趙龍珠，肖晶晶，楊立強，孫悍軍

外耳道炎性反應是耳鼻喉科門診的一種較常見疾病，主要為真菌性外耳道炎及外耳道癤腫,其中由外耳道真菌感染引起的真菌性外耳道炎全世界發(fā)生率為9%～30%[1-3]。真菌性外耳道炎好發(fā)于夏天，多見于氣候潮濕、溫暖地區(qū)，隨著服務業(yè)發(fā)展，不潔的采耳也或為真菌感染的主要原因。外耳道癤腫常見于葡萄球菌感染，屬革蘭陽性菌。本研究選取解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學中心耳鼻喉科門診治療的外耳道炎性反應患者作為研究對象，在耳內鏡下注射醋酸曲安奈德益康唑乳膏，觀察其對外耳道炎性反應的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取我院2015-01至2018-10門診診治的404例外耳道疾患患者(雙耳63例)，共467耳，其中真菌性外耳道炎362例，共424耳，外耳道癤腫(未破潰)42例，共43耳。將兩種疾病患者分別隨機分為試驗組與對照組。真菌性外耳道炎每組181例，其中試驗組男98例(113耳)，女83例(99耳)，年齡20～63歲，平均(40.2±7.2)歲，平均病程(10.5±5.6)d；對照組男102例(116耳)，女79例(96耳)，年齡19～60歲，平均(41.8±3.7)歲，平均病程(11.8±5.3)d。外耳道癤腫每組21例，其中試驗組男10例(10耳)，女11例(12耳)，年齡20～65歲，平均(39.6±3.2)歲，平均病程(2.0±3.2)d；對照組男10例(10耳)，女10例(11耳)，年齡20～59歲，平均(41.5±10.6)歲，平均病程(1.28±5.71)d。兩種疾病的兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標準：(1)符合真菌性外耳道炎及外耳道癤腫臨床診斷相關標準；(2)肉眼或鏡檢可見真菌菌絲或外耳道有黑褐色、灰白色團狀物質；(3)經(jīng)過一段時間治療癥狀無改善或反復發(fā)作者。排除標準：(1)妊娠期及哺乳期婦女；(2)外耳道癤腫破潰者；(3)患有外耳道濕疹、化膿性中耳炎、鼓膜穿孔等；(4)長期使用激素或免疫抑制藥；(5)患者或家屬不同意參與本次研究者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2 方法 所有患者均在耳內鏡下清理外耳道分泌物及痂皮，兩種疾病試驗組均在耳內鏡下將醋酸曲安奈德益康唑乳膏通過2 ml注射器注入整個外耳道(從鼓膜表面到外耳道口)，注入器械為16號上頜竇穿刺針磨平尖端，另一端連接抽取了乳膏的2 ml注射器，隔日1次，治療2次，注入藥物后6～12 h會出現(xiàn)耳內瘙癢，無需處理可自行緩解，乳膏48 h吸收完全無殘留。真菌性外耳道炎對照組患者給予制霉菌素片，用研缽磨成極細粉末后，用噴壺吹入外耳道內，1次/d。外耳道癤腫對照組患者給予紅霉素軟膏涂抹外耳道，2次/d。

1.3 療效評價 真菌性外耳道炎：(1)痊愈，癥狀消失，外耳道清潔，無充血糜爛，真菌鏡檢和培養(yǎng)為陰性；(2)顯效，癥狀消失，外耳道仍有輕度充血、糜爛，真菌鏡檢和培養(yǎng)為陰性；(3)好轉，癥狀和體征較治療前略有改善，真菌鏡檢和/或培養(yǎng)為陽性；(4)無效，癥狀和體征均無改善，真菌鏡檢和/或培養(yǎng)為陽性。總有效率(%)=(痊愈+顯效+好轉)/總例數(shù)×100%。

外耳道癤腫：(1)顯效，用藥1～3 d紅腫、疼痛消退；(2)有效，治療7 d紅腫、疼痛減輕或明顯減輕，局部膿頭破潰；(3)無效，治療7 d后臨床癥狀及體征無變化或改善不明顯?？傆行?%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結 果

