于然秀 徐立德

（臨沂大學(xué)，山東 臨沂276400）

（臨沂市中心醫(yī)院，山東 臨沂276400）

一、引 言

近日，中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，這是黨的十九屆四中全會(huì)后首批出臺(tái)的重大改革方案之一，是第一份以黨中央、國(guó)務(wù)院名義出臺(tái)的醫(yī)療保障制度改革方面的文件，對(duì)新時(shí)代醫(yī)療保障制度進(jìn)行了頂層設(shè)計(jì)?！兑庖姟穲?jiān)持保障基本、穩(wěn)健持續(xù)、筑牢底線、治理創(chuàng)新、協(xié)同高效的原則，對(duì)疫情醫(yī)療救治費(fèi)用保障等重要問(wèn)題做出了全面部署。新醫(yī)保政策帶來(lái)新要求、新措施，公立醫(yī)院應(yīng)轉(zhuǎn)變發(fā)展模式，適應(yīng)新政策、落實(shí)新政策，在求變求新中穩(wěn)步發(fā)展。

十九大后新成立的國(guó)家醫(yī)保局，在整合人社部城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)職責(zé)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委新型農(nóng)村合作醫(yī)療職責(zé)，國(guó)家發(fā)改委藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理職責(zé)，以及民政部醫(yī)療救助職責(zé)后成為深化醫(yī)改的“超級(jí)機(jī)構(gòu)”，必定在中國(guó)醫(yī)改過(guò)程中發(fā)揮統(tǒng)籌、協(xié)調(diào)、監(jiān)管、保障的重要作用，揮灑下濃墨重彩的一筆。一是進(jìn)一步完善醫(yī)療保障制度，提高醫(yī)療、醫(yī)藥保障水平，確保醫(yī)?；鸷侠硪?guī)范使用;二是統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”協(xié)調(diào)改革，更好地保障病有所醫(yī)，為經(jīng)濟(jì)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展保駕護(hù)航。

二、新醫(yī)保政策對(duì)深化醫(yī)藥供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革具有重要意義

（一）具有創(chuàng)新意義

1.創(chuàng)新門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌的改革

《意見》提出“改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制”，“逐步將門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍”。

2.創(chuàng)新醫(yī)保協(xié)議管理

將符合條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，對(duì)服務(wù)行為、服務(wù)質(zhì)量和費(fèi)用控制等實(shí)行嚴(yán)格規(guī)范考核評(píng)價(jià)，建立考核評(píng)價(jià)退出機(jī)制?！兑庖姟分С职l(fā)展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”新型醫(yī)療服務(wù)模式，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)醫(yī)保問(wèn)題也納入了考慮范圍。

3.創(chuàng)新保障待遇清單

各地區(qū)未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自出臺(tái)超出授權(quán)范圍的醫(yī)保政策，確保醫(yī)療保障制度統(tǒng)一有序得以實(shí)施。統(tǒng)一各地的基本藥物報(bào)銷目錄，應(yīng)保盡保，既要防止保障過(guò)度，又要防止保障不足。

4.創(chuàng)新疫情醫(yī)療救治保障

《意見》提出明確特定疾病、特定群體、醫(yī)保目錄外用藥、免除用藥量和支付限額等的醫(yī)藥費(fèi)用豁免限制條件，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)。在發(fā)生傳染性疾病等重大公共衛(wèi)生應(yīng)急事件時(shí)，國(guó)家財(cái)政需要啟動(dòng)應(yīng)急響應(yīng)，支持公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)緊急處置服務(wù)衛(wèi)生應(yīng)急事件，并且政府投入的醫(yī)療保障基金也要履行其社會(huì)責(zé)任。需要統(tǒng)籌醫(yī)療保障基金和公共衛(wèi)生服務(wù)資金的使用，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保障救治服務(wù)的有效銜接。

5.創(chuàng)新基金監(jiān)管機(jī)制

要求醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)定期公布門診和住院各種疾病的平均醫(yī)療費(fèi)用、平均住院時(shí)間，賦予患者自由選擇權(quán)。住院患者能及時(shí)獲得醫(yī)療費(fèi)用每日清單、出院病歷以及各種影像、化驗(yàn)和病理檢查結(jié)果。嚴(yán)厲打擊各種形式的欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

