張 翔 綜述 石 菲 審校

各國軍隊軍事作業(yè)人員常見病調(diào)查發(fā)現(xiàn)，聽力損失、耳鳴的發(fā)病率普遍較高，因為官兵在服役期間均可接觸過槍炮、飛機、艦船等武器裝備產(chǎn)生的軍事噪聲[1-3]。2012年美軍退伍人員中發(fā)生最普遍的服役相關(guān)性疾病即耳鳴和聽力損失，分別占當年退役人數(shù)的9.7%和5.8%。在芬蘭，即便越來越多軍人使用聽力保護裝置，仍有部分職業(yè)軍人會出現(xiàn)耳鳴等聽力問題[4]。2002-2005年瑞典武裝部隊839名新兵，33名(3.9%)因聽力問題被迫中止受訓[5]?？梢?，聽力受損已成為多國部隊官兵中止服役、傷殘減員的一個重要原因。無論在傳統(tǒng)戰(zhàn)場還是高科技戰(zhàn)爭環(huán)境，具備正常聽力并保持良好的聽覺敏感度，是單兵作戰(zhàn)效能正常發(fā)揮的關(guān)鍵[6]。近年來，隨著我軍衛(wèi)勤保障理念的更新與發(fā)展，強體魄、促健康、保打贏的目標日益明確，在軍事職業(yè)病防控領(lǐng)域噪聲性聽力損失(noise-induced hearing loss，NIHL)相關(guān)問題也受到更多關(guān)注。筆者主要圍繞軍事噪聲環(huán)境的特點及軍事NIHL防治研究進展進行綜述。

1 噪聲特點

軍事噪聲主要來源于武器裝備、運載工具發(fā)動機、槍炮射擊、火藥爆炸、大型軍械設備運轉(zhuǎn)等，噪聲強度較高，頻率以中、低頻為主。各軍兵種接觸噪聲比例為10%～90%，其中裝甲、炮兵、航空兵、艦艇部隊人員接觸噪聲的概率普遍較高。排除個體易感性等因素外，NIHL的發(fā)生率、嚴重程度與噪聲暴露量呈正比，噪聲強度越高、暴露時間愈長，聽力損失愈嚴重。1999-2013年我軍不同軍兵種均有NIHL個例報道[7，8]。調(diào)查顯示，長期在軍事噪聲環(huán)境下作業(yè)，高炮兵聽力損失發(fā)生率達48.3%(服役>2年)，裝甲、艦艇部隊人員分別為30.6%和23.5%(服役0.5～12年)[9]?？梢?，軍事噪聲問題普遍存在且波及面廣，既危害官兵健康，也妨礙部隊戰(zhàn)斗力的生成與維護。

1.1 陸軍部隊 美軍2011年公開的一項醫(yī)學監(jiān)督報告指出，NIHL在其陸軍特種兵部隊發(fā)生率較高(每年在1000人中，有41人會出現(xiàn)不同程度的聽力下降[10])，原因可能與大口徑武器射擊和高強度訓練有關(guān)。官兵日常訓練、實戰(zhàn)演習都不可避免的需要使用多種武器裝備，它們擊發(fā)時產(chǎn)生的噪聲往往超過人耳雙重聽力保護(即耳罩、耳塞同時使用)的最大容許限制，且陸軍通用型武器裝備射擊或工作時的噪聲聲強普遍較高(表1)。

表1 不同武器噪聲的峰值聲壓級范圍

1.2 海軍部隊 海軍在日常軍事活動中接觸到的噪聲大多來自艦船發(fā)動機室[11]，聲源比較集中，易傳播至全船，往往持續(xù)存在，屬于一種聲強較高的低頻穩(wěn)態(tài)噪聲，對于這種噪聲單、雙耳聽力保護閾值分別是85 dB、104 dB。坦克登陸艦、巡邏艇全速巡航時噪聲值為 98～103 dB(A)，具備導彈發(fā)射能力的艦艇噪聲值高達120 dB(A)[11]。另外，在航母飛行甲板上，艦載機起飛和著艦時噪聲強度非常大，聲強范圍130～160 dB(A)[1]。

