金中強

牡丹江心血管病醫(yī)院心外一科，黑龍江 牡丹江 157000

A型主動脈夾層（TAAD）是一種臨床常見病，病情兇險、發(fā)展迅速，極易引發(fā)休克、心包填塞、急性腦梗死等并發(fā)癥，對患者生命安全構成巨大威脅，是主動脈夾層疾病最嚴重的一種類型［1-2］。據(jù)調查［3］：TAAD患者在發(fā)病24-48h內(nèi)每小時死亡率會增加1%，14 d內(nèi)死亡率可高達90%。目前，臨床治療TAAD主要以手術為主，但由于TAAD解剖結構復雜，對手術提出了更高要求。當前，臨床對于TAAD治療術式尚無統(tǒng)一定論，以部分主動脈弓替換手術、孫氏手術最為常見，對于兩種手術對血清IL-8、cTnT水平的影響，目前報道較少。基于此，本文選定牡丹江心血管病醫(yī)院2016年8月—2019年8月收治的60例TAAD患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

醫(yī)院倫理委員會已批準本項研究，選定牡丹江心血管病醫(yī)院2016年8月—2019年8月收治的60例TAAD患者，以雙盲隨機抽樣法分組（每組30例）。實驗組：女11例、男19例；年齡40～78歲，平均年齡（59.62±2.47）歲；吸煙史：20例有、10例無；飲酒史：18例有、18例無；LVEF（左室射血分數(shù)）52%～58%，平均（55.26±0.14）%；體重44～86 kg，平均體重（65.26±3.14）kg。參照組：女12例、男18例；年齡42～77歲，平均年齡（59.59±2.45）歲；吸煙史：22例有、8例無；飲酒史：19例有、11例無；LVEF在51%～59%，平均（55.29±0.12）%；體重在45～85kg，平均體重（65.29±3.12）kg。兩組相比P＞0.05，具有可比性。

診斷標準：均符合《主動脈夾層診斷與治療規(guī)范中國專家共識》［4］中對TAAD診斷標準。

納入標準：（1）均為首次發(fā)病，發(fā)病時間小于2周。（2）年齡在18周歲以上。（3）均存在突發(fā)性胸背部撕裂樣、刀割樣疼痛。（4）患者家屬均已簽署與本項研究有關的知情同意書。

排除標準：（1）合并惡性腫瘤者。（2）中途死亡或從本項研究退出者。（3）未開展研究前接受過對癥治療者。（4）存在酒精、藥物依賴史、濫用史者。（5）合并血液、免疫、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。（6）合并重度貧血、營養(yǎng)不良者。（7）合并急慢性感染性疾病者。（8）重大臟器衰竭者。

1.2 方法

參照組（實施部分主動脈弓替換手術）：結合弓部瘤的病變程度、范圍、性質等實施主動脈弓部動脈瘤切除術治療，采用深低溫停循環(huán)逆行灌注技術，降溫期間對主動脈弓上下緣、前壁等游離直至降主動脈峽部，注意保護喉返神經(jīng)、迷走神經(jīng)，近端Bentall手術可在降溫之前完成，當肛溫降至15～20℃時，進行上腔靜脈逆行灌注，將瘤體總行剪開，保留弓部的大彎側，剪開弓部小彎側直至降部，促使主動脈弓呈鴨舌狀，采用3-0聚丙烯線對后壁以及前壁進行連續(xù)內(nèi)翻縫合，對于主動脈壁結構不良者，則采用毛氈條加固吻合，防止術后滲血或出血。

