鐘建，丁鑫良，張兆金，陳進文，許丹，占永紅

（江西省德興市人民醫(yī)院放射科，德興 334200）

肋骨骨折是最常見的胸部外傷性骨損傷，約占所有胸廓骨折的90%。 肋骨骨折的大部分原因是由于打架、交通事故及工傷等，患者大多數都需要進行工傷鑒定和法醫(yī)學鑒定， 所以明確肋骨骨折的數目對影像科醫(yī)生來講十分重要[1]。 多層螺旋CT（MSCT）由于采用了高壓電子滑環(huán)技術、多排探測器組合、大容量球管和強大的后處理重建技術，能夠更快、 更好、 更大范圍地檢查患者，公認是肋骨骨折診斷的最佳方法。 但是在日常工作中，我們經常遇到同一患者在同一CT 機、 應用同樣的CT掃描參數,但在不同的時間檢查得到不相同的肋骨骨折診斷報告。 本研究選取2014 年1 月至2020年3 月德興市人民醫(yī)院收治的332 例肋骨骨折并且有MSCT 復查記錄的患者資料進行回顧性分析， 旨在探討復查確定肋骨骨折數量的最佳時間段，以及時有效的減少漏診和誤診情況，防范醫(yī)療糾紛，構建和諧的醫(yī)患關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運用全院性PACS （醫(yī)學影像存儲與傳輸系統） 的大數據搜索功能， 選擇時間段：2014 年 1 月至 2020 年 3 月，搜索診斷字段“肋骨骨折”， 獲得3532 條信息。 導出上述信息EXCEL表格，按姓氏拼音進行排序，排除同名同姓、復查時間均在第1 周內、陳舊性骨折、掃描范圍不全、復查期間有再次損傷可能、 非外傷原因等條件后，整理出332 例有效復查記錄的病例。 332 例患者中，男 217 例，女 115 例，年齡 4-88 歲，平均 54.1歲。

1.2 方法

1.2.1 儀器與方法 CT 檢查采用Philips Brilliance 16 排螺旋 CT 或 GE Optima CT660 64 排螺旋 CT機。患者盡量采取仰臥位、雙手上舉、并訓練呼吸屏氣。連續(xù)掃描胸部、上腹部以包括所有肋骨，掃描范圍自胸廓入口上方2cm 至胸廓下方2cm 處。 掃描參數：120 kV，220-330 mAs（部分僅復查骨折情況的可降至100-150 mAs 以減少放射劑量），掃描層厚 5 mm，重建層厚1 或1.25 mm，同時采用標準算法、骨算法重建。 332 例患者首次MSCT 檢查均在外傷后1 周內進行，并且在外傷1 周后至少有1 次復查記錄。

1.2.2 肋骨骨折的認定 由2 名高級職稱的影像科醫(yī)師在醫(yī)用顯示器上基于薄層軸位圖像，密切結合VR、MPR、CPR、MIP 等重建圖像重新診斷。 2 位醫(yī)師分別獨立閱片， 每次閱片不允許對照前次檢查，如有分歧可經協商討論統一意見。完全性骨折診斷標準：骨折線貫穿骨皮質、骨髓質[2]，斷端可以有錯位、成角、嵌插等征象；不完全性骨折診斷標準：有明確外傷部位，局部骨皮質斷裂、隆起、成角凹陷，可伴有鄰近局部胸膜水腫等征象[3]。 列表登記每次MSCT 檢查肋骨骨折的具體部位、類型和數量,統計復查肋骨骨折數量有差異的患者；如果有差異的肋骨骨折是明顯的完全性骨折應屬誤診、漏診，就不計入骨折數差異組； 如果有差異的骨折是診斷困難的不完全性骨折，如表現為骨皮質褶皺、凹陷、隆起、一側皮質透亮影等，就歸入骨折數差異組[4]。最后綜合各次診斷情況確定每位患者肋骨骨折的總數量。

1.3 統計學方法 使用IBM SPSS 22.0 統計軟件對數據進行統計學分析。 計數資料以頻數來表示，采用t 檢驗，以P＜0.05 為差別明顯,具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 332 例患者總共進行了 1043 次MSCT 檢查，最終診斷出肋骨骨折 1692 處。 332 例患者中有85 例復查結果與第1 周檢查結果存在差異：第1 周檢查出394 處（首次檢查出 381 處）肋骨骨折， 最終診斷肋骨骨折595 處， 相差201處，因此將這85 例患者歸入骨折數差異組。 差異組患者中男45 例，女 40 例，年齡10-88 歲，平均54 歲。 85 例差異組患者實際檢查次數328 次，有效檢查次數246 次 （即同1 周內多次檢查僅取診斷出骨折數量最多的一次計錄）：第1 周85 次，第2 周 40 次，第 3 周 37 次，第 4 周 23 次，第 5 周 19次，第 6 周 9 次，第 7 周 5 次，第 8 周 4 次，大于 8周 24 次（9-30 周，平均 14.1 周），見表1。 85 例差異組患者經MSCT 復查后最少者新診斷出1 處肋骨骨折，最多者新診斷出9 處肋骨骨折。

表1 不同時間周復查例數與肋骨骨折數量

2.2 差異組統計學比較 外傷后第2 周、 第6 周、第7 周、 第8 周與第1 周肋骨骨折數量比較差異無統計學意義（P＞0.05），第 3 周、第 4 周、第 5 周及大于8 周與第1 周肋骨骨折數量比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。 為了對比第 3 周、第 4周、第5 周及大于 8 周的復查效果，合并第 3、4、5周 （即第3-5 周內多次檢查僅取診斷肋骨骨折數量最多的一次）與大于8 周肋骨骨折數比較，共有復查病例數15 例：合并第3-5 周診斷肋骨骨折數147 處、大于8 周診斷肋骨骨折數149，差異無統計學意義（P＞0.05），表示在第 3-5 周與大于 8 周復查效果同，見表3。

