朱丹江，王 強(qiáng)，孫保勝，宋寶健，馮 偉，劉定武

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨折類型之一，占全部骨折的12%～17%[1,2]。根據(jù)Gartland分型法將其分為三型[3]：Ⅰ型為無移位骨折；Ⅱ型骨折有移位，但有一側(cè)骨皮質(zhì)相連；Ⅲ型為骨折完全移位，前后側(cè)皮質(zhì)骨均中斷、移位。對于GartlandⅠ型及大多數(shù)Ⅱ型肱骨髁上骨折，僅須石膏固定即可；Ⅲ型肱骨髁上骨折則需要手術(shù)復(fù)位固定。閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針目前已經(jīng)被小兒骨科醫(yī)師廣泛使用，但是選擇何種穿針方式仍然沒有定論。本研究旨在探討外側(cè)進(jìn)針方式對克氏針治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折療效的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇我院2017-02至2019-02收治并采用外側(cè)平行克氏針或外側(cè)扇形克氏針治療的Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折病例資料。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后診斷為Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折；受傷時間1周內(nèi)；進(jìn)針方式采用外側(cè)平行克氏針和外側(cè)扇形克氏針。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前診斷Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折，術(shù)中診斷為GartlandⅣ型的；診斷符合肱骨高位髁上骨折、肱骨遠(yuǎn)端全骺分離型骨折、開放性骨折的；伴隨其他部位骨折的，伴有嚴(yán)重血管神經(jīng)損傷的病例。符合入排標(biāo)準(zhǔn)的病例138例，男82例，女56例；年齡1～12歲，平均6.1歲；左側(cè)77例，右側(cè)61例。根據(jù)進(jìn)針方式不同，分為平行組(外側(cè)平行克氏針固定)和扇形組(外側(cè)扇形克氏針固定)。平行組共65例，男39例，女26例；年齡(6.0±2.3)歲；左側(cè)37例，右側(cè)28例。扇形組組共73例，男43例，女30例；年齡(6.1±2.7)歲；左側(cè)40例，右側(cè)33例。兩組間患兒年齡、性別、左右發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 在靜脈麻醉下，患兒取仰臥位，患肢外展。常規(guī)皮膚消毒、鋪巾。在C形臂X線機(jī)透視下了解骨折移位情況，整復(fù)時(伸直型)，在C形臂X線機(jī)透視下了解骨折移位情況助手與術(shù)者分別握住患肢的上臂和前臂，在前仰中立位首先行持續(xù)性縱向牽引，解除重疊后屈肘至90°，屈肘同時術(shù)者雙手四指置于上臂前部骨折近端，拇指置于上臂后部骨折遠(yuǎn)端。推骨折遠(yuǎn)端向前，矯正后方移位，向側(cè)方推擠骨折遠(yuǎn)端，矯正橈偏或尺偏移位(應(yīng)避免尺偏移位)。屈曲型整復(fù)過程基本與伸直型相同，只是術(shù)者改用雙手四指置于上臂后部骨折近端。拇指置于上臂前部骨折遠(yuǎn)端，推骨折遠(yuǎn)端向后，矯正前方移位，向側(cè)方推擠骨折遠(yuǎn)端，矯正橈偏或尺偏移位(應(yīng)避免尺偏移位)。整復(fù)后置肘于極度屈曲位，C形臂X線機(jī)透視下觀察復(fù)位后位置，正位(軸位)了解有無尺偏，側(cè)位觀察肱骨遠(yuǎn)端前傾角，如前傾角恢復(fù)，無旋轉(zhuǎn)畸形，則位置滿意。經(jīng)肱骨外髁斜向內(nèi)上方穿入3枚平行克氏針(圖1)或3枚扇形克氏針(圖2)；克氏針選用直徑1.6 mm或1.8 mm；均穿出對側(cè)骨皮質(zhì)2～3 mm。無論采用外側(cè)平行置針還是扇形置針，在正位X線骨折線水平，針距應(yīng)該保持最大，最內(nèi)側(cè)和最外側(cè)針應(yīng)該能經(jīng)過肱骨內(nèi)外側(cè)柱；在側(cè)位X線，克氏針應(yīng)根據(jù)肱骨遠(yuǎn)端的正常解剖，輕度從前向后傾斜。C形臂X線機(jī)再次透視骨折復(fù)位良好，將克氏針在皮外彎曲、剪斷，末端置于皮下。屈肘90°，前臂中立位石膏托外固定。

