劉 冉， 趙艷君， 郭亞麗， 劉蘇偉， 王曉云， 彭巧君

(1新疆醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 烏魯木齊 830011； 2新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診部， 烏魯木齊 830054；3阿克蘇地區(qū)結(jié)核病防治院， 新疆 阿克蘇 843000； 4新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院部， 烏魯木齊 830054)

肺結(jié)核(Pulmonary tuberculosis,PTB),是人體營(yíng)養(yǎng)和免疫力低下時(shí)結(jié)核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis,MTB)侵入肺部引起的。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，結(jié)核病造成的死亡率已超過(guò)艾滋病,且由于飲食結(jié)構(gòu)的變化和其他因素，使糖代謝紊亂、糖尿病、血脂異常等患病率急劇上升[1]，同時(shí)由于長(zhǎng)期血糖升高，形成的酸性環(huán)境有利于結(jié)核桿菌的生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致肺結(jié)核發(fā)病率不斷上升。結(jié)核病的發(fā)生與許多因素有關(guān)，人體營(yíng)養(yǎng)和免疫因素占很大比例。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)肺結(jié)核患者都有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，而且老年患者發(fā)生率高于中青年患者發(fā)生率[2]。營(yíng)養(yǎng)不良可能導(dǎo)致組織器官功能減退，尤其是細(xì)胞免疫功能，從而促進(jìn)了結(jié)核病的發(fā)展[3]。結(jié)核病患者由于能量營(yíng)養(yǎng)的長(zhǎng)期消耗，從而可能引起結(jié)核病患者發(fā)生不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，二者相互影響。當(dāng)發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，不僅影響患者的健康，還會(huì)增加患者并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間和費(fèi)用。因此，在規(guī)范抗結(jié)核治療的同時(shí)，還應(yīng)早期篩查患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并逐步建立和完善科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)管理。但進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)之前，明確患者的營(yíng)養(yǎng)狀況尤為重要[4]，盡早篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)并積極采取營(yíng)養(yǎng)治療措施以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，是促進(jìn)患者疾病康復(fù)和改善生活質(zhì)量的重要保證。本研究以營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS 2002)為基礎(chǔ)，結(jié)合患者的體格檢查和生化指標(biāo)，觀察肺結(jié)核合并葡萄糖代謝紊亂患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況，為PTB合并葡萄糖代謝紊亂病人提供營(yíng)養(yǎng)支持依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象采用便利抽樣選取2019年1-9月于新疆阿克蘇地區(qū)結(jié)核病防治院接受抗結(jié)核治療的PTB合并糖代謝紊亂患者152例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同時(shí)符合WS 288-2017《中華人民共和國(guó)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)：肺結(jié)核診斷》[5]和1999年世界衛(wèi)生組織公布的糖代謝紊亂診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：空腹血糖受損(Impaired fasting blood glucose，IFG)：6.1～6.9 mmol/L和(或)口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(Oral glucose tolerance test,OGTT )2 h血糖<7.8 mmol/L；糖耐量受損(Impaired glucose tolerance，IGT)：空腹血糖<7.0 mmol/L和(或)OGTT 2 h血糖7.8～11.0 mmol/L這兩個(gè)條件的患者；(2)意識(shí)清楚，自愿參加，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未接受系統(tǒng)性抗結(jié)核治療及其它肺外結(jié)核者；(2)糖尿病、孕婦、肺結(jié)核合并各種嚴(yán)重并發(fā)癥、伴有惡性腫瘤及其他重大軀體疾病者；(3)有認(rèn)知功能障礙或不能配合者。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查問(wèn)卷 (1)根據(jù)國(guó)內(nèi)外糖尿病、肺結(jié)核的研究現(xiàn)狀，結(jié)合其醫(yī)學(xué)及社會(huì)學(xué)特征將其等級(jí)轉(zhuǎn)化后，自制人口學(xué)資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者的年齡、性別、職業(yè)狀況等。(2)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[7]，NRS 2002總分包括3個(gè)部分的總和，即疾病嚴(yán)重度評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)降低評(píng)分+年齡得分(如果年齡≥70歲加1分)。NRS 2002≥3分為有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，NRS 2002<3分為無(wú)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查前，應(yīng)對(duì)有關(guān)調(diào)查人員進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)和評(píng)估，并向研究對(duì)象明確說(shuō)明調(diào)查的目的和要求，均自愿參加調(diào)查。對(duì)于填寫困難的人員，調(diào)查人員應(yīng)當(dāng)不加任何暗示地逐一閱讀，以病人意愿為準(zhǔn)。本次調(diào)查共發(fā)放152份問(wèn)卷，回收152份，有效回收率為100%。

1.2.3 體格測(cè)量及分類標(biāo)準(zhǔn) 用身高體重計(jì)進(jìn)行身高和體重的測(cè)定，并計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(BMI)，分類標(biāo)準(zhǔn)：<18.5 kg/m2判斷為營(yíng)養(yǎng)不足，18.5～23.9 kg/m2為正常，24～27.9 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。

1.2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 于入院第二日抽取清晨空腹血用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定患者的血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)和淋巴細(xì)胞(LY)。按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，HB：<120 g/L為貧血;ALB：<35 g/L為營(yíng)養(yǎng)不良。

2 結(jié)果

2.1 PTB合并糖代謝紊亂患者的基本情況152例PTB合并糖代謝紊亂患者，年齡為19～86歲，平均(56.41±16.28)歲；男性多于女性，文化程度以小學(xué)居多，86.18%的患者居住在農(nóng)村，見表1。

2.2 PTB合并糖代謝紊亂患者營(yíng)養(yǎng)狀況本研究中，152例PTB合并糖代謝紊亂患者入院時(shí)NRS 2002≥3分者85例(55.92%)；ALB下降，<35 g/L者85例(55.92%)；BMI<18.5 kg/m2者36例(23.68%)；Hb<120 g/L者84例(55.26%)，見表2。