表2 傷后第1 周與其他周肋骨骨折數比較（n）

表3 傷后第3-5 周與大于8 周肋骨骨折數比較（n）

3 討論

隨著人民生活水平的提高、 工業(yè)建筑業(yè)的發(fā)展、機動車輛的普及、人際交流和出行的增多，急性胸部創(chuàng)傷的患者也隨之大量增多。 而肋骨骨折是臨床上最常見的胸部外傷[5]，是創(chuàng)傷后胸痛、血氣胸的重要原因，患者經常伴有肺組織、心臟大血管、肝臟、脾臟、腎臟等重要臟器損傷，其發(fā)生會導致外傷死亡率明顯升高[6]。 而且胸部外傷大部分都涉及到事故責任劃分、工傷認定、司法鑒定、經濟賠償等問題,肋骨骨折的有無和數量的確定至關重要。 所以確定一個能顯著提高肋骨骨折檢出率的復查時間段是十分必要的。

3.1 MSCT 的優(yōu)點 MSCT 的核心技術是應用多排探測器和多個數據采集系統[7]。MSCT 掃描速度快、掃描范圍大、掃描圖像清晰，能夠各相同性成像，MSCT 后處理重建系統能夠隨時在 VR、MPR、CPR、MIP 等模式間進行自由轉換，可以多角度、全方位觀察胸部外傷情況，發(fā)現微小的肋骨形態(tài)、密度異常改變， 已成為肋骨骨折重要的診斷方法[8,9]。MSCT 對完全性肋骨骨折首次檢查絕大部分都能通過骨折錯位情況而明確診斷； 但對于不完全性骨折的診斷則需要通過復查來對比觀察局部骨皮質的密度異?；蚬丘枨闆r的變化。 一般基于薄層軸位圖像并結合各種后處理重建圖像分析能顯著提高肋骨骨折診斷的準確性，并且減少診斷時間、提高工作效率，同時還可以對胸、腹部內臟的復合創(chuàng)傷進行診斷[10]。

3.2 MSCT 首次檢查漏診、 誤診原因 結合差異組資料， 首次MSCT 檢查肋骨骨折的漏診率為35.97%（214/595）、誤診率為 3.67%（14/381）。 分析漏診、誤診的常見原因有：⑴首次檢查時肋骨骨折斷端無錯位或者錯位極其細微，超過MSCT 空間分辨率所能顯示的極限[11,12]；⑵局部骨小梁中斷或壓縮但骨皮質并無明顯改變[13]；⑶骨折線恰巧與MSCT掃描方向平行時，由于部分容積效應，可以使骨折線顯示不清[14]；⑷肋骨的滋養(yǎng)孔容易與不全性肋骨骨折混淆；⑸年幼、老年、昏迷、重癥等患者呼吸不能配合，導致運動偽影大影像骨折的診斷；⑹高齡患者由于骨質疏松、骨密度減低、邊緣毛糙，骨皮質會顯示為連續(xù)性中斷； ⑺部分患者原本有肋骨局部骨質密度增高， 不通過復查前后仔細對比就容易誤診為骨折的骨痂影；⑻患者病情危重時，診斷醫(yī)生閱片的重點往往放在重要臟器的損傷而忽略了肋骨骨折情況觀察；⑼兩側肋骨共24 根又不在同一平面，需要連續(xù)觀察的圖像信息太多，容易產生視覺疲勞而導致漏診[15]。

3.3 明確肋骨骨折的MSCT 最佳復查時間 由差異組資料可以看出新診斷出的肋骨骨折大部分是不完全性骨折； 不完全性骨折愈合的病理學基礎是無明顯斷端錯位、 骨膜損傷輕微、 血液供應良好， 其大部分是直接由軟骨內化骨完成愈合的一期愈合，一般在 4-6 周內實現骨性充填[16]；因此太早復查CT 圖像上顯示骨痂形成還不明顯，太晚復查骨痂量又逐漸減少也難以顯示。 按照差異組統計學結果顯示：第 2 周、第 6 周、第 7 周、第 8 周復查與第1 周骨折數比較差異無統計學意義； 雖然第 3 周、第 4 周、第 5 周及大于 8 周與第 1 周骨折數比較差異有統計學意義， 但大于8 周與合并第3-5 周比較差異無統計學意義。而且實際上大多數患者住院時間不會超過1 個月， 出院后再復查又難以排除二次外傷可能性。 因此，可以確定外傷后第3-5 周是MSCT 復查的最佳時間段。 此外，為了最大限度的避免肋骨骨折的漏診[17]，還需要影像科醫(yī)生加強與臨床醫(yī)生的交流， 爭取臨床醫(yī)生在開具申請單時對病史、體征進行詳細描述；技師在檢查前必須訓練患者呼吸、屏氣配合；影像診斷醫(yī)生要以薄層軸位圖像為基礎， 密切結合各種重建技術分析圖像， 注意與前次檢查對比、 注意肋骨定位，必須每根肋骨、每層都要按照從前到后或者從后到前的順序仔細觀察，不能存在僥幸心理，特別應該注意觀察肋骨周圍軟組織腫脹、胸膜推移、胸腔積液等肋骨骨折的間接征象[18]。

綜上所述， 胸部外傷患者在傷后3-5 周內復查MSCT 效果最佳。