（二）具有關(guān)鍵意義

首次從政策上明確基本藥品目錄調(diào)整的退出機(jī)制將成為常態(tài)。從現(xiàn)階段看，藥品和醫(yī)用耗材的集中帶量采購(gòu)制度已在全國(guó)范圍內(nèi)實(shí)施并取得了積極的效果，以量換價(jià)，招采合一，量?jī)r(jià)掛鉤，公平合理。各地不同層級(jí)的招采平臺(tái)形成了招標(biāo)、采購(gòu)、交易、結(jié)算、流通一條龍服務(wù)。建立了公開透明的價(jià)格體系。省際、市際聯(lián)合招采、價(jià)格協(xié)同，使藥品和醫(yī)用耗材的價(jià)格機(jī)制更趨合理、價(jià)格虛高中的水分得到了有效擠壓。按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按服務(wù)績(jī)效付費(fèi)、形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式等各類支付方式改革正在積極推進(jìn)試點(diǎn)。在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間形成談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，建立價(jià)格透明機(jī)制，既能發(fā)揮市場(chǎng)的主導(dǎo)作用，又能發(fā)揮政府戰(zhàn)略購(gòu)買的作用。

深化醫(yī)療保障制度改革可有效促使醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥三者聯(lián)動(dòng)改革，促進(jìn)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”協(xié)調(diào)與發(fā)展，促進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)改革，開創(chuàng)醫(yī)保治理的新局面，提高醫(yī)藥服務(wù)的公平性和可及性。

三、新醫(yī)保政策對(duì)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的影響

（一）對(duì)醫(yī)院診療及服務(wù)模式的影響

1.醫(yī)院診療模式發(fā)生積極改變

醫(yī)保支付方式不同，對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療診療行為方式、治療方案確定、醫(yī)療質(zhì)量與效率必將帶來(lái)不一樣的影響，從而也會(huì)顯著影響醫(yī)療費(fèi)用支出水平與增長(zhǎng)速度。通過(guò)嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，縮短患者平均住院日，采取有效措施降低藥品和耗材在總費(fèi)用中的比例，避免過(guò)度醫(yī)療，降低人均費(fèi)用，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)濟(jì)收益。

2.醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控更加嚴(yán)厲

醫(yī)保部門是牽頭制定、落實(shí)、監(jiān)督醫(yī)保政策的主管部門，對(duì)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)療質(zhì)量具有外部強(qiáng)制作用。隨著醫(yī)療大數(shù)據(jù)廣泛應(yīng)用，利用信息化手段，做到事前、事中、事后監(jiān)督、提示和糾正，并與醫(yī)保資金使用考核評(píng)價(jià)相結(jié)合，向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。從2019年“打擊欺詐騙保行動(dòng)”可以看出，醫(yī)保局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管力度只會(huì)越來(lái)越嚴(yán)格，從民營(yíng)醫(yī)院到公立醫(yī)院，大型三甲醫(yī)院也不例外，其中過(guò)渡醫(yī)療的問(wèn)題已成為監(jiān)控的重點(diǎn)。對(duì)醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為的日常監(jiān)控，醫(yī)保醫(yī)師積分管理制度，嚴(yán)重者吊銷醫(yī)保醫(yī)師資格，對(duì)醫(yī)生無(wú)疑是重大的約束。

3.醫(yī)院病案管理質(zhì)量需進(jìn)一步加強(qiáng)

目前推行的按病種付費(fèi)、按DRGs 付費(fèi)、病種分值付費(fèi)等模式，均需要醫(yī)院具有較高的病案管理水平，醫(yī)生必須提供準(zhǔn)確的疾病編碼和手術(shù)操作編碼，才能獲取相應(yīng)病種或DRG 組的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。編碼高填會(huì)涉及騙保嫌疑，產(chǎn)生醫(yī)保拒付甚至醫(yī)保扣罰；編碼低填又會(huì)導(dǎo)致賠付病歷的產(chǎn)生，醫(yī)院墊付的醫(yī)保資金拿不回來(lái)，造成經(jīng)濟(jì)損失。另外，醫(yī)保管理部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的檢查中，對(duì)于不規(guī)范的醫(yī)療行為、不合理收費(fèi)等問(wèn)題的認(rèn)定也都以病歷書寫為依據(jù)，對(duì)不符合病歷實(shí)際需求的項(xiàng)目，醫(yī)保機(jī)構(gòu)會(huì)拒絕付款甚至進(jìn)行處罰。這對(duì)加強(qiáng)病案管理，提高病案質(zhì)量提出新的更高的要求。國(guó)家醫(yī)保局推行的DRGs 付費(fèi)工作中，要求定點(diǎn)醫(yī)院嚴(yán)格準(zhǔn)確上傳醫(yī)保結(jié)算清單，其中涉及部分項(xiàng)目的填寫，既與衛(wèi)健系統(tǒng)的病案首頁(yè)填寫相關(guān)，又有一些區(qū)別與不同，這也需要醫(yī)院緊跟醫(yī)保制度改革，在“變”與“不變”中求發(fā)展。

