王萍，王華彬，陳永昌

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院1.全科醫(yī)學(xué)科；2.兒科，贛州 341000；3.江西省贛州市全南縣人民醫(yī)院兒科，贛州 341800）

血流感染是兒童最嚴(yán)重的一種感染， 可導(dǎo)致患兒迅速發(fā)生多器官功能衰竭、休克[1]。 血流感染是菌血癥、敗血癥、膿毒血癥的總稱[2]。 早期臨床診斷血流感染，及時(shí)給予抗感染治療，有利于患兒得到更好的治療。 確診血流感染的金指標(biāo)“血培養(yǎng)”存在采樣復(fù)雜、等待時(shí)間過長(zhǎng)、陽性率偏低等不利因素，使得臨床早期診斷非常困難。 本研究對(duì)考慮為疑似血流感染的患兒，檢測(cè)血清鐵蛋白（SF）、紅細(xì)胞分布寬度（RDW）等水平，并對(duì)其差異程度進(jìn)行分析， 以評(píng)價(jià)其是否對(duì)細(xì)菌性血流感染患者具有早期診斷及預(yù)后評(píng)估價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2018 年 6 月-2020 年 2 月我院接診的100 例疑似兒童血流感染的患兒作為研究對(duì)象，根據(jù)血培養(yǎng)檢查結(jié)果分為血流感染組（n=50）與非血流感染組（n=50）。 ⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國(guó)危重醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《小兒、新生兒感染性休克血液動(dòng)力學(xué)支持臨床實(shí)踐指南》[3]中血流感染、菌血癥、敗血癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②入院時(shí)有發(fā)熱癥狀且疑似為血流感染患兒；③臨床資料完整者。 ⑵排除標(biāo)準(zhǔn)： ①入住兒科及兒科重癥監(jiān)護(hù)病房（pediatric intensive care unit，PICU）時(shí)間＜24h；②患有急、慢性傳染病者； ③既往確診為自身免疫性疾病者；④呼吸功能衰竭者；⑤先天性心臟病者。 比較兩組患兒性別、年齡、體重、原發(fā)病等基線資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），研究具有可對(duì)比性。 見表1。

1.2 方法

1.2.1 血培養(yǎng) 在使用抗菌藥物前， 抽取所有患兒3ml 靜脈血置于兒童血培養(yǎng)瓶中，雙側(cè)單瓶，并立即送檢；收到血培養(yǎng)瓶后，置于法國(guó)梅里埃血培養(yǎng)儀中進(jìn)行孵育；待儀器報(bào)警后，將陽性血培養(yǎng)瓶取出，在消毒柜內(nèi)，混勻血培養(yǎng)瓶，對(duì)瓶塞進(jìn)行消毒，用一次性無菌注射器抽取內(nèi)容物,滴一滴于玻片上,待涂片、染色、鏡檢，并在鏡檢后將危急值上報(bào)至臨床；同時(shí)將內(nèi)容物接種于血平板、麥康凱平板內(nèi),置于35℃、CO2培養(yǎng)箱內(nèi)孵育24h，24h 后挑取可疑菌落，用法國(guó)梅里埃全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)進(jìn)行鑒定與藥敏試驗(yàn)；血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血培養(yǎng)檢出病原菌,且經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查得知，降鈣素原（PCT）濃度≥0.5μg/L；若經(jīng)血培養(yǎng)檢出病原菌,但無高熱、心動(dòng)過速、皮疹等臨床表現(xiàn)，則為菌血癥；若經(jīng)血培養(yǎng)檢出病原菌，且伴有寒戰(zhàn)、高熱、呼吸急促、神志改變、休克等癥狀則為敗血癥；若經(jīng)血培養(yǎng)檢出病原菌，伴有敗血癥等臨床表現(xiàn)，且存在多發(fā)膿腫則為膿毒癥，且符合《 膿毒癥的定義、診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)及說明(草案)》[4]中膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表1 血流感染組與非血流感染組患兒一般資料比較n(%)

1.2.2 血清鐵蛋白（SF）、紅細(xì)胞體積分布寬度（RD W）檢測(cè) 接診后，抽取所有患兒5ml 靜脈血，2ml置于EDTA-K2 抗凝管中，用于檢測(cè)RDW，檢測(cè)儀器為Sysmex-XE2100 全自動(dòng)血液分析儀； 另外靜脈血置于生化促凝管中，用于檢測(cè)SF，檢測(cè)儀器為羅氏電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。SF 正常值參考范圍：13-150ng/ml；RDW 正 常 值 參 考 范 圍 ：11.9%-14.5%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS24.0 軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)，多組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血流感染病原菌分布 納入50 例血流感染患兒中，共檢出55 株病原菌，其中肺炎克雷伯菌、葡萄球菌為主要病原菌，分別占34.55%、30.91%。 見表2。

表2 血流感染病原菌分布n（%）

2.2 血流感染組與非血流感染組SF、RDW 水平血流感染組患兒SF、RDW 水平均明顯比非血流感染組患兒高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

2.3 菌血癥組、 敗血癥組與膿毒血癥組SF、RDW水平 膿毒血癥組患兒SF、RDW 水平均明顯比敗血癥組、菌血癥組患兒高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；且敗血癥組患兒SF、RDW 水平明顯比菌血癥組患兒高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表3 血流感染組與非血流感染組患兒SF、RDW 水平比較（±s）

表3 血流感染組與非血流感染組患兒SF、RDW 水平比較（±s）

組別 SF（ng/ml） RDW（%）非血流感染組(n=50)血流感染組(n=50)t P 89.88±20.02 541.40±186.13 17.055 0.000 12.81±1.06 18.05±2.20 15.173 0.000