圖1 兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折采用平行針固定術(shù)前、術(shù)后影像

圖2 兒童GartlandⅢ型肱骨髁上骨折采用扇形針固定術(shù)前、術(shù)后影像

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后盡早鼓勵進(jìn)行手部主動活動，分別于術(shù)后1周、3周復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片評價骨折生長愈合情況。術(shù)后3～5周去除外固定、拔除克氏針，開始主、被動活動肘關(guān)節(jié)，逐漸增大活動范圍，拔除克氏針后1～2個月復(fù)查肘關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片。

1.4 觀察指標(biāo) 隨訪時記錄兩組病例針道感染、骨折再移位、骨折不愈合或延遲愈合等并發(fā)癥情況。末次隨訪測量肘關(guān)節(jié)活動范圍及提攜角并記錄，術(shù)后參照 Flynn[4]標(biāo)準(zhǔn)對肘關(guān)節(jié)功能及外觀進(jìn)行評價，分為優(yōu)、良、可、差4個等級(表1)。

表1 Flynn肘關(guān)節(jié)評價標(biāo)準(zhǔn)

2 結(jié) 果

失訪4例，共計134例獲得隨訪，其中平行組63例，扇形組71例。隨訪時間6～24個月(平均16個月)。兩組病例末次隨訪時，與扇形組對比，平行組無論在功能評價還是美觀評價，其優(yōu)良率均略高；但兩組功能評價及美觀評價優(yōu)良率對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。隨訪時兩組病例均無術(shù)后骨折再移位，骨折全部愈合，無醫(yī)源性血管、神經(jīng)損傷，無克氏針針道感染，無Volkmann攣縮及肘內(nèi)翻畸形。平行組中，1例術(shù)后功能鍛煉時由于家長操作不當(dāng)，出現(xiàn)骨化性肌炎，目前仍處于進(jìn)展期，未再手術(shù)。

表2 克氏針外側(cè)進(jìn)針方式對治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折療效的影響 (n;%)

3 討 論

肱骨髁上骨折是兒童常見的肘部骨折，占兒童骨折急診的首位[5]。對于兒童肱骨髁上骨折的治療，目前國內(nèi)外學(xué)者均支持閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針治療，但對于穿針的方式仍存在很大爭議[6,7]。理論上，內(nèi)外側(cè)交叉穿針比單純外側(cè)穿針具有更佳的生物力學(xué)穩(wěn)定性，骨折復(fù)位不易丟失。Lee等[8]通過生物力學(xué)研究也證實內(nèi)外側(cè)穿針比單純外側(cè)穿針具有更強(qiáng)的抗扭轉(zhuǎn)力。Omid等[9]則認(rèn)為，單純外側(cè)穿針固定只要各針位置合理，其與內(nèi)外側(cè)交叉穿針固定的生物力學(xué)穩(wěn)定性無統(tǒng)計學(xué)差異。Mauricio等[10]認(rèn)為，外側(cè)3枚克氏針能夠比外側(cè)2枚克氏針提供更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Larson等[11]的生物力學(xué)研究證實外側(cè)3枚克氏針固定與2枚內(nèi)外側(cè)克氏針交叉固定具有同樣的抗扭轉(zhuǎn)力。Hamdi等[12]的研究也證實最大限度的分散置針具有最強(qiáng)的穩(wěn)定性。Hilton等[13]的生物力學(xué)測試研究提示，克氏針經(jīng)過肱骨小頭、分散置針、合理范圍內(nèi)增加克氏針直徑能夠提供更好的抗扭傷力。

