劉小梅，甘福生，盧磊，章燕

（江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，南昌 330012）

TEG（thromboelastograph TEG）能全面展現(xiàn)血凝塊發(fā)生、發(fā)展的整個過程，從凝血因子的激活到血小板-纖維蛋白凝塊形成再到纖維蛋白溶解，反映血凝塊形成的速率、血凝塊的強度、血凝塊的纖溶水平， 用于評估整體出血風(fēng)險、 血小板功能障礙、凝血因子缺乏、纖溶亢進。 高脂血癥是動脈粥樣硬化的危險因素， 血脂異常早發(fā)現(xiàn)并監(jiān)測其水平變化是有效實施動脈硬化心血管疾病（ASCVD）防治措施的重要基礎(chǔ)。 TC、TG 是發(fā)生動脈粥樣硬化的獨立危險因子。 本研究通過檢測高脂血癥及正常血脂人群 TEG 和 TC、TG， 比較分析 R、K、Angle、MA、Ly30 值水平差異， 統(tǒng)計分析 TEG 與血脂關(guān)聯(lián)性，為ASVCD 防控提供新的思路和方法。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取我院2019 年7 月-12 月行血脂和TEG 檢測對象， 根據(jù)TC 和TG 水平分高TC脂血癥組 （其中僅TC 升高而TG 正常的再細分為單純高TC 脂血癥亞組）和高TG 脂血癥組（其中僅TG 升高而TC 正常的再細分為單純高TG 脂血癥亞組）及正常對照組。 高TC 脂血癥組71 例（男39例， 平均年齡 55.3 歲， 女 32 例， 平均年齡 66.3歲），單純高 TC 脂血癥亞組 39 例（男 21 例，平均年齡 59.2 歲，女 18 例，平均年齡 66.3 歲）。 高 TG脂血癥組 76 例（男43 例，平均年齡62.4 歲，女33例，平均年齡 66.6 歲），單純高TG 脂血癥亞組44例（男 26 例，平均年齡 57.2 歲，女 18 例，平均年齡66.8 歲）。 對照組 76 例 （男 37 例， 平均年齡 51.8歲，女39 例，平均年齡 62.4 歲）。 研究對象基礎(chǔ)資料無顯著性差異。

1.2 納入及排除標準 納入標準： 根據(jù)2016 版指南—中國ASCVD-級預(yù)防人群血脂合適水平和異常分層標準，高TC 脂血癥TC≥5.17mmol/L,高TG脂血癥TG≥1.70mmol/L。

排除標準：1.心、肝、胰、肺、腎等重要臟器損傷。 2.急性凝血系統(tǒng)疾病。 3.不配合研究要求。

1.3 儀器和試劑

1.3.1 重慶鼎潤DRNX-Ⅲ血栓彈力圖儀、 配套試劑、耗材及分析軟件。

1.3.2 美國Beckman-Au5800 全自動生化分析儀、配套試劑及校準品。

1.3.3 甘油三酯試劑盒 （GPO-POD 法）（美國貝克曼公司）,膽固醇試劑盒(酶法),TEG 活化凝血試劑（重慶鼎潤公司）。

1.3.4 生化多項校準品（美國貝克曼公司）,TEG 活化凝血試劑校準品（重慶鼎潤公司）。

1.4 檢測方法

1.4.1 空腹靜脈采血約 3ml， 以 RCF=1610g 離心10min, 取血清約 1.0ml 及時上機檢測 TC、TG。 按TC、TG 項目 SOP 及 Beckman Au5800 儀器 SOP 操作，對TC、TG 項目進行定標、質(zhì)控、樣本檢測。

1.4.2 以109mmol/L 枸櫞酸鈉1:9 硅化管靜脈采血2ml，充分搖勻。及時上機檢測TEG。按凝血活酶試劑項目SOP 和DRNX-Ⅲ血栓彈力圖儀SOP 操作，對TEG 定標及樣本檢測。

1.5 觀察指標 比較觀察實驗組和對照組的TEG主要參數(shù) R、K、Angle、MA、Ly30 和血脂主要參數(shù)TC、TG 水平差異，分析高脂血癥組的 R、K、Angle、MA、Ly30 與 TC、TG 之間的相關(guān)性，衡量最佳反映血脂風(fēng)險因子的TEG 參數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗。 采用Pearson 相關(guān)分析評估變量間的相關(guān)性，以相關(guān)系數(shù)(γ)表示。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較分析高TC 脂血癥組、 單純高TC 脂血癥亞組、高TG 脂血癥組、單純高TG 脂血癥亞組、對照組五組人群血栓彈力圖和血脂主要參數(shù)R、K、Angle、MA、Ly30、TC、TG 水平,見表1。