表4 菌血癥組、敗血癥組與膿毒血癥組患兒SF、RDW 水平比較（±s）

表4 菌血癥組、敗血癥組與膿毒血癥組患兒SF、RDW 水平比較（±s）

注：與膿毒血癥組比較，aP＜0.05；與敗血癥組比較，bP＜0.05

16.02±2.01ab 18.01±2.20a 20.12±2.38 6.343 0.004組別 SF（ng/ml） RDW（%）菌血癥組(n=10)敗血癥組(n=16)膿毒血癥組(n=24)F P 385.68±153.12ab 537.58±185.18a 700.94±201.11 3.352 0.044

3 討論

兒童血流感染是機(jī)體感染病原微生物后發(fā)生的一種炎癥性反應(yīng),可造成患兒多種器官功能衰竭甚至死亡，是導(dǎo)致膿毒癥的重要原因。 血流感染是敗血癥、菌血癥、膿毒血癥的總稱。 早期診斷血流感染及判斷病情的嚴(yán)重程度， 將有利于指導(dǎo)抗感染治療和提高治療效果。 確診血流感染的金指標(biāo)“血培養(yǎng)”存在采樣復(fù)雜、等待時(shí)間過長(zhǎng)、陽性率偏低等不利因素，使得臨床早期診斷非常困難。 通過本研究可尋找一種快速而方便的細(xì)菌性血流感染的實(shí)驗(yàn)室早期診斷及評(píng)估預(yù)后指標(biāo)， 有著非常重要的臨床意義。

SF 屬于急性時(shí)相蛋白， 當(dāng)發(fā)生組織損傷、感染、炎癥等情況時(shí)，機(jī)體SF 水平可顯著上升，且與鐵的貯存無關(guān)[5]。 SF 主要分布在機(jī)體骨髓、肝、脾等系統(tǒng)內(nèi)，并且在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)含量較多， 能夠參與機(jī)體免疫調(diào)控與細(xì)胞代謝[6]。 RDW 是血常規(guī)檢查項(xiàng)目之一，主要用于反映紅細(xì)胞體積異質(zhì)性。 RDW 值越高，提示紅細(xì)胞的體積變化越大， 可用于造血異?；蜇氀约膊〉蔫b別診斷[7]。 有研究發(fā)現(xiàn),RD W 與炎性標(biāo)記物、炎癥因子密切相關(guān)，可作為機(jī)體系統(tǒng)性炎癥的參考指標(biāo)[8]。 有文獻(xiàn)報(bào)道，當(dāng)機(jī)體發(fā)生心肺腎疾病、感染性疾病時(shí)，會(huì)導(dǎo)致循環(huán)紅細(xì)胞的數(shù)量出現(xiàn)輕微減少，且體積也會(huì)變小，同時(shí)更小的紅細(xì)胞可繼續(xù)循環(huán)，此時(shí)RDW 會(huì)升高,從而能夠代償紅細(xì)胞生成量的輕微減少[9]。 同時(shí)報(bào)道指出，RDW 能夠有效評(píng)估感染性休克的病情嚴(yán)重程度， 可用于預(yù)后評(píng)估[10]。SF、RDW 的變化在感染性疾病中均有變化。 目前聯(lián)合測(cè)定血清鐵蛋白、RDW 在兒童血流感染診治的應(yīng)用還未見報(bào)道。 本研究結(jié)果顯示，血流感染組患兒SF、RDW 水平均明顯比非血流感染組高； 膿毒血癥組患兒SF、RDW 水平均明顯比敗血癥組、菌血癥組高；且敗血癥組患兒SF、RDW 水平明顯比菌血癥組高。 研究結(jié)果顯示， 聯(lián)合檢測(cè)SF、RDW 水平可用于早期診斷兒童血流感染，且病情越嚴(yán)重，SF、RDW 水平異常變化越明顯，因此，還可用于兒童血流感染的預(yù)后判斷。 分析原因可能為： 血流感染的發(fā)生會(huì)誘發(fā)和加重患兒的炎癥反應(yīng)，對(duì)炎癥因子表達(dá)水平造成影響，而SF 的表達(dá)水平與機(jī)體的炎癥反應(yīng)具有密切關(guān)聯(lián)。 由于SF 作為貯存鐵的重要形式在各個(gè)組織中均有表達(dá)，而肝脾以及骨髓部分的單核巨噬細(xì)胞內(nèi)，SF 的表達(dá)最為活躍，當(dāng)機(jī)體發(fā)生血流感染引起炎癥時(shí)，對(duì)單核巨噬細(xì)胞產(chǎn)生刺激， 增加了SF 的表達(dá)量。同時(shí)，白細(xì)胞介素6、腫瘤壞死因子α 等促炎因子可也以對(duì)紅細(xì)胞生存素誘導(dǎo)下的紅細(xì)胞成熟進(jìn)行抑制，對(duì)促紅細(xì)胞生存素受體產(chǎn)生影響，造成其半衰期的影響，從而導(dǎo)致RDW 值升高。

綜上所述， 聯(lián)合測(cè)定SF、RDW 可用于兒童血流感染的早期診斷，同時(shí)具有預(yù)后評(píng)估的價(jià)值，因此能夠有效判斷病情嚴(yán)重程度， 進(jìn)而指導(dǎo)臨床治療，提高治療效果，最終實(shí)現(xiàn)減輕患兒痛苦與家屬醫(yī)療負(fù)擔(dān)，具有經(jīng)濟(jì)效益與社會(huì)效益。