吳秀香， 李曉丹， 王 莉， 符翔成， 蔣惠瑜

(海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院1康復醫(yī)學科， 2耳鼻喉頭頸外科， 海口 570311)

吞咽障礙是缺血性腦卒中患者常見功能障礙，可導致誤吸、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥及心理或社會交往障礙，進一步威脅患者身心健康，致使生活質量明顯下降，因此，改善腦卒中后吞咽功能障礙，對預防不良事件發(fā)生、提高患者生活質量，具有重要臨床及社會意義[1-2]。當前臨床用于缺血性腦卒中后吞咽障礙的措施較多，但僅經(jīng)常規(guī)吞咽康復治療仍難以取得理想效果，進而影響患者康復進程，不利于生活質量改善[3]。近年來，隨著重復經(jīng)顱磁刺激的快速發(fā)展與完善，該技術已廣泛應用于精神心理、腦卒中康復等各方面研究，并取得顯著成效[4]。間斷爆發(fā)模式脈沖刺激(Intermittent theta burst stimulation，iTBS)作為一種新型重復經(jīng)顱磁刺激形式，較傳統(tǒng)重復經(jīng)顱磁刺激可利用較低刺激強度及更短耗時誘導出大腦皮質更長時間的興奮性，進而達到理想的治療效果[5]?；诖耍狙芯糠治鰅TBS經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后吞咽功能障礙的有效性與安全性，以期為該模式在疾病中治療的臨床推廣提供客觀依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 納入標準 (1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中缺血性腦卒中診斷標準[6]，經(jīng)頭顱MRI或CT證實，首次發(fā)病，并處于疾病恢復期；(2)經(jīng)纖維喉內窺鏡檢查或吞咽造影等檢查證實存在吞咽障礙；(3)年齡40～80歲，男女不限；(5)生命體征平穩(wěn)，神志清晰；(6)知曉研究，患者及家屬自愿簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準 (1)非缺血性腦卒中所致吞咽障礙；(2)頭顱MRI及CT顯示存在明顯腦水腫；(3)存在明顯認知障礙、意識障礙或失語癥等嚴重并發(fā)癥；(4)缺血性腦卒中急性期、合并癲癇、顱內壓增高等；(5)既往有頭頸癌或其他頭頸部結構性病變、口腔面部畸形；(6)治療部位有金屬異物或其他植入性電子裝置；(7)合并血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等疾病，或處于發(fā)熱、正使用鎮(zhèn)靜劑階段難以配合本研究診治者。

1.1.3 剔除標準 (1)不符合納入標準或符合排除標準；(2)同時參加其他研究或接受影響療效判定的治療；(3)重要指標丟失無法評價療效者；(4)因嚴重不良反應終止治療。

1.1.4 脫落標準及處理 經(jīng)篩選納入研究者，無論何種原因于研究期間退出者，均判定為脫落病例；出現(xiàn)病例脫落后，通過電話、E-Mail等方式聯(lián)系患者，明確原因。

1.1.5 一般資料 研究經(jīng)海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(審批號：KY2018018)。選取海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院2018年1月-2019年12月收治的60例恢復期缺血性腦卒中后吞咽障礙患者，其中男性32例，女性28例，年齡40～80歲，平均(61.15±9.05)歲；病程2周～12個月，平均(6.82±1.41)個月；病情嚴重程度[7]：輕度17例，中度27例，重度16例；腦病變部位：基底節(jié)區(qū)21例，額葉9例，顳葉11例，小腦8例，腦干7例，枕葉4例；合并癥：高血壓15例，糖尿病11例，冠心病9例，高脂血癥23例，其他7例。按照隨機數(shù)字表雙盲法分為對照組與治療組，每組30例，兩組基線資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)吞咽康復治療 (1)舌肌主被動牽拉：以吸舌器牽拉舌頭，向各方向做被動運動，或指導患者做主動伸、縮舌訓練，由治療醫(yī)師對患者施加抗阻運動，增強舌肌前伸、后縮力量，10個/組，2組/次。(2)K點刺激：以棉棒刺激K點(位于后磨牙三角高度，腭舌弓和翼突下頜縫中央位置)，促進張口并誘發(fā)吞咽反射，10個/組，2組/次。(3)冰刺激：以冰凍棉棒給予軟腭、腭弓、舌根及咽后壁弓冰刺激，刺激1～3 s，提高軟腭反射功能及口咽對食團知覺的敏感度，減少口腔分泌過多唾液，10 min/次。(4)Mendelsohn手法：指導患者用手指感受訓練者做吞咽動作時甲狀軟骨運動狀態(tài)，后自己甲狀軟骨上自行模仿上述動作，增加環(huán)咽肌開放時間及寬度，防治誤吸，改善整體吞咽協(xié)調性，10個/組，2組/次。(5)Masako手法：指導患者將舌前伸出唇外并保持，牙齒輕咬舌尖部做吞咽動作，于舌根部水平改善咽閉合，10個/組，2組/次。上述康復治療均在同一醫(yī)師指導下完成，以確保操作一致性。

