吳衛(wèi)星，張克鳳，滕瑋，黃愛青，夏梨萍，徐靜，占晗琳

（江西鷹潭市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，鷹潭 335000）

隨著我國(guó)醫(yī)療水平的快速發(fā)展,維持性血液透析已成為治療終末期腎病的主要腎臟替代療法，可緩解病情，優(yōu)化患者生活質(zhì)量[1,2]。值得注意的是，透析時(shí)間的延長(zhǎng)，容易引起患者體液失衡，誘發(fā)心血管事件，甚至危及生命安全。以往研究指出,透析患者發(fā)生心血管事件的幾率較正常人高出20 倍[3,4]。 所以，務(wù)必重視評(píng)估該患者全身容量負(fù)荷狀況,以指導(dǎo)采取相應(yīng)的處理措施。 隨著現(xiàn)代血清學(xué)技術(shù)的發(fā)展，使其在臨床上受到廣泛運(yùn)用，尤其是N端腦鈉肽前體 (N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-pro BNP)， 已成為預(yù)測(cè)心血管疾病、評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)分層的重要標(biāo)志物， 廣泛用于心血管疾病的檢查[5]。 本文就我院維持性血液透析患者開展研究， 分析其血清N 端腦鈉肽診斷維持性血液透析的臨床意義， 為后續(xù)診治提供指導(dǎo)依據(jù)， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標(biāo)準(zhǔn)：⑴神志清楚，依從性良好；⑵血液透析時(shí)間超過3 個(gè)月，且4-4.5h/次，2-3次/d；⑶患者和（或）家屬已知曉研究的流程、目的，自愿簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴認(rèn)知、理解等障礙；⑵合并營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重貧血、心肺疾病、急慢性感染、擴(kuò)張型心肌病、外周組織水腫、肝衰竭、低白蛋白血癥、低血壓等；⑶研究過程中因自身原因而主動(dòng)退出。

在確定研究符合倫理委員會(huì)的基本原則基礎(chǔ)上，參照上述標(biāo)準(zhǔn)，隨機(jī)選擇我院80 例維持性血液透析患者 （2019 年 1 月-2020 年 5 月） 為研究對(duì)象，以下腔靜脈直徑／體表面積（VCD）為依據(jù)，分為高容量組（VCD≥11.5mm/m2）、低容量組（VCD＜11.5mm/m2），均 40 例。 高容量組男 25 例，女 15 例，年齡33-68 歲， 病因?yàn)?1 例糖尿病腎病，13 例慢性腎小球腎炎，6 例高血壓腎病。 低容量組男26 例，女 14 例， 年齡 35-68 歲， 病因?yàn)?23 例糖尿病腎病，13 例慢性腎小球腎炎，4 例高血壓腎病。 經(jīng)SPSS25.0 軟件比較，確定兩組的年齡、病因等基線資料無(wú)差異（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法 入院后，在醫(yī)囑指導(dǎo)下，用貝朗Dialog+血液透析機(jī)進(jìn)行透析治療， 注意設(shè)定血流量200-300ml/min、溫度 36.5℃、流量 500ml/min。 于透析前后2h， 采集患者空腹靜脈血， 離心處理 （時(shí)間15min、轉(zhuǎn)速3000r/min），留取血清，測(cè)定血清NT-proBNP 水平。 此外，逐步降低高容量組的干體重，根據(jù)臨床評(píng)估、 胸片等綜合判定達(dá)到干體重達(dá)標(biāo)后，同法復(fù)查VCD、血清NT-pro BNP 水平，由此計(jì)算干體重下降差值。

1.3 觀察指標(biāo) 比較透析前后血清NT-pro BNP 水平變化，以及兩組血壓（舒張壓及收縮壓）、超濾量、血清NT-pro BNP 水平變化，在此基礎(chǔ)上，再次比較高容量組調(diào)整干體重前后VCD、 血清NT-pro BNP 水平。

血清NT-pro BNP 水平正常范圍：0-125ng/L。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 選擇SPSS25.0 軟件為工具，計(jì)量資料表示為 （±s）， 行 t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，行 χ2檢驗(yàn)。 以 P＜0.05 為檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者透析前后血清NT-pro BNP 水平變化 透析后患者血清NT-pro BNP 水平低于透析前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1 所示。