實驗組（實施孫氏手術）：在胸骨正中做一切口，進行常規(guī)股動脈、右心房插管，建立體外循環(huán)，降溫過程中對升主動脈、主動脈弓及其分支進行充分游離，升主動脈阻斷后，切口升主動脈，經(jīng)過左右冠狀動脈開口，灌注心臟停跳液，仔細觀察升主動脈病變部位以及主動脈根部具體情況。鼻咽溫度降至20℃，即可停止循環(huán)，將升主動脈開放，在左頸總動脈以及無名動脈插管，進行選擇性腦灌注，冰帽置于頭部，詳細探查降主動脈、弓部主動脈病變血管具體情況。將自膨脹特性整體支架（長10 cm），插入降主動脈真腔，修剪血管病保留主動脈三大分支，連續(xù)性縫合后，以四分支人工血管置換主動脈弓部，2/3全流量恢復后，根據(jù)全身情況、腦補血流以及心功能決定主動脈近端吻合、主動脈弓部三大分支順序。術中輔助循環(huán)，鼻咽溫度在37℃時，即可停機。

1.3 觀察指標與判定標準

對比兩組手術指標、血清IL-8、cTnT水平、并發(fā)癥發(fā)生率、病死率。（1）手術指標：包括手術時間、阻斷主動脈時間、選擇性腦灌注時間以及ICU住院時間。（2）血清IL-8、cTnT水平：術前以及術后3 d，抽取所有患者3 m l外周靜脈血，以4 000 r/min離心速率離心處理8 min，分離血清，以電化學發(fā)光法檢測cTnT（心肌肌鈣蛋白T），以ELISA（酶聯(lián)免疫吸附法）檢測IL-8（白細胞介素-8）。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計心內(nèi)膜炎、心包填塞出血、心力衰竭發(fā)生率。（4）病死率：隨訪3個月，統(tǒng)計死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

本次研究所有檢驗數(shù)據(jù)運用SPSS 26.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后組內(nèi)對比以配對t檢驗為主，治療前后組間對比以獨立樣本t檢驗為主，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比情況

實驗組手術時間、阻斷主動脈時間與參照組比較，P＞0.05。實驗組選擇性腦灌注時間以及ICU住院時間均顯著比參照組短，P＜0.05，見表1。

表1 兩組手術指標對比情況（±s）

表1 兩組手術指標對比情況（±s）

實驗組（n=30）參照組（n=30）tP 141.26±9.62 141.31±9.59 0.020 0.984 90.28±3.66 90.31±3.59 0.032 0.975 56.25±1.62 74.88±3.62 25.729 0.000 6.15±0.25 10.62±1.57 14.400 0.000

2.2 兩組血清IL-8、cTnT水平對比情況

術前兩組血清IL-8、cTnT水平對比，P＞0.05；實驗組術后3d均顯著比參照組低，P＜0.05，見表2。

表2 兩組血清IL-8、cTnT水平對比情況（±s）

表2 兩組血清IL-8、cTnT水平對比情況（±s）

注：與術前比較，a表示P＜0.05。

組別實驗組（n=30）參照組（n=30）IL-8（pg/mL） cTnT（pg/mL）tP術前91.26±5.62 91.29±5.59 0.021 0.984術后3d 18.26±1.55a 35.26±2.46a 32.024 0.000術前73.62±8.62 73.65±8.59 0.014 0.989術后3d 11.28±1.06a 29.62±2.64a 35.310 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率對比情況

實驗組并發(fā)癥發(fā)生率（3.33%）、病死率（0.00%）均顯著比參照組（26.67%、13.33%）低，P＜0.05，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率對比情況 例（%）

3 討論

TAAD多見于中老年人群，近年來，隨著我國人口老齡化進程推進以及人們生活方式、飲食結構改變，TAAD發(fā)生率顯著增高［5］。目前，臨床普遍認為系統(tǒng)性紅斑狼瘡、梅毒性主動脈炎、主動脈創(chuàng)傷、結締組織遺傳缺陷性疾病、動脈粥樣硬化、高血壓等均為TAAD發(fā)病的危險因素［6］。TAAD發(fā)病后以神經(jīng)癥狀、心血管癥狀、壓迫癥狀、胸部疼痛為主要表現(xiàn)，疾病進展速度較快，大部分患者在發(fā)病數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡［7-8］。由于TAAD起病急驟、病情發(fā)展迅速、病程較短、死亡率較高，一直是臨床治療的難點、重點。