2.1 真菌性外耳道炎兩組患者臨床療效 試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=43.53，P<0.05，表1)。

表1 兩組真菌性外耳道炎患者臨床療效比較 (n;%)

2.2 外耳道癤腫兩組患者臨床療效 試驗組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.56，P=0.03，表2)。

表2 兩組外耳道癤腫患者醋酸曲安奈德益康唑乳膏療效比較 (n;%)

3 討 論

真菌性外耳道炎為真菌侵入耳道后生長繁殖所引起的一種皮膚感染，大多局限在外耳道內，偶有侵入中耳或乳突根治術腔。常見致病菌以曲霉菌、白假絲酵母菌和毛霉菌為主[4]，誘發(fā)因素包括潮濕的外耳道環(huán)境、耵聹、外耳道的結構、過度使用局部抗生素或激素類滴耳液、免疫力低下、開放式乳突根治手術史、佩戴入耳式助聽器等[5]，以滲出炎性反應及瘙癢耳部悶脹感為主要表現(xiàn)。門診患者常由于依從性差等各種原因導致未按療程用藥，或自行盲視下無法用藥到位，導致該疾病反復發(fā)作，遷延難愈[6]。治療本病的原則為清除所有外耳道滲液及霉菌團塊或痂皮，尤其是貼近鼓膜處，而以往在盲視下沖洗或是額鏡下清理很難徹底，在耳內鏡下徹底清理和抗真菌藥物的持續(xù)灌洗是快速控制癥狀和長期抑制真菌再發(fā)的重要措施[7]。耳內鏡具有分辨率高、視野好的優(yōu)點，配合負壓吸引可以在直視下徹底清理外耳道病變，為真菌性外耳道炎的后續(xù)治療提供優(yōu)良的基礎，同時再在耳內鏡下向外耳道注入藥物，可縮短治療時間，降低醫(yī)療成本，減少患者來院次數(shù)，使患者受益。

醋酸曲安奈德益康唑乳膏是由1%的硝酸益康唑和0.11%的醋酸曲安奈德組成的復方制劑，其中益康唑主要作用機制為抑制真菌細胞膜中麥角甾醇合成酶，從而破壞真菌細胞膜，抑制真菌繁殖，益康唑同時具有抗真菌、抗細菌感染(革蘭陽性菌)的功效。曲安奈德為中長效的腎上腺皮質激素類藥物，具有較強的抗炎、止癢、降低血管通透性的的作用[8，9]。本研究中使用醋酸曲安奈德益康唑乳膏的試驗組有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，在治療2次后，痊愈率高，減少患者來院次數(shù)，并無除瘙癢外的不良反應，用藥安全。

外耳道癤腫主要表現(xiàn)為耳部疼痛，以耳屏處壓痛和耳廓牽拉通為主要表現(xiàn)，疼痛?？煞派渲镣瑐阮^部,嚴重影響患者生活質量[10]，嚴重者甚至出現(xiàn)張口受限，需全身使用抗生素、切開引流等治療，而且治療周期長達1周。對于外耳道深處的病變常規(guī)局部用藥時,患者自行涂藥較難到達患處,影響治療效果,且每次涂藥時接觸患處引發(fā)劇烈疼痛使其易產(chǎn)生恐懼而不愿涂藥。而在該研究中，筆者在耳內鏡輔助下將藥物注入耳內，無需患者自行操作，同時筆者在治療患者回訪中發(fā)現(xiàn)，注入醋酸曲安奈德益康唑乳膏6～8 h可緩解疼痛，3 d即可控制，將早期疾病遏制在萌芽階段，對發(fā)病時間較長患者可縮短療程，大大減少治療周期。

綜上所述，耳內鏡下醋酸曲安奈德益康唑乳膏注入治療外耳道炎性疾病安全、有效，不僅縮短治療周期，而且醫(yī)療成本低，無需全身應用抗感染藥物，值得臨床推廣。