（二）對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)算管理的影響

1.醫(yī)院運(yùn)營(yíng)資金壓力與風(fēng)險(xiǎn)顯著增大

醫(yī)保支付制度改革涉及藥品、耗材等醫(yī)藥市場(chǎng)以及醫(yī)療市場(chǎng)本身等多方利益的調(diào)整與劃分，牽一發(fā)而動(dòng)全身。隨著分級(jí)診療、醫(yī)生集團(tuán)、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、社會(huì)力量舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)等醫(yī)改措施的實(shí)施，醫(yī)療市場(chǎng)各主體之間的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，作為承擔(dān)多項(xiàng)政府、社會(huì)職能，不以贏利為目的的公立醫(yī)院面臨著空前壓力和挑戰(zhàn)。藥品、耗材零加成后，各類檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的再調(diào)整，相應(yīng)的收入補(bǔ)償不能足額到位，醫(yī)院的主要收入來(lái)源越來(lái)越少，收入明顯下滑。政府對(duì)公立醫(yī)院的實(shí)際財(cái)政補(bǔ)助不足其承諾部分的30%，僅僅靠增加幅度有限的醫(yī)務(wù)性收入，難以彌補(bǔ)價(jià)格改革及醫(yī)保支付方式改革造成的公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入減少量。沒有收入來(lái)源作保障，公立醫(yī)院的事業(yè)發(fā)展、醫(yī)務(wù)人員待遇必定受到影響，發(fā)展難以為繼。

隨著醫(yī)保制度的不斷完善，我國(guó)居民醫(yī)保參保率已經(jīng)達(dá)到95%以上，已然開啟了全民醫(yī)保時(shí)代。伴隨著醫(yī)保覆蓋范圍的擴(kuò)大，公立醫(yī)院總收入中很大一部分來(lái)自醫(yī)保患者費(fèi)用，特別是基層公立醫(yī)院醫(yī)?；颊哔M(fèi)用占比達(dá)到了80%以上，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和財(cái)務(wù)均會(huì)造成明顯影響。在醫(yī)保資金不足的情況下，多數(shù)地區(qū)采取總額預(yù)付制，“以收定支、超支分擔(dān)”，有些地區(qū)甚至“超支不補(bǔ)”，對(duì)公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生了很大的壓力，以至造成運(yùn)營(yíng)資金不足的情況，增加了財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

2.醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革趨于合理，但價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制仍不完善

國(guó)家醫(yī)療保障局對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格具有定價(jià)權(quán)，因?yàn)樵卺t(yī)?；鹂偭恳欢ǖ那闆r下，替老百姓購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，就需要有議價(jià)和定價(jià)的權(quán)利，隨著虛高的藥價(jià)降下去“騰籠”，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格才會(huì)適度調(diào)整實(shí)現(xiàn)“換鳥”。但是目前推行“藥品、耗材零差率”后，由于補(bǔ)償機(jī)制不健全，僅提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目不能有效補(bǔ)償減少的收入，而且定價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍然較低，不能真正體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)付出，對(duì)于提升醫(yī)務(wù)人員積極性的推動(dòng)作用效果甚微。以山東省某三甲公立醫(yī)院2016年7月1日實(shí)行藥品零差率前后分析為例，藥占比由2016年6月份的39.51%降至7月份的35.29%，環(huán)比分析藥占比降低幅度為4.22%，如表1所示。

表1 2016年6-7月藥品零差價(jià)前后調(diào)整服務(wù)價(jià)格影響收入環(huán)比分析（金額單位：元）

表2 2016年7月藥品零差率1 個(gè)月與上年同期對(duì)比分析（金額單位：元）

表3 2017年上半年補(bǔ)償率分析

從表2、表3數(shù)據(jù)顯示，某三甲公立醫(yī)院藥品零差率后1 個(gè)月總收入同比增長(zhǎng)32.09%，環(huán)比增長(zhǎng)7.8%，同比增長(zhǎng)較高；醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收入同比增加1624 萬(wàn)元，其中因價(jià)格調(diào)整因素增收472 萬(wàn)元，因工作量變化增收1152 萬(wàn)元；藥品總收入增加814 萬(wàn)元，其中因價(jià)格調(diào)整減收579 萬(wàn)元，因銷售數(shù)量變化增收1393 萬(wàn)元；因取消藥品加成減少的579 萬(wàn)元通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償472 萬(wàn)元，補(bǔ)償比例81.4%，低于前期市物價(jià)局測(cè)算比例98.14%。2017年上半年價(jià)格補(bǔ)償比例為70.5%，低于國(guó)家規(guī)定的80%的藥品比例，且醫(yī)院未收到財(cái)政相關(guān)補(bǔ)助。在對(duì)該市衛(wèi)健系統(tǒng)9 家三級(jí)醫(yī)院，31 家二級(jí)醫(yī)院2017年藥品零差價(jià)后財(cái)政補(bǔ)償情況分析中得出，三級(jí)醫(yī)院中補(bǔ)償比率達(dá)到國(guó)家規(guī)定應(yīng)補(bǔ)償比率的數(shù)量為6 家，占比為67%。二級(jí)醫(yī)院中有8 家醫(yī)院補(bǔ)償比率達(dá)到國(guó)家應(yīng)補(bǔ)償比率，占比為25.8%。2018年1月1日實(shí)行耗材零差率之后，上半年補(bǔ)償比率為66.36%，補(bǔ)償比率進(jìn)一步降低。如表4所示。