Lee等[14]報道了61例患者，其中24例GartlandⅡ型和37例GartlandⅢ型肱骨髁上骨折。其中41例采用外側(cè)扇形進(jìn)針，20例采用外側(cè)平行進(jìn)針，術(shù)中術(shù)后分別評估Baumann角及提攜角，Ⅱ型和Ⅲ型骨折兩組間Baumann角及提攜角的變化無統(tǒng)計學(xué)意義，證實了即使對于不穩(wěn)定型肱骨髁上骨折，外側(cè)進(jìn)針也能提供較好的穩(wěn)定性，該報道中所有病例術(shù)后隨訪無骨折再移位、無醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷、無肘內(nèi)翻發(fā)生。Skaggs等[15]報道了124例患兒，其中69例GartlandⅡ型肱骨髁上骨折，43(62.3%)例采用外側(cè)2枚克氏針，26例(37.7%)采用外側(cè)3枚克氏針；55例Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，19(34.5%)例采用外側(cè)2枚克氏針，36例(65.5%)采用外側(cè)3枚克氏針。術(shù)后隨訪2枚克氏針的共有8例復(fù)位丟失，而3枚克氏針的無一例復(fù)位丟失；所有病例均無尺神經(jīng)損傷。表明單純外側(cè)穿針在治療兒童GartlandⅡ型和Ⅲ型肱骨髁上骨折時能夠避免尺神經(jīng)損傷，而3枚克氏針能夠提供足夠的穩(wěn)定性。該研究也建議交叉穿針的方式不要作為兒童肱骨髁上骨折的常規(guī)方案。我們的病例均為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，術(shù)中均置入外側(cè)3枚克氏針，兩組病例術(shù)后均無復(fù)位丟失、骨折再移位的發(fā)生，證實了外側(cè)3根克氏針置針合理，穿過肱骨內(nèi)外側(cè)柱，無論是扇形分布還是平行分布，均能夠維持骨折術(shù)后的穩(wěn)定性。Lee等[14]認(rèn)為外側(cè)進(jìn)針時最外側(cè)和最內(nèi)側(cè)克氏針應(yīng)該在骨折線位置保持較大的距離，這與本研究結(jié)論一致。

Babal等[16]和Slobogean等[17]均采用系統(tǒng)評價的方法對單純外側(cè)穿針和內(nèi)外側(cè)交叉穿針進(jìn)行比較，結(jié)果均顯示內(nèi)外側(cè)穿針的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生率比單純外側(cè)穿針更高。Bauer等[18]回顧大量病例結(jié)果表明，傳統(tǒng)交叉克氏針的醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷發(fā)生率為3.4%，內(nèi)外側(cè)交叉穿針的尺神經(jīng)損傷的概率比單純外側(cè)穿針高1.84倍。醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷的發(fā)生原因多為內(nèi)側(cè)針直接穿透、撕裂尺神經(jīng)或者將神經(jīng)鞘固定在非解剖位置[19]，但是外側(cè)穿針方式經(jīng)外髁斜向上穿入3枚克氏針，從理論上可以避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷。文獻(xiàn)[20，21]報道，使用外側(cè)穿針的病例均未出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷。我們隨訪的134例均未出現(xiàn)尺神經(jīng)損傷，與以上報道一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，外側(cè)進(jìn)針方式治療兒童Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折可以取得良好臨床效果，合理的穿針布局不僅可以保證骨折穩(wěn)定性，而且可以避免尺神經(jīng)損傷。Lee等[22]設(shè)計的針對不同骨科醫(yī)師的最新調(diào)查問卷結(jié)果也證實更多的骨科醫(yī)師支持單純外側(cè)穿針技術(shù)。而外側(cè)平行穿針與外側(cè)扇形穿針這兩種外側(cè)穿針方式在維持骨折穩(wěn)定性、術(shù)后功能恢復(fù)、術(shù)后外觀恢復(fù)等方面沒有統(tǒng)計學(xué)差異，治療效果相當(dāng)。

本研究存在以下局限性：病例數(shù)較少，而且病種僅為Gartland Ⅲ型肱骨髁上骨折，未納入Ⅱ型和Ⅳ型肱骨髁上骨折，部分病例隨訪時間較短。因此，尚需多中心、大樣本及長時間隨訪來證實外側(cè)穿針的臨床效果和不同外側(cè)穿針方式的效果差異。

本研究表明，外側(cè)3枚穿針方式治療Gartland Ⅲ型兒童肱骨髁上骨折能夠提供足夠的骨折復(fù)位穩(wěn)定性，術(shù)后骨折復(fù)位丟失、再移位、肘內(nèi)翻發(fā)生率低，可避免醫(yī)源性尺神經(jīng)損傷，臨床效果良好。外側(cè)平行穿針與外側(cè)扇形穿針兩種不同的穿針方式在骨折穩(wěn)定性、愈合時間、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率方面效果相當(dāng)。