TAAD是主動脈急性疾病的一種常見、多發(fā)類型，72h內(nèi)如果不予以科學、有效的救治，則死亡率極高［9］。究其原因，與TAAD的病變范圍是從升主動脈的近端開始，會累及主動脈弓部，直至降主動脈，部分患者病情甚至會累及腹主動脈，主動脈夾層會因隨時破裂而引發(fā)死亡［10］。手術是目前臨床治療TAAD的主要手段，但由于病變范圍較為廣泛，需要心臟停跳，并且進行深低溫停循環(huán)，手術風險性極高［11］。不僅需要嚴格把握手術時機，還要根據(jù)患者具體情況選擇最佳的術式。TAAD患者由于升主動脈夾層會逐漸拓展至近心端，極易引發(fā)瓣環(huán)擴大、主動脈瓣膜移位、撕裂、增厚、水腫等，導致冠狀動脈開口閉塞、狹窄或主動脈瓣關閉不全等，引起冠狀動脈供血不足，增加心肌梗死發(fā)生率［12］。TAAD患者動脈夾層破裂，內(nèi)膜撕開，大量的細胞外基質會從血管壁中層組織中流入到血液中，導致血清IL-8含量顯著增高［13］。故加強血清IL-8、cTnT檢測對于評估TAAD手術效果、預后等意義重大。本研究對60例TAAD患者分組展開研究對比，結果顯示：實驗組手術時間、阻斷主動脈時間與參照組比較。實驗組選擇性腦灌注時間以及ICU住院時間均顯著比參照組短，實驗組術后3 d血清IL-8、cTnT水平均顯著比參照組低。提示孫氏手術可有效改善TAAD患者病情，且患者術后住院時間較短。分析如下：孫氏手術是利用四分支人工血管、支架象鼻技術、根據(jù)主動脈疾病的形態(tài)特點，減少停循環(huán)時間的一種術式。孫氏手術通過擴大對病變血管的處理范圍，極大的減少了主動脈弓遠端殘存的破口或假腔，利用自身的膨脹性，對血管破口起到良好的封閉作用，對假腔造成一定擠壓，盡可能恢復主動脈真腔部位的血液供應，取得了良好的治療效果［14］。采用四分支人工血管重建主動脈弓，降主動脈以及遠端完成吻合之后，可利用人工血管灌注分支，插入動脈供血管恢復循環(huán)，進而縮短選擇性腦灌注時間，降低了體溫對機體重要器官的干擾，一定程度上降低了手術風險性，有助于患者機體早日恢復。但需要注意的是，在孫氏手術開展過程中，應加強對重要器官功能的保護，尤其是加強對患者腦保護。

據(jù)調查［15］，目前，TAAD存活1年以上的患者不足10%。本研究示：實驗組并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均顯著比參照組低。提示孫氏手術明顯降低了TAAD患者并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率。孫氏手術在遠端直視的情況下在弓部植入支架系統(tǒng)，徹底將夾層的破口堵住，避免了由于影響脊髓血運而導致截癱。孫氏手術可將撕裂的血管壁結構，重新黏附在一起，重建血管壁，可有效預防術后心包填塞出血等并發(fā)癥發(fā)生。孫氏手術后應加強對患者消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)以及循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測，維持水電解質平衡、嚴格控制血糖含量、加強營養(yǎng)支持。

綜上所述，TAAD患者給予孫氏手術治療，可有效縮短選擇性腦灌注時間，調節(jié)血清IL-8、cTnT水平，且術后并發(fā)癥發(fā)生率、病死率均較低，近遠期療效顯著，臨床應用價值較高，值得將該治療方案進一步推廣。