結(jié)果顯示高脂血癥患者 Angle、MA、TC （或TG）水平均顯著高于對照組（P＜0.05）；R、Ly30 水平均顯著低于對照組（P＜0.05）；高 TC 脂血癥組 K 值水平顯著低于對照組（P＜0.05），其余組 K 值水平均低于對照組但無顯著差異。

2.2 采用Pearson 相關(guān)分析評估高TC 脂血癥組、高 TG 脂血癥組 TEG 與 TC、TG 相關(guān)性， 相關(guān)系數(shù)γ 及 P 值見表2。

表2 高脂血癥四組TEG 主要參數(shù)與血脂指標相關(guān)分析γ/P

結(jié)果顯示高脂血癥患者 （高TC 脂血癥組、高TG 脂血癥組）Angle、MA 與高濃度水平 TC 呈顯著正相關(guān)（γ 分別為 0.254,0.249,P＜0.05），R 與高濃度水平 TC 呈負相關(guān)（γ=-2.00，P＜0.1）,K 與高濃度水平 TC 呈顯著負相關(guān) （γ=-0.236，P＜0.05），Ly30 與TG 有顯著負相關(guān)（γ=-0.281 或-0.245，P＜0.05）。

3 討論

TEG 是利用物理和化學(xué)方法模擬血液體外凝血， 血栓彈力圖儀通過一個恒定的旋轉(zhuǎn)力促使少量的血液形成粘彈性血塊并將血塊強度轉(zhuǎn)換為輸出信號，以全血粘彈性為基礎(chǔ)產(chǎn)生掃描軌跡，完整地展現(xiàn)凝血系統(tǒng)組成， 儀器以圖形方式記錄凝血全過程，動態(tài)觀察、整體評估凝血因子、血小板、纖維蛋白原溶解功能，廣泛用于凝血功能檢測、血栓性疾病、成分輸血等[1]。 R（反應(yīng)時間）：凝血因子激活到纖維蛋白形成所需的時間， 是凝血因子綜合作用的結(jié)果，反映凝血因子的儲備情況。K（血液凝固時間）：凝血開始到TEG 描記圖振幅達20mm 所需的時間。 Angle（凝固角）:血凝塊形成點到曲線最大弧度作水平線與切線的夾角， 與K 共同反映纖維蛋白水平和部分血小板的功能。MA（最大振幅）:血凝塊最大強度或硬度， 反映血小板的數(shù)量及功能。 Ly30:MA 形成后30min 內(nèi)血塊消融的比例，反映纖溶狀態(tài)。 CI（綜合凝血指數(shù)）：由 R、K、Angle、MA 結(jié)合推算出，反映凝血綜合狀態(tài)。 單純凝血指標的異常并不能完全反映機體的凝血功能， 凝血常規(guī)不能反映血小板和凝血級聯(lián)反應(yīng)的相互作用，TEG 比常規(guī)凝血項目檢測更全面、更系統(tǒng)反映機體凝血—抗凝—纖溶動態(tài)平衡。 臨床研究表明TEG 與 PT、APTT、FIB、D-D 等凝血常規(guī)項目有良好相關(guān)性， 在診療和監(jiān)測方面又具有很好的互補性，兩者聯(lián)合使用臨床效果更佳[2-6]。 麻醉、創(chuàng)傷、產(chǎn)科、 輸血等相關(guān)指南推薦使用TEG 檢測凝血功能狀態(tài)[7]，TEG 對深靜脈血栓（DVT）早期的診斷和治療監(jiān)測有良好臨床價值[8,9]，同時在抗凝治療、肺栓塞（PE）風(fēng)險評估、出血預(yù)測、評估肝素及抗血小板治療效果等均有應(yīng)用價值[10-13]。 動脈硬化心血管疾病(ASCVD)是由動脈粥樣硬化引起的心血管疾病，主要包括缺血腦卒中、冠心病、心肌梗死、外周動脈粥樣硬化性血管病。 《中國心血管病報告2018》和《2019ESC/EAS 血脂異常管理指南》指出隨著我國社會老齡化及城市化進程ASCVD 危險因素顯著提高，成人血脂異常率大幅上升，心血管病現(xiàn)患人數(shù)達2.9 億， 其中血脂異常的患病率達40.4%，ASCVD 死亡占疾病死亡40%以上， 中國ASCVD形勢嚴峻，已成為社會重大的公共衛(wèi)生問題，同時指南也強調(diào)降血脂是防控ASCVD 的基礎(chǔ)。