1.3 航空兵部隊 航空兵部隊的飛行人員和地勤人員也容易受噪聲侵擾。實際數(shù)據(jù)顯示殲擊機、轟炸機等噴氣式飛機起降時的艙外噪聲，軍用直升機地面試車和空中飛行時的艙內(nèi)外噪聲，均可能超過雙耳聽力保護閾值104 dB。高性能戰(zhàn)斗機的平均噪聲水平為97～104 dB(A)，其尾噴口的噪聲強度最高可達146 dB(A)。運輸機的平均噪聲水平在88～101 dB(A)。外軍曾報道過其現(xiàn)役直升機的平均噪聲水平[12]：“小羚羊”直升機97 dB(A)，“美洲豹”直升機99.9 dB(A)，山貓直升機100 dB(A)。我軍米-8直升機飛行時艙內(nèi)最大噪聲值為103 dB(A)，某型武裝直升機采用串列式座艙布局，后艙緊貼發(fā)動機艙，地面試車時艙內(nèi)噪聲最大可達109 dB(A)。在這樣的工作環(huán)境中反復暴露，同時伴隨年齡增長、服役年限延長，各國飛行部隊空、地勤人員即便使用頭盔、耳罩、耳塞等防護裝備，仍存在聽覺受損的風險[13]。法軍資料顯示，521名飛行員進行聽力調(diào)查，聽力異常者占29%。2002-2011年我軍住院飛行人員耳鼻咽喉疾病調(diào)查顯示[14]，噪聲性耳聾發(fā)病率位居第2，占9.43%(56/594)，與1960-1990年的既往資料相比(5.8%)[15]，呈現(xiàn)上升趨勢。

2 防治研究進展

日常生產(chǎn)生活和軍事活動中，噪聲防控遵循的總體原則是控制噪聲源、切斷噪聲傳播途徑和加強個人防護。目前，國際公認的聽力保護方案主要包含五大要素：(1)噪聲的測量與評價；(2)從工程角度實施噪聲控制；(3)定期進行聽力檢測；(4)使用個人聽力保護裝置(hearing protection devices，HPDs)；(5)合理用藥治療。接觸軍事噪聲的戰(zhàn)勤人員工作性質(zhì)特殊，采取聲源工程控制又容易受技術(shù)發(fā)展所限，所以軍事噪聲防護的重點主要在個人防護裝備的研制應用和藥物治療這兩方面。

2.1 HPDs的使用與研制 裝配并使用HPDs是各國軍隊應用最廣泛的噪聲防護手段，常見的HPDs按照外形可分為三類，分別是耳塞、耳罩和頭盔。一項英國空軍的調(diào)研報告顯示，山貓直升機、阿帕奇直升機飛行員分別佩戴整合有耳罩式護耳器的Mk4飛行頭盔和集成式頭盔顯示瞄準系統(tǒng)，他們的雙耳聽力指標在幾乎所有頻率均比預期要好，說明使用耳罩式護耳器能有效降低NIHL的發(fā)生率[16]。不過在HPDs的實際使用中，由于可能會影響戰(zhàn)勤人員接收指令、感知定位聽覺警報等，所以存在佩戴不規(guī)范或使用者依從性差等問題，易使防護效果大打折扣。美國海軍曾報道，由于耳塞使用不當和未按規(guī)定佩戴，79%的航母甲板機組人員接觸噪聲的實際衰減值只有0～6 dB，遠低于預期的28～30 dB[17]。所以，軍事噪聲防護不僅需要護耳裝置本身性能優(yōu)越，也需要戰(zhàn)勤人員主動配合，自覺養(yǎng)成良好的防護習慣，才能充分發(fā)揮HPDs的防護效果。

常見的HPDs按工作原理又可分成兩類：一是被動降噪防護裝備，即傳統(tǒng)的無源降噪耳塞、耳罩和頭盔；另一種是主動降噪防護裝備，主要指有源降噪耳機。美軍對軍事噪聲防護一直頗為重視，從20世紀60年代起他們陸續(xù)研制成功單凸緣V-51R型耳塞、三凸緣防聲耳塞、圓柱狀硅酮基耳塞和乙烯基泡沫耳塞裝備部隊，同時還加強了飛行人員隔聲頭盔的研究。到20世紀90年代，美軍又在被動和主動降噪防護領(lǐng)域相繼開發(fā)出可通訊耳塞保護套裝(communication earplug protection，CEP)和主動降噪套裝(active noise reduction，ANR)，并已在頭盔中搭配應用。CEP被動防護套裝由高性能入耳式通訊耳機和入耳式隔聲耳塞兩部分組成，還可在耳塞外佩戴頭盔進一步增強降噪效果。聯(lián)合使用下來此類裝備對低頻噪聲的聲能衰減達30 dB(A)，對高頻的聲能衰減達43 dB(A)。其優(yōu)點是不需要額外電源，輕便易用，防護效果明顯。ANR主動降噪套裝是在耳機中設置了專門的有源降噪電路，通過音頻接收器和抗噪聲輸出芯片，產(chǎn)生與噪聲反相的聲波，從而減弱或抵消噪聲。聯(lián)合頭盔使用ANR套裝對低頻噪聲表現(xiàn)出較好的防護效果，低頻聲能衰減可達15 dB(A)。雖然采用有源降噪技術(shù)的主動降噪裝備存在信號處理芯片及電路設計復雜、需要額外電源、維護成本高等缺點，但在軍事領(lǐng)域，裝甲車、各類軍用飛機、艦船輪機艙等的噪聲能量主要集中在低頻段。因此，研發(fā)較高性能的有源降噪耳機，作為被動降噪的低頻補償，很有必要。截至目前，美、英、德、法等國均發(fā)展了性能先進的主動降噪裝備，并在軍事領(lǐng)域廣泛應用[18]。

