程小敏

（河南省信陽市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 信陽464031）

膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征[1]。膿毒癥早期由于免疫細(xì)胞過度激活，導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放，凝血功能異常，微血栓形成；后期則會(huì)出現(xiàn)免疫功能紊亂，甚至引發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能障礙綜合征，嚴(yán)重威脅患者生命[2]。目前，臨床常用持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，但部分患者治療效果欠佳。因此，為進(jìn)一步探究高效治療方案，選取我院ICU 收治的92 例膿毒癥患者，旨在探討烏司他丁聯(lián)合CVVH 的治療效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年2 月～2018 年4 月我院ICU 收治的92 例膿毒癥患者為研究對(duì)象，根據(jù)治療方式不同分為對(duì)照組和觀察組，各46 例。對(duì)照組男24 例，女22 例；年齡25～52 歲，平均年齡（38.25±5.26）歲。觀察組男 23 例，女 23 例；年齡24～51 歲，平均年齡（38.46±5.45）歲；兩組基本資料（年齡、性別）均衡可比（P＞0.05）。

1.2 入組標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；年齡＞18 歲；入住 ICU＞1 周；患者家屬簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦動(dòng)脈瘤；合并甲狀腺功能亢進(jìn)癥；近期使用免疫抑制劑；對(duì)本研究藥物過敏。

1.3 治療方法 對(duì)照組采用CVVH 治療，經(jīng)股靜脈留置雙腔導(dǎo)管，使用H-18 型床邊血濾機(jī)（美國Edwards Baxter 公司），1 d 更換 1 次濾器。置換液配方為改良Port 配方，前稀釋法輸入，置換液流量為2 000～3 500 ml/h，血流量為 80～200 ml/min，超濾量根據(jù)全天液體量和患者情況設(shè)定。觀察組采用烏司他?。▏帨?zhǔn)字H20040506） 聯(lián)合CVVH 治療，CVVH 用法同對(duì)照組，烏司他丁10 萬U+5%葡萄糖注射液 500 ml，靜脈滴注，1～3 次 /d，連續(xù)治療 7 d。

1.4 觀察指標(biāo) （1）兩組治療前后采用急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評(píng)分從急性生理指標(biāo)（血壓、心率、動(dòng)脈血氧飽和度等）及慢性健康狀況（運(yùn)動(dòng)反應(yīng)、語言反應(yīng)等）評(píng)估患者病情程度，0～71 分，分值越低，病情程度越輕。（2）兩組治療前、治療7 d 后各取外周靜脈血3 ml，采用堿性磷酸酶法測(cè)定T 細(xì)胞亞群（CD8+、CD4+、CD3+）水平，所用試劑、試劑盒均武漢博士德公司提供。（3）兩組治療前后血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）水平。于治療前、治療7 d 后取空腹靜脈血5 ml，以化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清cTnⅠ水平，ELISA法檢測(cè)CRP、TNF-α 水平，檢測(cè)試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 通過SPSS21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較 治療后觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評(píng)分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別 n 治療前 治療后觀察組對(duì)照組46 46 t P 25.35±5.56 26.02±5.49 0.582 0.562 11.28±2.45*17.56±2.57*11.996＜0.001

2.2 兩組治療前后T 細(xì)胞亞群水平比較 治療后觀察組血清 CD4+、CD3+水平高于對(duì)照組（P＜0.05）。兩組血清CD8+水平較治療前升高，但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后T 細(xì)胞亞群水平比較（%，）

表2 兩組治療前后T 細(xì)胞亞群水平比較（%，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n CD8+ CD4+ CD3+治療前 觀察組對(duì)照組46 46 t P治療后 觀察組對(duì)照組46 46 t P 18.45±2.59 18.57±2.65 0.220 0.827 23.52±4.68 23.41±4.67 0.113 0.910 28.14±4.36 28.36±4.42 0.240 0.811 37.55±4.35*35.42±4.54*2.298 0.024 58.12±7.25 58.24±7.35 0.079 0.937 68.48±6.67*64.35±6.24*3.067 0.003