2.3 不同性別、年齡段PTB合并糖代謝紊亂患者的NRS 2002評(píng)分比較152例患者中，男性和女性營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組年齡段中NRS 2002評(píng)分比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 PTB合并糖代謝紊亂患者人口學(xué)資料(n=152)

表2 PTB合并糖代謝紊亂患者營(yíng)養(yǎng)狀況(n=152)

表3 不同性別、年齡段PTB合并糖代謝紊亂患者的NRS 2002評(píng)分比較/例(%)

2.4 不同性別、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)PTB合并糖代謝紊亂患者血清營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較本研究152例患者中，經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析得出，不同情況下血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較中僅ALB與性別間存在差異，男性低于女性，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同NRS 2002評(píng)分與血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較除淋巴細(xì)胞外,其余的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 不同性別、營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)PTB合并糖代謝紊亂患者血清營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.5 PTB合并糖代謝紊亂患者NRS 2002評(píng)分與血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性分析152例PTB合并糖代謝紊亂患者Hb、ALB和LY與NRS 2002評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.255,-0.254,-0.208,P<0.05)。

3 討論

結(jié)核病是一種與免疫相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)性疾病，當(dāng)合并血糖增高時(shí)機(jī)體呈酸性環(huán)境使巨噬細(xì)胞清除結(jié)核桿菌的能力下降[8]，促進(jìn)疾病的發(fā)生，增加營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，使疾病的治療更加困難。

本研究結(jié)果顯示，PTB合并糖代謝紊亂患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率為55.92%，高于吳志嵩等[9]調(diào)查肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率39.44%。營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率為23.68%，高于李棟梁[10]的調(diào)查結(jié)果20.7%。貧血發(fā)生率為55.26%，提示肺結(jié)核患者存在一定程度的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、低蛋白血癥和貧血的情況，其中營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和貧血的發(fā)生率較高?？紤]發(fā)生的原因可能是：(1)患者多為農(nóng)民，由于受教育程度、體力活動(dòng)、經(jīng)濟(jì)狀況、飲食習(xí)慣等因素，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)攝入較少；(2)疾病本身的特殊性造成機(jī)體的負(fù)氮平衡。

本研究結(jié)果顯示，≥61歲患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高于18～60歲，與李進(jìn)升等[11]研究(38.5%～76.9%)相符。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)老年肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營(yíng)養(yǎng)不足發(fā)生率均遠(yuǎn)高于年輕患者，隨著患者年齡增長(zhǎng)，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率增加[12]。這可能與年齡的增長(zhǎng)消化功能減退，咀嚼或吞咽功能障礙，多種疾病并存服用多種藥物等因素使身體儲(chǔ)備能力逐漸降低，影響老年人的飲食營(yíng)養(yǎng)攝入，使?fàn)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加。

本研究結(jié)果顯示，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥3分患者的血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)(Hb、ALB)均低于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分<3分的患者(P<0.05)。營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)降低的原因可能是：首先，男性患者勞動(dòng)強(qiáng)度大，能量消耗快，同時(shí)存在炎癥應(yīng)激反應(yīng)影響肝臟代謝功能，低熱等全身癥狀導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)加速分解合成減少，造成白蛋白體質(zhì)量的下降；其次，當(dāng)結(jié)核菌大量生長(zhǎng)繁殖，發(fā)病后極大消耗了造血物質(zhì)所需的營(yíng)養(yǎng)元素，導(dǎo)致貧血[13]；最后，研究表明[14]，ALB降低時(shí)會(huì)引起淋巴細(xì)胞的減少，同時(shí)由淋巴細(xì)胞產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子也會(huì)隨之減少，降低患者的免疫力，導(dǎo)致結(jié)核病的發(fā)生發(fā)展甚至惡化。

本研究應(yīng)用NRS 2002篩查量表并結(jié)合患者血清營(yíng)養(yǎng)學(xué)指標(biāo)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，分析得出PTB合并糖代謝紊亂患者Hb、ALB和LY與NRS 2002評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，與謝雯霓等[15]研究結(jié)果相符。周夢(mèng)雯等[16]研究結(jié)果表明，NRS 2002能有效篩查住院肺結(jié)核患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)狀況。并指出，該量表優(yōu)于其它營(yíng)養(yǎng)篩查量表，不僅能發(fā)現(xiàn)潛在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，還能篩查營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生情況。根據(jù)WHO的指南意見[17]，所有活動(dòng)性肺結(jié)核患者都需要進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并在整個(gè)住院期間定期進(jìn)行篩查，及早發(fā)現(xiàn)患者是否存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，并給予早期干預(yù)。因此，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)篩查，促進(jìn)疾病恢復(fù)。

綜上所述，PTB合并糖代謝紊亂患者患者存在一定程度營(yíng)養(yǎng)不良及營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)情況。因此在臨床工作中，運(yùn)用NRS 2002量表時(shí)應(yīng)與血清營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)相結(jié)合進(jìn)行早期綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估篩查，同時(shí)要特別關(guān)注老年患者。及時(shí)發(fā)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，并進(jìn)行多學(xué)科營(yíng)養(yǎng)管理，為有風(fēng)險(xiǎn)的患者提供早期營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，制定適合個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)計(jì)劃，并實(shí)施干預(yù)幫助患者從疾病中康復(fù)，以改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善預(yù)后，提高其免疫力，提高生活質(zhì)量及治療效果。