1.2.2 治療組 在常規(guī)吞咽康復治療基礎上，給予iTBS經(jīng)顱磁刺激：采用YRD CCY型磁場刺激儀(武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司)及直徑為12.5 cm圓形刺激線圈，刺激部位為吞咽肌皮質代表區(qū)(位于半球前外側，大約為顱頂前3 cm±2 cm，側方8 cm±3 cm處)。指導受試者取舒適臥位或坐位，設置參數(shù)為叢內刺激50 Hz，叢間頻率5 Hz，刺激時間為2 s，間歇時間為8 s，重復次數(shù)20次，刺激強度為70%活動運動閾值，1次/d，左右兩側吞咽中樞交替各做1次，總刺激脈沖數(shù)為600個，每周5次，連續(xù)治療2周共10次。

1.2.3 對照組 在常規(guī)吞咽康復治療基礎上，給予假低頻重復經(jīng)顱磁刺激：設備、治療時間、頻率均同治療組，但僅將探頭垂直于患者顱骨，使信號無法穿過顱骨作用于大腦，可產生“咔噠”聲，無任何治療作用。

1.3 觀察指標治療后由經(jīng)過系統(tǒng)培訓的語言康復治療師對康復指標進行評定分析。

1.3.1 吞咽功能 采用標準吞咽功能評定量表(SSA)評估患者吞咽功能，量表包含臨床檢查(8～23分)、直立坐位5 mL水吞咽試驗(5～11分)、直立坐位60 mL水吞咽試驗(5～12分)，總分18～46分，分值越高吞咽功能越差[8]。

1.3.2 洼田飲水試驗 準備30 mL溫水，要求患者按習慣喝下，在不嗆咳情況下1次咽下為1級；在不嗆咳情況下分2次咽下為2級；雖可1次咽下，但存在嗆咳情況為3級；分2次以上咽下，且仍存在嗆咳為4級；屢屢嗆咳難以咽下為5級[9]。

1.3.3 功能性經(jīng)口攝食量表評分(FOIS) 可完全經(jīng)口進食任意質地事物，無限制為7分；可完全經(jīng)口進食多類質地食物，無需特殊準備，但對特殊食物存在一定限制為6分；可完全經(jīng)口進食多類質地食物，但需特殊準備、代償為5分；可完全經(jīng)口進食單一質地液體或食物為4分；需采取鼻飼管進食，可經(jīng)口進食單一質地液體、食物為3分；需采取鼻飼管進食，以最小量攝取液體或食物為2分；無法經(jīng)口進食為1分[10]。

1.3.4 生活質量 采用吞咽障礙特異性生活質量量表(SWAL-QOL)評估，包括食欲、進食時間、癥狀頻率等11個維度共44個條目，各條目依據(jù)1～5分計，總分44～220分，分值越高生活質量越好[11]。

1.3.5 安全性 統(tǒng)計對比兩組治療期間頭痛、疲乏、焦慮、耳鳴等不良反應發(fā)生情況，評估治療安全性。

1.4 療效評定標準[12]吞咽障礙消失，無反流及誤吸、潴留，洼田飲水試驗評定為1級，功能性經(jīng)口攝食量表評分為7分為治愈；吞咽障礙顯著改善，存在反流、誤吸或潴留，洼田飲水試驗評定為2級，功能性經(jīng)口攝食量表為5～6分為有效；吞咽障礙物顯著改善，存在反流、誤吸、潴留，洼田飲水試驗評定≥3級，功能性經(jīng)口攝食量表不足5分為無效?？傆行?治愈率+有效率。

2 結果

2.1 一般資料研究期間，兩組均未出現(xiàn)剔除及脫落病例，最終進行療效統(tǒng)計分析的患者為對照組30例與治療組30例。

2.2 兩組臨床療效比較治療組總有效率(90.0%)高于對照組(66.67%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較/例(%)

2.3 兩組吞咽功能比較治療前兩組SSA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周、2周后，兩組SSA評分均較治療前降低，且治療組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.4 兩組洼田飲水試驗評分比較治療前兩組洼田飲水試驗等級評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周、2周后，兩組洼田飲水試驗等級評分較治療前降低，且治療組較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組SSA評分比較(分， ±s)

表3 兩組洼田飲水試驗評分比較(分， ±s)

