張松英 劉愛玲

（江蘇省沭陽縣人民醫(yī)院婦科 沭陽223600）

剖宮產術后子宮切口憩室（Previous Cesarean Scar Defect,PCSD）為剖宮產術后子宮切口愈合不良，切口處瘢痕的肌層變薄，從而形成與子宮腔相通的凹陷或者空隙，是剖宮產術后常見并發(fā)癥，發(fā)病率為19.4%～88.0%[1]，且隨著對該病認識的深入與檢查手段而提高。由于其病理結構的異常，常造成憩室與宮腔內膜發(fā)育不同步從而引起月經期延長。西藥保守治療常采用孕激素，使憩室與宮腔內膜發(fā)育同步而縮短月經期，但并未達到預期療效[2]。我院采用益氣寧血法聯(lián)合媽富隆口服治療剖宮產術后子宮切口憩室所致經期延長患者取得了較好的療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院婦科門診2017 年7 月～2018 年5 月收治的剖宮產術后子宮切口憩室引起月經經期延長患者46 例為研究對象。納入標準：剖宮產術前月經正常，術后月經正常復潮；剖宮產手術半年以后出現(xiàn)經期延長，淋漓不盡，而月經周期正常；超聲提示子宮前壁下段相當于子宮切口局部肌肉處存在液性暗區(qū)，且該處肌層較薄與宮腔相通[3]，或盆腔MRI 檢查提示子宮下段前壁切口瘢痕處局部子宮肌層變薄，宮腔面內陷，顯示憩室與宮腔相通；對研究內容知情并自愿參與。排除標準：存在血液系統(tǒng)及內分泌系統(tǒng)疾病，影響凝血功能及性激素代謝；子宮內膜息肉、子宮肌瘤等可以引起子宮異常出血的器質性疾??；存在媽富隆使用禁忌證。根據隨機數字表法將46 例患者分成對照組與觀察組各23 例。對照組年齡 25～42 歲，平均（30.46±4.09）歲；病程 5～23 個月，平均（15.92±5.73）個月；孕次 1～3次，平均（2.28±0.49）次。觀察組 24～44 歲，平均（31.62±4.12）歲；病程 6～22 個月，平均（16.14±5.46）個月；孕次 1～4 次，平均（2.35±0.53）次。兩組年齡、病程、孕次等基線資料比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 對照組給予媽富?。ㄗ宰C號H20130491）1 粒口服，1 次 /d，連服 21 d，月經周期第5 天開始服用，以3 個月經周期為1 個療程。觀察組在對照組治療基礎上給予益氣寧血法治療。方劑組成：黃芪20 g，黨參15 g，炒白術20 g，當歸12 g，赤芍 12 g，熟地黃 15 g，制香附 15 g，益母草 10 g，炒蒲黃10 g，茜草10 g，牡丹皮15 g，仙鶴草15 g，海螵蛸25 g（先煎），炙甘草6 g。根據患者虛實寒熱的不同，以“寧血止漏”為目的進行加減，偏陰虛者加旱蓮草15 g，女貞子15 g，北沙參15 g；偏陽虛者加黑附子 10 g（先煎），桂枝 10 g，阿膠 6 g（烊化），減去牡丹皮；偏氣虛者可加大黃芪用量（可至40 g）；熱盛者可加梔子，黃芩，黃連等以清熱；瘀血明顯者可加五靈脂 10 g，三七 3～6 g（沖服）。每日 1 劑，水煎取 400 ml，分早晚2 次溫服，于月經周期第5 天開始服用，連續(xù)服用21 d。治療3 個月經周期為一個療程。

