯的錯位愈合，從而導致骨盆環(huán)狀結(jié)構(gòu)的完整性與對稱性遭到了明顯的破壞，從而引起患者骨盆嚴重傾斜，且雙下肢長度差異較大，患者腰背疼痛或髖部疼痛較為嚴重。在臨床影像學的診斷中，嚴重畸形愈合判定需要符合一定的標準。首先需要包括至少2處以上骨盆出現(xiàn)骨折；且遺留骨盆的環(huán)狀結(jié)構(gòu)完整性與對稱性遭到破壞；此外，骨盆出現(xiàn)嚴重傾斜、髖關(guān)節(jié)運動受到較大限制或有旋轉(zhuǎn)畸形等，患者坐、立、行等功能受到嚴重影響[7-8]。

3.6 女性骨盆嚴重畸形、產(chǎn)道破壞判定

在臨床研究中可知，女性骨盆是胎兒娩出的通道，因此，骨盆又被稱之為骨產(chǎn)道。當女性骨盆多處骨折受損而造成嚴重畸形愈合時，會導致其骨產(chǎn)道遭到破壞。通常情況下，骨產(chǎn)道破壞大多發(fā)生于骨盆多處骨折時，特別是骨盆環(huán)發(fā)生多處骨折，極易造成女性骨產(chǎn)道遭到破壞。在對其進行鑒定中可通過X線平片進行測量。

女性骨產(chǎn)道破壞的判定標準有以下幾點：骨盆環(huán)正常結(jié)構(gòu)破壞且形狀不規(guī)則，前后徑或左右徑明顯縮短，且骨盆環(huán)內(nèi)緣不光滑，伴有骨痂突出生長，嚴重影響胎兒頭部入盆等；患者尾骨、坐骨、恥骨等下肢骨折發(fā)生畸形愈合，其骨痂向出口內(nèi)突生長，從而導致女性骨產(chǎn)道出口狹窄[9]。

綜上所述，通過對骨盆骨折傷殘鑒定的相關(guān)標準以依據(jù)進行分析，為相關(guān)鑒定人員進行法醫(yī)鑒定時提供可靠參考依據(jù)。