表4 2018年上半年藥品零差價(jià)及耗材零差價(jià)政策前后收入變化

3.醫(yī)?；鹬С鲱~度對(duì)醫(yī)院預(yù)算管理造成影響

實(shí)現(xiàn)全面預(yù)算管理是新會(huì)計(jì)制度的重要內(nèi)容和要求，也是全面加強(qiáng)公立醫(yī)院管理，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的重要措施。全面預(yù)算管理是醫(yī)院合理計(jì)劃、分配資源，實(shí)現(xiàn)效率和效益最大化的重要手段。它通過(guò)預(yù)算規(guī)劃，將醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和新的醫(yī)療改革要求落實(shí)到具體工作的細(xì)化指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)的指引流程中。在新醫(yī)保支付制度下，醫(yī)院的全面預(yù)算管理要和醫(yī)?；鸬闹С鲱~度、醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展相結(jié)合，如果醫(yī)院的預(yù)算收入與醫(yī)保管理部門給予醫(yī)院分配的醫(yī)?；鹂傤~額度比例明顯不相符，則會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)結(jié)果：一方面預(yù)算收入執(zhí)行較好，完成預(yù)定指標(biāo)，但超出醫(yī)保總額額度，醫(yī)保管理部門按照“超支自付”原則不予支付；另一方面，預(yù)算收入與醫(yī)保額度相適，沒有產(chǎn)生因超支發(fā)生的拒付費(fèi)用，但預(yù)算收入執(zhí)行不達(dá)標(biāo)。預(yù)算支出也是一樣，在進(jìn)行預(yù)算支出編制的時(shí)候，要綜合考慮醫(yī)保業(yè)務(wù)的開展情況，日常醫(yī)保資金墊付額度，確保預(yù)算有效執(zhí)行。

（三）對(duì)醫(yī)院成本管控及績(jī)效考核的影響

1.醫(yī)院成本核算與管控意識(shí)需加強(qiáng)

醫(yī)保支付方式的改革給公立醫(yī)院管理帶來(lái)很大壓力，倒逼醫(yī)院加強(qiáng)運(yùn)營(yíng)成本管控，強(qiáng)化病種成本核算，與績(jī)效獎(jiǎng)罰相掛鉤。這就要求醫(yī)院改變經(jīng)營(yíng)管理模式，從重創(chuàng)收、輕成本控制轉(zhuǎn)變?yōu)橹乜刂?、重?jiǎng)罰，在醫(yī)保政策范圍內(nèi)合理控制費(fèi)用，以獲得既定預(yù)算約束下的合理收益。另外醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革后，藥品、耗材實(shí)行零差率，藥品、耗材已完全成為醫(yī)院的成本支出，藥品、耗材收入已成為沒任何經(jīng)濟(jì)利益的無(wú)效收入。無(wú)論是按病種付費(fèi)、按DRGs 組付費(fèi)還是總額預(yù)付制，醫(yī)院只有控制成本支出，提高技術(shù)服務(wù)收入等有效收入，才能獲得合理的經(jīng)濟(jì)收益。

2.醫(yī)院績(jī)效考核體系改變

根據(jù)國(guó)家進(jìn)一步深化衛(wèi)生體制改革的意見，按病種付費(fèi)、DRG 相關(guān)疾病組付費(fèi)、點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理相結(jié)合，多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式已經(jīng)得到快速應(yīng)用與發(fā)展。醫(yī)保支付制度改革給公立醫(yī)院帶來(lái)了一種全新的績(jī)效激勵(lì)機(jī)制，這種機(jī)制改變了公立醫(yī)院通過(guò)擴(kuò)大規(guī)模、增收病人、增加項(xiàng)目來(lái)提升經(jīng)濟(jì)效益的模式，更傾向于通過(guò)控制病人人均醫(yī)療費(fèi)用、降低病種成本、提升工作效率來(lái)提高績(jī)效?；诖?，公立醫(yī)院應(yīng)順勢(shì)而為，改革內(nèi)部激勵(lì)機(jī)制，將多種支付方式與管理措施有效銜接，根據(jù)實(shí)際重新完善績(jī)效分配方案，既可以是一種方法，也可以是多種方法的組合銜接，如RBRVS+DRG+成本核算管控+質(zhì)控考核等，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，從而有效促進(jìn)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益合理增長(zhǎng)。