2.3 兩組治療前后血清TNF-α、CRP、cTnⅠ水平比較 治療后，觀察組血清TNF-α、CRP、cTnⅠ水平低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表 3 兩組治療前后血清 TNF-α、CRP、cTnⅠ水平比較（）

表 3 兩組治療前后血清 TNF-α、CRP、cTnⅠ水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n TNF-α（ng/ml） CRP（mg/L） cTnⅠ（ng/ml）治療前 觀察組對(duì)照組46 46 t P治療后 觀察組對(duì)照組46 46 t P 23.51±4.56 22.42±4.29 1.181 0.241 2.14±0.54*6.75±0.69*35.685＜0.001 130.06±18.12 132.45±18.43 0.627 0.532 50.06±9.04*78.12±10.14*14.009＜0.001 1.50±0.12 1.53±0.14 1.104 0.273 0.95±0.11*1.36±0.12*17.082＜0.001

3 討論

膿毒癥為目前臨床上最受關(guān)注的危重病領(lǐng)域難題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國膿毒癥患者病死率為35%～70%，歐洲約ICU 中30%為膿毒癥患者，ICU 病死率約32.2%[4]。CVVH 為血液凈化治療新技術(shù)，采用單針雙腔導(dǎo)管建立靜脈-靜脈血管通路，相比動(dòng)靜脈血液濾過操作簡單，具有溶質(zhì)清除率高、血流量大等特點(diǎn)，同時(shí)還可補(bǔ)充血容量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[5]。烏司他丁為一種廣譜酶抑制劑，對(duì)α-糜蛋白酶、胰蛋白酶，粒細(xì)胞彈性蛋白酶、絲氨酸蛋白酶、巰基酶、透明質(zhì)酸酶等多種酶均有抑制作用，可改善患者腎功能和蛋白代謝異常，防止內(nèi)臟器官細(xì)胞損傷，阻斷炎癥介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，減輕組織損傷，促進(jìn)血管內(nèi)皮恢復(fù)，改善患者預(yù)后[6]。本研究中ICU 膿毒癥患者采用烏司他丁聯(lián)合CVVH 治療，結(jié)果顯示，治療后觀察組APACHEⅡ評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05），提示該治療方案，可緩解患者病情。

膿毒癥患者同時(shí)伴有免疫功能損害、全身炎癥反應(yīng)，外周血檢測(cè)TNF-α、CRP 等水平增高，免疫功能損害表現(xiàn)為 CD3+、CD4+、CD4+/CD8+下降[7]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CD4+、CD3+水平高于對(duì)照組（P＜0.05），血清CD8+水平較治療前升高，但組間比較無顯著性差異（P＞0.05）。血清TNF-α、CRP水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示ICU 膿毒癥患者采用烏司他丁聯(lián)合CVVH 治療，可減輕炎癥反應(yīng)，提高免疫功能。推測(cè)可能為烏司他丁能抑制炎癥介質(zhì)釋放、清除氧自由基，提高NK 細(xì)胞、B 細(xì)胞數(shù)量及活性，進(jìn)而改善免疫功能。cTnⅠ是心肌損傷標(biāo)志物，反映心肌細(xì)胞壞死程度，除心肌梗死外，心包炎、心肌炎、膿毒癥等疾病均可增高[8]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清cTnⅠ水平低于對(duì)照組（P＜0.05），表明烏司他丁聯(lián)合CVVH 治療ICU 膿毒癥，能減輕患者心肌損傷，但具體作用機(jī)制仍需進(jìn)一步深入研究。綜上所述，烏司他丁聯(lián)合CVVH 治療ICU 膿毒癥患者，能減輕炎癥反應(yīng)、心肌損傷，提高免疫功能。