1.3 觀察指標 觀察兩組療效，治療前后經期時長、憩室面積，停藥1 個月經周期后經期時長及復發(fā)情況。（1）療效評價標準：根據《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]與《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]擬定。治愈，經期恢復正常（不超過7 d），癥狀體征評分較治療前下降至少95%；顯效，經期天數8～9 d，癥狀體征評分較治療前下降至少70%，但未超過95%；有效，經期仍≥10 d 但較治療前縮短＞2 d，中醫(yī)癥候體征評分較治療前下降至少30%，但未超過70%；無效，經期較治療前無明顯變化或者縮短＜2 d，其他癥狀無改善?？傆行?（治愈例數+顯效例數）/總例數×100%。復發(fā)病例為治療第1 個周期后患者取得治愈或者顯效的治療效果，但停藥后又恢復到治療前。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件分析數據。計量資料用（）表示，采用t檢驗；計數資料用%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較 觀察組總有效率高于對照組（χ2=17.889，P=0.001）。見表 1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組治療前后經期時長及憩室面積比較 治療前兩組經期時長及憩室面積比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后兩組經期時長較治療前縮短，憩室面積較治療前縮小，且觀察組治療后經期時長縮短較對照組明顯，憩室面積縮小較對照組明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后經期時長及憩室面積比較（）

表2 兩組治療前后經期時長及憩室面積比較（）

注：與本組治療前相比，*P＜0.05；與對照組治療后相比，△P＜0.05。

憩室面積（mm2）治療前 治療后對照組觀察組組別 n 經期時長（d）治療前 治療后23 23 13.67±2.49 13.51±2.56 9.76±2.29*6.87±2.21*△ 47.50±28.71 48.92±29.17 22.74±6.71*17.55±8.19*△

2.3 兩組用藥前、停藥后月經經期及復發(fā)情況比較停藥后兩組經期時長均較用藥前縮短，但對照組停藥后經期長于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組復發(fā)數比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組用藥前、停藥后月經經期及復發(fā)情況比較（）

表3 兩組用藥前、停藥后月經經期及復發(fā)情況比較（）

注：與本組用藥前相比，*P＜0.05；與對照組停藥后相比，△P＜0.05。

組別 n 經期時長（d）用藥前 停藥后 復發(fā)數（例）對照組觀察組23 23 13.67±2.49 13.51±2.56 10.87±3.27*8.56±2.59*△7 2

3 討論

PCSD 患者發(fā)生異常子宮出血的概率較高，這種異常出血常以兩種形式表現(xiàn)出來，包括經期延長與經間期出血[6]。對于該病的治療，目前尚無統(tǒng)一的治療指南可以遵循，藥物保守治療主要以口服避孕藥物使內膜腺體萎縮以減少月經量與縮短月經期，但這種治療在不同人群療效差異顯著，且復發(fā)率較高?！督饏T要略》通過論述婦人產后三病，強調了婦人產后氣虛血弱的病理特點。PCSD 所致經期延長屬于中醫(yī)“崩漏”的范疇，臨床表現(xiàn)多偏向于“漏下”，且多為手術所致，手術創(chuàng)傷可進一步損傷胞宮胞脈，使元氣虧損，氣血推動無力而造成產后惡露不盡，遂容易形成氣虛血瘀的病理狀態(tài)?？紤]到婦女體質不同以及產后歸轉不同，在瘀血的基礎上又可兼見氣血陰陽不同程度的虛損或者瘀久化熱的情況[7]，這些因素綜合影響會導致經血不能正常下流，而成淋漓不盡之勢。本研究在益氣寧血的基礎上，重視根據患者體質及證候特點加減用藥。有鑒于唐容川《血證論》治血四法，遂將此法冠以“益氣寧血”，以期通過調節(jié)人體陰陽氣血，活血化瘀使血不妄行，從而縮短經期時間。

本研究結果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合中藥治療的觀察組與單純采用媽富隆口服的對照組比較，能夠提高患者的療效，改善患者因子宮切口憩室導致經期過長所產生的多種不適癥狀。此外，聯(lián)合服用益氣寧血法的中藥組方，能夠縮短月經經期，減少憩室面積。憩室面積的有效減少對減少停藥后的癥狀反復有重要意義。本研究對兩組停藥后的隨訪也證實了停藥后觀察組經期時長改善優(yōu)于對照組。在復發(fā)情況方面兩組比較無統(tǒng)計學差異，但根據兩組復發(fā)例數的比例關系，在一定程度上也提示聯(lián)合中藥治療能夠抑制PCSD 患者經期延長的復發(fā)。綜上所述，采用益氣寧血法聯(lián)合媽富隆能夠有效治療剖宮產術后子宮切口憩室所致的經期延長，且藥效作用時間較單純使用口服避孕藥較持久，值得臨床關注。