3.新的藥品耗材招采模式也對(duì)運(yùn)營(yíng)成本及績(jī)效考核帶來(lái)影響

新醫(yī)保改革前的藥品管理體制，在藥品多環(huán)節(jié)、多渠道流通體制以及藥品加成銷售雙重作用下，藥價(jià)虛高問(wèn)題一直沒有得到有效控制與解決，而主要負(fù)責(zé)支付藥品費(fèi)用的醫(yī)保部門沒有更多參與藥品價(jià)格的制定與使用采購(gòu)。新“國(guó)家醫(yī)療保障局”的成立，作為藥品使用的最大買主，一方面通過(guò)集中采購(gòu)招標(biāo)與談判協(xié)商等，不但對(duì)藥品具有一定的采購(gòu)定價(jià)權(quán)，同時(shí)發(fā)揮事前管理和事中管理的監(jiān)督作用，把藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)價(jià)格壓下去，把水分?jǐn)D出去，把不能用、不該用的調(diào)整出目錄；另一方面，通過(guò)支付方式改革，對(duì)藥品耗材使用中的不規(guī)范行為進(jìn)行有效監(jiān)督?！?+7”帶量采購(gòu)的試行及第二批擴(kuò)圍試點(diǎn)的運(yùn)行，已經(jīng)證明無(wú)論是“兩票制”還是“一票制”，或者各種方法措施組合拳，藥品回扣灰色利益鏈條都會(huì)逐步被清理，促使傳統(tǒng)的藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)模式發(fā)生了根本性改變，原來(lái)醫(yī)院決定買什么，患者用什么，醫(yī)保買單什么，現(xiàn)在已變成醫(yī)保買什么、醫(yī)院購(gòu)什么、患者用什么。醫(yī)院需根據(jù)當(dāng)前醫(yī)保制度發(fā)展，適應(yīng)形勢(shì)變化，規(guī)范招采流程，通過(guò)績(jī)效考核等方式提高醫(yī)務(wù)人員積極性。

（四）對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)及相關(guān)人員素質(zhì)的要求

1.醫(yī)院信息化平臺(tái)建設(shè)還有較大差距

國(guó)家醫(yī)療保障局下發(fā)了 《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等信息業(yè)務(wù)編碼規(guī)則和方法的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕55 號(hào)），包含疾病診斷和手術(shù)操作、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品和醫(yī)用耗材、醫(yī)療保障基金結(jié)算清單、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保醫(yī)師、醫(yī)保護(hù)士、定點(diǎn)零售藥店、醫(yī)保藥師、醫(yī)保系統(tǒng)單位、醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、醫(yī)保門診慢特病病種、醫(yī)保按病種結(jié)算病種、醫(yī)保病種等15 項(xiàng)醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標(biāo)準(zhǔn)，旨在建設(shè)“統(tǒng)一、高效、兼容、便捷、安全”的醫(yī)保信息平臺(tái)。這就要求醫(yī)院信息系統(tǒng)要及時(shí)對(duì)接國(guó)家醫(yī)保平臺(tái)，按照要求精準(zhǔn)上傳信息數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)保精準(zhǔn)科學(xué)管理。另外隨著互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療的發(fā)展，醫(yī)保線上服務(wù)的不斷推進(jìn)，比如電子醫(yī)保憑證的使用、異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作的推進(jìn)、遠(yuǎn)程醫(yī)療、網(wǎng)上醫(yī)院的開展、醫(yī)院處方流轉(zhuǎn)藥店等工作，都需要強(qiáng)大的信息化技術(shù)支持。打擊欺詐騙保行動(dòng)、醫(yī)?；鸨O(jiān)管也對(duì)醫(yī)院的智能化提出了很高的要求，醫(yī)院內(nèi)部必須加強(qiáng)信息化管理建設(shè)，運(yùn)用遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保服務(wù)監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)系統(tǒng)和實(shí)名就醫(yī)系統(tǒng)等，加強(qiáng)醫(yī)療行為與患者就醫(yī)管理，保證醫(yī)?；鸷侠硎褂?。