我國科研人員研制了飛行員主動降噪頭盔[19]，在傳統(tǒng)飛行頭盔上加裝自適應有源消聲控制裝置形成的數(shù)字式有源消聲耳罩，提高了頭盔的綜合降噪能效，對飛機低頻噪聲的衰減值可達15～20 dB(A)。近年來，空軍軍醫(yī)大學航空航天醫(yī)學系在后勤科研重大項目資助下，進一步利用主動降噪技術(shù)，研發(fā)了主-被動結(jié)合式有源降噪系列防護裝置，并已在多家武警和陸航直升機部隊應用。下一步擬再融合數(shù)字編程及濾波技術(shù)，實現(xiàn)可根據(jù)不同軍兵種、不同崗位的特定環(huán)境(如裝甲、艦艇、炮兵、地勤等)，對超出安全標準的噪聲有選擇的削峰、壓縮，同時保證語頻范圍的語聲在安全標準以內(nèi)暢通不衰。以此來更好地滿足各軍兵種在不同噪聲環(huán)境下的降噪防護和通訊保障需求。

2.2 藥物防治 噪聲性聽力損失目前尚缺乏療效特異的藥物，既往也有觀點認為藥物對噪聲性聽力損失的預防和治療效果均比較有限。不過，近年取得的一些實驗數(shù)據(jù)，使我們相信藥物治療還是頗具前景和希望的。

2.2.1 鎂劑 Attias等[20]在一項雙盲試驗中，將參試者隨機分為鎂劑預防組和安慰劑組，分別給予122 mg鎂劑和安慰劑連續(xù)口服10 d，隨后被試單耳90 dB白噪聲暴露10 min。聽力檢查顯示：安慰劑組TTS>20 dB的比例為28%，鎂劑預防組與之相比顯著降低，僅為12%。Attias等[21]將以色列部隊300名新兵隨機分成鎂劑預防組和安慰劑組，2個月軍訓期間，每天分別給予167 mg門冬氨酸鉀鎂和類似劑量的安慰劑口服。新兵戴防護耳塞進行步槍射擊訓練，軍訓期間平均每人射擊420槍，每槍平均峰值聲壓為164 dB(A)，持續(xù)時間< 1 ms。隨訪調(diào)研發(fā)現(xiàn)相對于鎂劑預防組(1.2%)，安慰劑組新兵永久性聽閾偏移(permanent threshold shift，PTS)的發(fā)生率更高(11.5%)，而長時間服用小劑量鎂劑并未對人體造成不良影響。這些研究結(jié)果均證實口服鎂劑對預防噪聲性聽力損失是有效的。

2.2.2 乙酰半胱氨酸(N-acetyl-cysteine，NAC) 越來越多的研究表明，噪聲性聽力損失的發(fā)生與谷胱甘肽(glutathione，GSH)參與的胞內(nèi)抗氧化途徑有關(guān)[22]。噪聲暴露使內(nèi)耳GSH水平降低，氧化型GSH水平升高，容易發(fā)生ROS介導的細胞損傷。補充GSH前體藥物NAC可為耳蝸毛細胞合成GSH提供底物，因此，NAC被視為一種活性氧清除劑，有助于減少耳蝸活性氧暴露，從而對噪聲性聽力損失發(fā)揮防護作用。

谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶(glutathione S-transferases，GSTs)是機體一類重要的抗氧化酶，GSTs屬于超基因家族，GSTM1、GSTT1分別編碼GSTs同功酶中的GST-μ、GST-θ。GSTM1、GSTT1在人群中存在遺傳缺失多態(tài)性，缺失這兩個基因的個體GSH的解毒作用會受影響。研究發(fā)現(xiàn)攜帶GSTM1、GSTT1空白基因型的人群更容易發(fā)生氧化損傷，也更容易出現(xiàn)NIHL。一項針對鋼鐵廠工人的雙盲交叉試驗，將53名男性被試隨機分成兩組：一組先口服NAC(1200 mg/d、14 d)，再口服安慰劑(與NAC劑量相似、14 d)；另一組先口服安慰劑，再口服NAC。NAC和安慰劑之間的給藥間隔為14 d。在每種藥物給藥的第1天換班前、后，第14天換班前、后，對被試進行純音聽力檢測。所有被試在車間每天平均工作8 h，接觸噪聲強度為88.4～89.4 dB。研究結(jié)果顯示，口服NAC可顯著降低噪聲引起的高頻TTS。再將被試者按GSTM1/T1基因表型進行分組，發(fā)現(xiàn)在GSTM1、GSTT1二者均缺失的被試者中NAC的聽力保護效果尤為突出[23]。

2.2.3 右旋L-蛋氨酸(dextroisomer of L-methionine，D-Met) D-Met又稱D-甲硫氨酸，屬于氨基酸類藥物，是體內(nèi)膽堿生物合成的甲基供體，可釋放出活性甲基，阻斷自由基連鎖反應，保護抗氧化酶的活性；同時還能增加還原型GSH活性，增強機體抗氧化能力。動物實驗已證實抗氧化劑D-Met對噪聲、耳毒性藥物引起的聽力減退具有保護作用[24，25]。Kopke等[26]研究發(fā)現(xiàn)，沙鼠在噪聲暴露前、后或暴露后7 h靜脈給予D-Met可減輕PTS和耳蝸外毛細胞死亡。在人體研究方面，葛振民等[27]研究結(jié)果顯示：噪聲暴露前服用D-Met能有效減輕強脈沖噪聲對聽覺系統(tǒng)的損害，且直到暴露后7 d試驗組與對照組之間仍有顯著差異，說明D-Met的聽力保護作用在停藥后仍可維持一段時間。研究者認為D-Met能直接清除自由基，增強耳蝸抗氧化能力，抑制細胞凋亡，從而有效對抗強脈沖噪聲導致的聽力損失。

2.2.4 依布硒啉(ebselen) 依布硒啉是一種有機硒藥物，臨床上常用于動脈粥樣硬化、缺血性腦血管病等的治療。它是人工合成的小分子GSH過氧化物酶(GSH-Px)的擬似物，具有很高的GSH-Px活性，可抵抗氧化應激所致的細胞毒性和DNA損傷，使線粒體細胞色素C釋放水平降低，減輕脂質(zhì)過氧化反應中的細胞核損傷。動物實驗證實，依布硒啉可逆轉(zhuǎn)噪聲接觸引起的豚鼠耳蝸螺旋神經(jīng)節(jié)和血管紋處iNOS、IL-6表達升高[28]，抑制強噪聲暴露導致的外毛細胞凋亡和壞死，對噪聲接觸后TTS和PTS有保護作用。此外，依布硒啉還具有硫氧蛋白還原酶、脫氫抗壞血酸還原酶、巰基轉(zhuǎn)移酶、抗炎性反應、抗凋亡活性，可通過多條途徑降低機體各類細胞的氧化應激水平。不過該藥口服用于聽力保護時，其安全用藥劑量還有待進一步臨床試驗加以驗證。

綜上所述，對于軍事噪聲所引發(fā)的聽力問題，需要在深入研究的基礎(chǔ)上制定出與此類噪聲相匹配的聽力損傷評判標準，使臨床診斷更精準、更規(guī)范。應嘗試利用專業(yè)的聲學實驗室開展高保真軍事噪聲暴露模擬訓練，加深戰(zhàn)勤人員對實戰(zhàn)環(huán)境復合噪聲的認識，使他們形成主動防護意識，盡早養(yǎng)成良好的防護習慣。進一步提升軍事噪聲防護裝備的性能，提高降噪效果、綜合通信能力及佩戴舒適度等。充分利用分子生物學技術(shù)篩選特異的NIHL易感基因，幫助在征兵或常規(guī)體檢中篩查出易感個體，通過科學評估和崗位調(diào)配，使易感者盡可能避免從事噪聲暴露概率較高的工作。除檢測、診斷和物理防護能力需要不斷加強外，還應在研發(fā)安全、有效、不良反應小的耳保護藥物方面聚力探索、尋求突破。另外，軍隊各級衛(wèi)生勤務人員也應注重對官兵加強NIHL的醫(yī)學監(jiān)督和衛(wèi)生宣教，幫助官兵樹立正確的軍事健康觀，這對踐行“強健促進”衛(wèi)勤保障理念，降低軍事噪聲致傷病殘率，實現(xiàn)一級預防，提高部隊戰(zhàn)斗力，具有十分重要的現(xiàn)實意義。