賴(lài)全圖 ，崔亮 ，周鑫華 ，余茉

（江西省人民醫(yī)院，1.超聲科；2.神經(jīng)內(nèi)科，南昌 330006）

頸動(dòng)脈斑塊脫落是誘發(fā)腦血管疾病的主要原因之一， 也是腦梗死疾病和短暫性腦缺血發(fā)作的病理基礎(chǔ)[1]。 斑塊內(nèi)部出現(xiàn)新生血管，是斑塊易損（不穩(wěn)定性）的主要狀態(tài)之一。 依據(jù)常規(guī)超聲檢測(cè)斑塊內(nèi)回聲強(qiáng)度及其表面的性狀-評(píng)價(jià)斑塊的穩(wěn)定性，準(zhǔn)確性偏低。 研究顯示，斑塊內(nèi)新生血管的多寡與斑塊易損性呈正相關(guān)[2]。 本研究應(yīng)用超聲造影檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)的新生血管， 然后評(píng)估分析斑塊的穩(wěn)定性， 旨在為臨床制訂治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：⑴單側(cè)或雙側(cè)斑塊（如果是雙側(cè)斑塊，雙側(cè)的斑塊普通超聲回聲類(lèi)型相同的入選， 不相同的不入選本研究）。 ⑵近期6個(gè)月發(fā)生腦梗死或出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀的病例（再進(jìn)行超聲檢查，如果發(fā)現(xiàn)新斑塊，也排除本研究）。 選取于 2019 年 2 月- 2019 年 12 月間我院接診的存在頸動(dòng)脈斑塊且符合上述入選條件的患者162 例進(jìn)行超聲造影,每個(gè)病人只選擇一個(gè)斑塊進(jìn)行超聲造影觀測(cè)。 依據(jù)頸動(dòng)脈斑塊的普通超聲回聲類(lèi)型，將其分為硬斑塊組、軟斑塊組、混合斑塊組，病例數(shù)分別為 28 例、56 例、78 例；男 95 例，女 67 例，年齡 41-85 歲，年齡均值（64±8.7）歲。

1.2 儀器與試劑 使用東芝 Aplio 500 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率 7.5-11.0MHz；造影模式下機(jī)械指數(shù) 0.08 MHz。 超聲 造 影 劑 使 用 意大利博萊科公司生產(chǎn)的聲諾維(SonoVue)凍干粉劑， 使用前注入5.0ml 生理鹽水振蕩均勻，配置成混懸液備用。

1.3 超聲造影檢查 分別取頸動(dòng)脈斑塊短軸、長(zhǎng)軸行超聲造影檢查， 清晰顯示斑塊后進(jìn)入造影模式，調(diào)整深度、聚焦區(qū)及增益，經(jīng)肘正中靜脈以團(tuán)注式注射造影劑混懸液 1.6ml， 隨后5.0ml 生理鹽水快速推注沖管。 觀察斑塊內(nèi)造影劑微氣泡灌注情況，記錄斑塊內(nèi)微泡出現(xiàn)的位置及其增強(qiáng)分級(jí)，必要時(shí)追加造影次數(shù)，每次追加劑量0.8ml，兩次注射間隔約2min。

1.4 斑塊的分類(lèi) 斑塊造影增強(qiáng)的分級(jí)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：灰階超聲及彩色多普勒超聲檢查：依據(jù)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)部回聲強(qiáng)度及其表面的性狀分為：A：硬斑塊組，斑塊為均質(zhì)強(qiáng)回聲；B：軟斑塊組，斑塊為均質(zhì)低回聲；C：混合斑塊組，斑塊內(nèi)部回聲不均勻雜亂，表面平整或有潰瘍。

根據(jù)造影劑微泡信號(hào)強(qiáng)度，將斑塊增強(qiáng)的程度人為分為1-3 級(jí)[3]。 1 級(jí)：不增強(qiáng)或僅限于外膜增強(qiáng)，斑塊內(nèi)無(wú)增強(qiáng)；2 級(jí)：斑塊內(nèi)少量局限性點(diǎn)狀或線樣增強(qiáng)；3 級(jí)： 斑塊內(nèi)彌漫性增強(qiáng) （線狀增強(qiáng)回聲，貫穿或大部分貫穿斑塊，或有血液流動(dòng)征）。

1.5 斑塊不穩(wěn)定的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 近期6 個(gè)月（檢查前后3 個(gè)月）發(fā)生腦梗（CT 或MRI 等影像檢查）或出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，認(rèn)為斑塊不穩(wěn)定。

2 結(jié)果

162 例病例中，51 例近期發(fā)生腦梗（CT 或 MRI等影像檢查）或出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，說(shuō)明頸動(dòng)脈斑塊易損，即斑塊不穩(wěn)定。