2.對(duì)醫(yī)院醫(yī)保從業(yè)人員素質(zhì)提出了更高的要求

基于醫(yī)保新政策的要求，醫(yī)保管理工作也必定是步入科學(xué)化、精細(xì)化管理軌道。面對(duì)13 億參保人群，如何保障醫(yī)保政策落地生根，如何保障參?；颊叩暮戏?quán)益，如何協(xié)調(diào)醫(yī)院、醫(yī)保、患者之間的關(guān)系等問(wèn)題，對(duì)醫(yī)保從業(yè)人員提出了巨大的挑戰(zhàn)，特別是基層一線工作人員，既要學(xué)習(xí)國(guó)家醫(yī)改政策法規(guī)，也要學(xué)習(xí)醫(yī)療知識(shí)、保險(xiǎn)知識(shí)、金融知識(shí)，具備一定的政策解讀能力、宣傳教育能力、溝通協(xié)調(diào)能力、信息管理能力、財(cái)務(wù)管理能力、監(jiān)督檢查能力、文書書寫能力、統(tǒng)計(jì)分析能力、應(yīng)急處理能力、團(tuán)隊(duì)合作能力、學(xué)術(shù)研究能力等，才能適應(yīng)當(dāng)前新醫(yī)改形勢(shì)，滿足醫(yī)保管理的精細(xì)化、科學(xué)化要求。保證醫(yī)保工作的順利持續(xù)開展。傳統(tǒng)方式招聘的醫(yī)保處工作人員無(wú)法滿足新型結(jié)算方式的要求，必須提高招聘門檻，合理配備人力資源，為醫(yī)保新型支付方式打造堅(jiān)實(shí)的人才隊(duì)伍基礎(chǔ)。

四、新醫(yī)保政策下醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)發(fā)展模式變革

（一）經(jīng)濟(jì)管理模式要變革

1.加強(qiáng)成本管控核算，提高精細(xì)管理水平

公立醫(yī)院要加強(qiáng)精細(xì)化管理和成本控制，完善分配機(jī)制。一是根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求，落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)，健全財(cái)務(wù)資產(chǎn)管理制度和績(jī)效考核制度。通過(guò)對(duì)臨床路徑、藥品路徑、耗材路徑和單病種付費(fèi)管控，進(jìn)一步降低病種成本和運(yùn)營(yíng)管理成本，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。重點(diǎn)管控病種費(fèi)用的主要構(gòu)成要素，最大限度控制醫(yī)療成本支出，規(guī)范醫(yī)保資金使用合理。二要對(duì)各類投資進(jìn)行可行性論證與經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益、技術(shù)效益分析，將成本控制在合理范圍內(nèi)。三是公立醫(yī)院要提高自身內(nèi)涵素質(zhì)，走可持續(xù)發(fā)展之路，控制、避免規(guī)模擴(kuò)張經(jīng)營(yíng)帶來(lái)的資產(chǎn)負(fù)債率越來(lái)越高的問(wèn)題。四是隨著醫(yī)改的不斷深入，優(yōu)化醫(yī)療資源配置、推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療中心、專科聯(lián)盟建設(shè)以及完善全科醫(yī)生、家庭醫(yī)生等基層人才激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”和社會(huì)辦醫(yī)的快速發(fā)展，醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，促使醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理者轉(zhuǎn)變意識(shí)，更新觀念，與時(shí)俱進(jìn)。

2.落實(shí)全面預(yù)算管理

充分發(fā)揮預(yù)算管理作為管理會(huì)計(jì)的重要工具之一，對(duì)醫(yī)院年度目標(biāo)進(jìn)行科學(xué)合理的預(yù)算、測(cè)算，結(jié)合實(shí)際，按照預(yù)算編制流程與方法進(jìn)行科室收入支出預(yù)算、責(zé)任成本預(yù)算、目標(biāo)成本預(yù)算等，加大醫(yī)院、職能科室、臨床醫(yī)技科室三個(gè)層面預(yù)算管理力度，提高醫(yī)院預(yù)算編制的質(zhì)量和效率：利用醫(yī)院信息化手段，提高預(yù)算管理的精細(xì)化、實(shí)時(shí)化水平，實(shí)現(xiàn)全面性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性預(yù)算管理，對(duì)各類投資購(gòu)置、修繕、三公經(jīng)費(fèi)等做到無(wú)預(yù)算不采購(gòu)，無(wú)預(yù)算不支出，發(fā)揮資金最大效益，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。