2.5 兩組功能性經(jīng)口攝食量表評分比較治療前兩組FOIS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周、2周后，兩組FOIS評分較治療前增加，且治療組較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組FOIS評分比較(分，±s)

2.6 兩組生活質量比較治療前兩組SWAL-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療1周、2周后，兩組SWAL-QOL評分較治療前增加，且治療組較對照組明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組SWAL-QOL評分比較(分， ±s)

2.7 兩組安全性情況治療期間，對照組及治療組均未見頭痛、疲乏、焦慮、耳鳴等不良事件發(fā)生。

3 討論

吞咽障礙是腦卒中后常見功能障礙，數(shù)據(jù)顯示，腦卒中后吞咽障礙發(fā)生率約為30%～65%，且近年來隨著腦卒中罹患者增加，由其導致的吞咽障礙發(fā)生率亦有明顯上升趨勢[13-15]。因此，重視缺血性腦卒中后吞咽障礙治療，對促進患者早期康復、改善生活質量具有重要意義。

缺血性腦卒中后吞咽障礙與神經(jīng)功能受損密切相關，故神經(jīng)重塑對促進此類吞咽障礙患者康復具有重要作用[16]。近年來，隨重復經(jīng)顱磁刺激技術不斷發(fā)展，iTBS作為新興模式化重復經(jīng)顱磁刺激逐漸開展應用于臨床，其作為一種非侵入性腦刺激技術，可直接作用于大腦皮質，通過運動誘發(fā)電位對皮質興奮性作出準確反映，其可通過不同頻率經(jīng)顱磁刺激對皮質興奮性予以調節(jié)，并經(jīng)神經(jīng)網(wǎng)絡改善遠離刺激處大腦結構的興奮性[17]?；诖?，本研究試對此做進一步分析探討，結果顯示，治療后治療組臨床療效及SSA評分優(yōu)于對照組(P<0.05)，兩組治療期間均未發(fā)生頭痛、疲乏等不良反應，可見在常規(guī)吞咽康復治療基礎上聯(lián)合iTBS經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后吞咽障礙效果顯著，可有效改善患者吞咽功能，且安全性高。分析原因可能在于，大腦皮質可對機體吞咽功能產生調節(jié)作用，而iTBS經(jīng)顱磁刺激可通過改變大腦皮質興奮性誘導神經(jīng)重塑，進而可有效促進腦卒中后吞咽障礙患者吞咽功能改善[18-19]。iTBS經(jīng)顱磁刺激可在低強度、短耗時狀態(tài)下對運動皮質產生強效應刺激，其能模擬人腦海馬回脈沖釋放頻率，較傳統(tǒng)重復經(jīng)顱磁刺激優(yōu)勢更為突出，且具有強度低、耗時短、效應強等特點[20]。同時，iTBS可促使食管上段環(huán)咽括約肌產生運動誘發(fā)電位，完成對環(huán)咽括約肌的調控，促進吞咽功能恢復，且該模式刺激強度低，治療時間短，不會引發(fā)頭痛、耳鳴等不良事件，安全性具有保證[21]。此外，相關研究還證實，iTBS經(jīng)顱磁刺激可增加健康者大腦運動皮質興奮性，利于腦卒中后運動功能障礙患者康復[22]。

生活質量是不同文化及價值體系中個體對其所關心事情、目標、標準及期望有關的生存狀態(tài)的體驗，資料顯示，生活質量作為重要評定指標，是評價康復及治護效果的重要依據(jù)，其作用越來越受醫(yī)學界認可[23]。腦卒中后吞咽障礙不僅可影響患者食欲、進食時間，亦可對患者語言交流、社會交往等造成一定影響，嚴重者甚至可增加患者心理負擔，影響心理健康，進而導致其生活質量明顯下降，故改善腦卒中后吞咽障礙患者生活質量亦具有重要臨床及社會意義。本研究中，治療組SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)，提示iTBS經(jīng)顱磁刺激對改善缺血性腦卒中后吞咽障礙患者生活質量具有積極作用。分析原因可能在于，iTBS經(jīng)顱磁刺激療效較佳，可有效改善患者吞咽功能，進而減輕因吞咽障礙對身心的影響，故患者生活質量改善更為顯著。

綜上，iTBS經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后吞咽障礙效果顯著，有利于改善患者吞咽功能，提升生活質量，且具有安全性。但本研究觀察隨訪時間短，且未對皮質興奮性進行測定分析，亦未進行多中心、大樣本量分析，導致結果可能存在一定偏倚性，此為研究不足，臨床仍需延長隨訪時間進行多中心、大樣本深入分析，以期為iTBS經(jīng)顱磁刺激治療缺血性腦卒中后吞咽障礙提供更多證據(jù)支持。