表1 五組TEG 和血脂各參數(shù)結(jié)果比較(±s)/t

表1 五組TEG 和血脂各參數(shù)結(jié)果比較(±s)/t

注：與對照組比較 *P＜0.05,與對照組比較 #P＜0.1

高 TC 脂血癥 71 例(images/BZ_27_1292_2372_1308_2407.png±s)t高 TG 脂血癥 76 例(images/BZ_27_1292_2372_1308_2407.png±s)t單純高TC 脂血癥39 例(images/BZ_27_1292_2372_1308_2407.png±s)t單純高TG 脂血癥44 例(images/BZ_27_1292_2372_1308_2407.png±s)t對照組76 例(images/BZ_27_1292_2372_1308_2407.png±s)R(min)K(min)Angle(deg)MA(mm)Ly30（%）TC(mmol/L)TG(mmol/L)5.03±1.30*1.94±0.75*63.95±8.2*63.8±8.24*1.36±1.12*5.93±0.67*2.02±1.61*-2.570-2.696 8.052 5.218-4.627 16.347 4.973 4.86±1.28*2.06±0.76 62.95±8.1*64.22±7.7*1.36±1.24*4.87±1.15*2.71±1.45*-3.436-1.617 7.401 6.059-4.589 5.419 9.766 4.99±1.17*1.99±0.87 63.37±8.24*63.25±8.76*1.56±1.15*5.92±0.77*1.16±0.25#-2.478-1.616 5.755 3.482-2.995 12.829 1.944 4.71±1.12*2.05±0.84 63.5±7.91*64.0±7.82*1.54±1.33*4.09±0.78 2.45±0.90*-4.005-1.481 6.426 4.662-3.076 0.471 10.028 5.53±1.05 2.24±0.60 55.3±3.76 58.0±4.42 2.34±1.40 4.02±0.74 1.05±0.30

血脂異常是ASCVD 的發(fā)病機制， 是冠心病、腦梗、心梗、動脈粥狀硬化等獨立危險因子，許多學(xué)者研究表明TC、TG 水平與ASCVD 風(fēng)險程度有密切相關(guān)[14-16]。 高血脂損傷血管內(nèi)皮細胞導(dǎo)致其功能紊亂，形成動脈硬化，同時全身或局部血液循環(huán)障礙又增加栓塞風(fēng)險， 有臨床研究認為腦梗患者TEG 與高血脂在明顯關(guān)聯(lián)[17]，冠心病患者TEG 與高血脂有密切相關(guān)[18]，高TC 脂血癥TEG 能真實反映血小板功能，兩者具有相關(guān)性[19]。 ASCVD 中輕度患者早期生化指標多樣性（TG 受飲食因素影響）、凝血功能表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 可表現(xiàn)為凝血功能正常或高凝或低凝狀態(tài)， 必要時聯(lián)合TEG 和凝血功能檢查及血脂常規(guī)檢查以全面評估患者的血栓風(fēng)險程度。 臨床高血脂、高血壓、糖尿病患病人群十分龐大，血漿粘度明顯升高表現(xiàn)為高凝狀態(tài)，易發(fā)生ASCVD 導(dǎo)致栓塞風(fēng)險因素增大。 高脂血癥患者由于凝血因子活性強，激活內(nèi)源性凝血系統(tǒng)時間短，形成血凝塊時間加快， 血小板和纖維蛋白原含量增多從而加大血凝的速度和血斑塊量和質(zhì)的程度，TEG 表現(xiàn)為 R 和 K 減小、MA 和 Angle 增大。高血脂由于凝血—抗凝—纖溶動態(tài)平衡失調(diào)， 纖溶活性弱促進了高凝狀態(tài)，TEG 表現(xiàn)為血凝塊消融能力下降，即Ly30 減小。

本研究提示高脂血癥患者TEG 主要參數(shù)Angle、MA 結(jié)果明顯高于正常人群，R、Ly30 結(jié)果明顯低于正常人群；Angle、MA 與高濃度TC 水平呈顯著正相關(guān)，K 與高濃度TC 水平呈顯著負相關(guān)，R與高濃度TC 水平呈較好負相關(guān)，Ly30 與TG 水平呈顯著負相關(guān)；R、Angle、MA 與 TG 無明顯關(guān)聯(lián)。故本研究認為高脂血癥監(jiān)測中MA、Angle、Ly30 應(yīng)用價值優(yōu)于R、K， 在TEG 檢測過程中由于硅化管質(zhì)量、標本質(zhì)量、TAT 時間、操作和儀器系統(tǒng)誤差、體外凝血因子激活等原因?qū)е翿、K 值偏差， 所以主張把 MA、Angle、Ly30 作為高血脂風(fēng)險因子， 通過監(jiān)測TEG 和血脂及時評估血栓風(fēng)險系數(shù)， 充分發(fā)揮TEG 在ASCVD 防控應(yīng)用價值。本研究由于標本量較少，對照組選取可能存在輕度偏差，分組細化程度不夠，TEG 檢測標本少數(shù)不規(guī)范（如空腹時間不達標、標本抗凝不標準），導(dǎo)致TEG 和血脂存在一定偏差。 今后將進一步細化高脂血癥分組及對照組篩選， 擴大研究對象提供更準確的數(shù)據(jù)和結(jié)論，為ASCVD 防控工作提供指導(dǎo)意見。