3.建立基于DRGs+RBRVS 的績(jī)效考核方案

國(guó)家醫(yī)保局于2019年5月30日在全國(guó)30 個(gè)城市啟動(dòng)DRGs 付費(fèi)試點(diǎn)，計(jì)劃利用3年的時(shí)間在全國(guó)展開DRGs 付費(fèi)。醫(yī)院應(yīng)積極引入DRGs 管理技術(shù)，一方面為DRGs 付費(fèi)打好基礎(chǔ)，另一方面對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行合理公平的績(jī)效考核，關(guān)鍵是經(jīng)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)師績(jī)效結(jié)合，在“超支不補(bǔ)、結(jié)余留用”的剛性要求下，提升醫(yī)師合理控費(fèi)積極性。另外要積極探索總額預(yù)付制度與DRGs 付費(fèi)相融合的科室績(jī)效考核指標(biāo)體系，制定全新的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)將患者次均費(fèi)用、平均住院日、藥占比、耗材比、個(gè)人自費(fèi)率等指標(biāo)納入考核體系，將醫(yī)保指標(biāo)考核落實(shí)到科室甚至責(zé)任人，及時(shí)發(fā)現(xiàn)管理缺陷并監(jiān)督改正。

（二）醫(yī)療行為與運(yùn)營(yíng)管理模式要變革

1.規(guī)范醫(yī)療行為，積極應(yīng)對(duì)政策要求

根據(jù)“以病人為中心，以市場(chǎng)需要為導(dǎo)向”的目標(biāo)要求，落實(shí)國(guó)家政策要求，建設(shè)特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。一要為不同人群如企業(yè)家、個(gè)體工商戶、學(xué)生、老年人、殘疾人等提供不同層級(jí)的醫(yī)療保健服務(wù)。學(xué)生尤其是大學(xué)生醫(yī)保是國(guó)家為大學(xué)生提供的福利，不強(qiáng)制參保，醫(yī)保保費(fèi)低，但辦理結(jié)算流程比較繁瑣。二要規(guī)范服務(wù)流程，加強(qiáng)成本控制，提升工作效率，縮短平均住院日，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，吸引更多的患者。三要提高疑難危重病人診治水平，積極推廣應(yīng)用新技術(shù)、新項(xiàng)目，做好新增醫(yī)療項(xiàng)目的評(píng)審和應(yīng)用，以及一些特色服務(wù)項(xiàng)目的申請(qǐng)申報(bào)，建設(shè)推廣醫(yī)療品牌，提高診治標(biāo)準(zhǔn)，提升管理規(guī)范。

2.規(guī)范使用藥品耗材，降低無(wú)效收入占比

利用信息化技術(shù)手段、合理用藥點(diǎn)評(píng)、人為干預(yù)、藥材指標(biāo)質(zhì)控等多種獎(jiǎng)罰措施方法，規(guī)范合理使用藥品材料，嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，制定耗材使用途徑，與醫(yī)保支付方式相銜接，控制不合理費(fèi)用增長(zhǎng)。一要完善藥品耗材管理制度。加強(qiáng)藥品耗材管理委員會(huì)職能，以集體決策、專家評(píng)估的方式進(jìn)行藥品耗材遴選、采購(gòu)，防范和化解藥品耗材采購(gòu)、管理中的風(fēng)險(xiǎn)。二要完善績(jī)效考核體系。將藥品使用占比與百元醫(yī)療收（不含藥品收入）中消耗衛(wèi)生材料費(fèi)納入年度考核辦法，科室設(shè)立合理目標(biāo)值。三要采用耗材物流社會(huì)化管理的SPD 模式，降低醫(yī)院耗材供應(yīng)管理成本。醫(yī)院在物資物流管理部門的主導(dǎo)下，將醫(yī)用物資物流管理工作交由專業(yè)第三方物流管理服務(wù)商運(yùn)作，實(shí)現(xiàn)供應(yīng)、加工、配送、臨床使用的一體化物流集約管理。四要將一次性耗材使用與醫(yī)保目錄結(jié)合，優(yōu)先使用目錄內(nèi)耗材，對(duì)于非醫(yī)保目錄的耗材使用之前需取得患者同意并簽字。

3.“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”良性互動(dòng)發(fā)展共建多贏局面

醫(yī)保、醫(yī)藥與醫(yī)療“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的良好發(fā)展是個(gè)多贏的結(jié)果。由于醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥部門都作為醫(yī)改的主體，直接或間接服務(wù)于患者，但各自優(yōu)勢(shì)區(qū)域不一樣，服務(wù)對(duì)象不一樣，發(fā)展訴求不一樣，在聯(lián)動(dòng)過(guò)程中難免會(huì)磕磕絆絆。醫(yī)保部門應(yīng)避免在監(jiān)督管理與服務(wù)過(guò)程中，采用簡(jiǎn)單的行政管理手段，反而要結(jié)合實(shí)際現(xiàn)狀，聽取實(shí)際工作者意見與建議，制定更加合理、更具有可操作性、可執(zhí)行性的醫(yī)保管理與支付方案。醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供方，要發(fā)揮自身市場(chǎng)優(yōu)勢(shì)和技術(shù)優(yōu)勢(shì)，根據(jù)實(shí)踐提出建設(shè)性、合規(guī)性、有實(shí)際意義的醫(yī)保管理建議，可以完善支付方式，更好地融入到醫(yī)保改革管理中，推動(dòng)“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”良性互動(dòng)發(fā)展。