硬斑組以1 級(jí)增強(qiáng)為主，沒(méi)有3 級(jí)增強(qiáng)；軟斑組以2-3 級(jí)增強(qiáng)為主； 混合斑組增強(qiáng)級(jí)別無(wú)明顯差異。 見(jiàn)表1。

表1 超聲造影對(duì)不同類(lèi)型斑塊增強(qiáng)強(qiáng)度分析

不同頸動(dòng)脈斑塊類(lèi)型中， 軟斑組中近期出現(xiàn)腦?；蛳鄳?yīng)臨床癥狀占比相對(duì)較高， 但各組之間無(wú)明顯差別。

表2 斑塊類(lèi)型與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系

不同超聲造影增強(qiáng)分級(jí)中，3 級(jí)中近期出現(xiàn)腦?；蛳鄳?yīng)臨床癥狀占比顯著增高， 且分級(jí)之間有明顯差別。

表3 斑塊超聲造影增強(qiáng)分級(jí)與斑塊穩(wěn)定性的關(guān)系

3 討論

超聲檢查（常規(guī)超聲、超聲造影）是目前頸動(dòng)脈血管病變的常用檢查方法。 頸動(dòng)脈斑塊的部分脫落，是腦血管疾病的重要原因之一。 以往認(rèn)為常規(guī)超聲檢測(cè)頸動(dòng)脈混合斑回聲不均勻， 表面有潰瘍，說(shuō)明斑塊容易脫落，不穩(wěn)定。 本研究結(jié)果顯示，硬斑、軟斑、混合斑三組出現(xiàn)腦血管相關(guān)疾病的比例無(wú)明顯區(qū)別。 斑塊不穩(wěn)定研究顯示[4,5]，缺血性腦血管病重要的危險(xiǎn)因素是頸動(dòng)脈粥樣硬化， 動(dòng)脈粥樣硬化程度越高， 發(fā)生缺血性腦血管病的風(fēng)險(xiǎn)越大。 隨著頸動(dòng)脈斑塊粥樣硬化的變化，血液中氧彌散供應(yīng)缺乏，使動(dòng)脈斑塊部位長(zhǎng)時(shí)間處于缺血、缺氧狀態(tài)， 繼而引發(fā)動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞大量釋放血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子。 在眾多血管形成因素的共同作用下，最終形成新生毛細(xì)血管[6],新生血管無(wú)基膜和結(jié)締組織包裹，主要由簡(jiǎn)單的內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，極其不穩(wěn)定性， 在血流沖刷或外因作用下， 易損斑塊破裂，部分脫落、血栓形成和血管阻塞是引起急性心腦血管疾病事件的主要原因。 斑塊內(nèi)新生血管的多寡是斑塊穩(wěn)定性的有效預(yù)測(cè)因子[7]，有研究亦得出斑塊內(nèi)新生血管與斑塊易損性及破裂有關(guān)，可以通過(guò)觀察頸動(dòng)脈斑塊的增強(qiáng)強(qiáng)度來(lái)評(píng)估斑塊內(nèi)新生血管密度，進(jìn)而評(píng)估斑塊易損性，所以對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管的準(zhǔn)確診斷具有重要臨床意義。

超聲造影技術(shù)能顯示斑塊內(nèi)的微血流灌注情況，準(zhǔn)確顯示斑塊內(nèi)新生血管的多寡及分布情況[8,9]。 本研究結(jié)果顯示，162 例頸動(dòng)脈斑塊中，隨著超聲造影增強(qiáng)分級(jí)增高， 近期出現(xiàn)缺血性腦血管疾病的比例顯著升高， 分別為 1 級(jí) （11%），2 級(jí)（30%），3 級(jí)（70%）。說(shuō)明動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性與斑塊內(nèi)新生血管形成密切相關(guān)， 本研究結(jié)果顯示：不能單純依據(jù)頸動(dòng)脈斑塊是否硬斑、軟斑、混合斑區(qū)分斑塊的穩(wěn)定性， 而應(yīng)該依據(jù)造影增強(qiáng)分級(jí)來(lái)區(qū)分斑塊的穩(wěn)定性， 即3 級(jí)為不穩(wěn)定斑塊，2級(jí)為相對(duì)穩(wěn)定，1 級(jí)為穩(wěn)定斑塊。

常規(guī)超聲檢測(cè)能夠確定頸動(dòng)脈斑塊的位置、大小等相關(guān)形態(tài)信息,當(dāng)斑塊內(nèi)有鈣化、出血時(shí)，容易與周?chē)芈曄嗷煜荒軠?zhǔn)確判斷斑塊性質(zhì)；依據(jù)常規(guī)超聲對(duì)斑塊的分類(lèi)， 預(yù)判斑塊的穩(wěn)定性有一定的作用， 但超聲造影劑輔助顯示斑塊內(nèi)血流灌注狀態(tài),為臨床評(píng)估斑塊的穩(wěn)定性提供更有價(jià)值的信息。