（三）加強(qiáng)醫(yī)院軟硬實(shí)力建設(shè)

1.加快推進(jìn)智慧醫(yī)院建設(shè)

隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的發(fā)展，未來(lái)的醫(yī)院應(yīng)努力以優(yōu)化人民群眾就醫(yī)流程，增強(qiáng)醫(yī)院便民服務(wù)能力為目標(biāo)，不斷提升醫(yī)療智能化應(yīng)用水平，至少應(yīng)具有五種能力：即全方位的感知能力、全面的信息保障能力、高效的業(yè)務(wù)協(xié)同能力、精準(zhǔn)的數(shù)據(jù)分析能力、科學(xué)的醫(yī)院管理能力。利用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)全面靈活的物與物、物與人、人與人的互聯(lián)互通和相互感知能力； 利用平臺(tái)技術(shù)使得系統(tǒng)具有更高效安全的信息處理和信息資源整合能力，在信息化條件下的架構(gòu)重建，實(shí)現(xiàn)全方位的跨部門、多層級(jí)、異地合作能力，以及更強(qiáng)的創(chuàng)新發(fā)展能力，這種能力應(yīng)該包括醫(yī)院內(nèi)部的部門協(xié)作，以及醫(yī)院與外部，與區(qū)域的信息交換與協(xié)作，是一種開放的協(xié)作能力；利用人工智能和大數(shù)據(jù)技術(shù)實(shí)現(xiàn)更科學(xué)的監(jiān)測(cè)、預(yù)警、分析、預(yù)測(cè)和決策能力。

2.應(yīng)用SWOT 分析對(duì)醫(yī)院進(jìn)行戰(zhàn)略定位

SWOT 分析是企業(yè)制定戰(zhàn)略的一種方法。公立醫(yī)院利用這種方法根據(jù)自身的實(shí)際情況，結(jié)合醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境，分析自身的優(yōu)勢(shì)和劣勢(shì)，以及外部環(huán)境變化對(duì)醫(yī)院的影響，從而發(fā)現(xiàn)機(jī)會(huì)和潛在威脅，綜合內(nèi)部因素，用外部的影響力來(lái)對(duì)內(nèi)部因素進(jìn)行評(píng)估，分析選擇最佳的戰(zhàn)略，同時(shí)根據(jù)醫(yī)院自身發(fā)展情況，結(jié)合波士頓矩陣，發(fā)展“明星和金?！睒I(yè)務(wù)，保持或萎縮問(wèn)題業(yè)務(wù)，不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)，通過(guò)新技術(shù)新項(xiàng)目的開發(fā)與應(yīng)用，獲得持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

3.建設(shè)積極向上的醫(yī)院文化軟實(shí)力

隨著醫(yī)改的不斷深入，醫(yī)院面臨的壓力和挑戰(zhàn)越來(lái)越大，這就要求醫(yī)院不斷發(fā)展自己的硬實(shí)力、軟實(shí)力。硬實(shí)力表現(xiàn)在醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、設(shè)備設(shè)施投入使用、人才隊(duì)伍培養(yǎng)、新技術(shù)新項(xiàng)目發(fā)展以及學(xué)科建設(shè)等方面，這些都會(huì)隨著投入加大而不斷得以提升實(shí)現(xiàn)，而軟實(shí)力的發(fā)展則是一個(gè)漫長(zhǎng)的文化建設(shè)與歷史積淀的過(guò)程，需要幾代人、十幾代人的不懈努力與奮斗，是一個(gè)醫(yī)院文化底蘊(yùn)與內(nèi)涵不斷豐富的發(fā)展歷程。從醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)文化氛圍、人文關(guān)懷、醫(yī)患關(guān)系等方面綜合沉積而來(lái)。只有身處健康、成熟、積極向上的醫(yī)院文化環(huán)境中，員工才能夠有意識(shí)地樹立正確的價(jià)值觀、人生觀與世界觀，才能釋放“醫(yī)者為患”的本身價(jià)值，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，保持良好的醫(yī)患關(guān)系，打造優(yōu)質(zhì)醫(yī)療品牌，提高醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。