表1 患者透析前后血清NT-pro BNP 水平變化（±s）

表1 患者透析前后血清NT-pro BNP 水平變化（±s）

組別 血清 NT-pro BNP 水平（ng/L）透析前（n＝80）透析后（n＝80）t P 8633.29±1350.15 6640.13±1003.07 10.599 0.000

2.2 比較兩組血壓（舒張壓、收縮壓）、血清NT-pro BNP 水平變化 與低容量組比較，高容量組的舒張壓、收縮壓水平、血清NT-pro BNP 水平均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表2 所示。

表2 比較兩組血壓（舒張壓、收縮壓）、血清NT-pro BNP 水平變化（±s）

表2 比較兩組血壓（舒張壓、收縮壓）、血清NT-pro BNP 水平變化（±s）

組別（n＝例數(shù)） 血清NT-pro BNP水平（ng/L）高容量組(n＝40)低容量組(n＝40)血壓舒張壓（mmHg）收縮壓（mmHg）t P 95.60±13.39 86.40±13.21 3.093 0.003 155.30±18.13 133.77±17.25 5.441 0.000 11835.29±1350.07 7680.30±1103.11 15.073 0.000

2.3 比較高容量組調(diào)整干體重前后VCD、 血清NT-pro BNP 水平 干體重降低后，高容量組VCD、血清NT-pro BNP 水平低于調(diào)整干體重前，差異顯著（P＜0.05），詳見表3 所示。

表3 比較高容量組調(diào)整干體重前后VCD、血清NT-pro BNP 水平（±s）

表3 比較高容量組調(diào)整干體重前后VCD、血清NT-pro BNP 水平（±s）

組別 血清 NT-pro BNP 水平（ng/L） VCD（mm/m2）調(diào)整干體重前（n＝40）調(diào)整干體重后（n＝40）t P 11514.29±6540.17 6653.37±2860.21 4.307 0.000 12.53±0.90 10.90±0.51 9.966 0.000

3 討論

在臨床上，雖然腎臟替代療法較多，但維持性血液透析更容易取得終末期腎臟疾病患者的接受認(rèn)可。 然而透析時(shí)間越長(zhǎng)，越容易過多清除體內(nèi)液體，繼而增加心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，降低患者機(jī)體抵抗力，嚴(yán)重時(shí)危及生命安全[6]。 所以，及時(shí)評(píng)估透析患者容量負(fù)荷對(duì)其后續(xù)治療方案的合理制定及臨床結(jié)局、預(yù)后的轉(zhuǎn)歸具有關(guān)鍵性作用。

關(guān)于透析患者容量負(fù)荷的評(píng)估， 以往臨床多數(shù)情況下依賴臨床癥狀、水腫、肺部濕羅音，然而缺乏一定的敏感性，再加上患者個(gè)體差異性特點(diǎn)，使得容量負(fù)荷評(píng)估更加困難。

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展完善， 以及相關(guān)研究報(bào)道的不斷增多， 發(fā)現(xiàn)血清NT-pro BNP水平在透析患者心臟負(fù)荷狀態(tài)中具有一定的評(píng)估價(jià)值，即容量負(fù)荷增加，血清NT-pro BNP 水平越高， 呈正比。 所以認(rèn)為結(jié)合透析患者血清NT-pro BNP 水平變化，即可準(zhǔn)確評(píng)估其血容量變化。 在這一情況下， 部分學(xué)者針對(duì)慢性腎臟疾病患者血清NT-pro BNP 水平變化進(jìn)行了分析， 指出腎功能不全患者血清NT-pro BNP 水平較無(wú)腎功能不全患者高,且GFR 與血清NT-pro BNP 存在獨(dú)立的相關(guān)性[7,8]。也有學(xué)者指出重度腎功能不全患者血清NT-proBNP 水平變化與腎功能無(wú)聯(lián)系, 但與輕度腎功能不斷呈正相關(guān)[9]。大量研究顯示,透析患者無(wú)論是否伴有心血管疾病, 其血清NT-proBNP 水平較健康人群高,考慮與高血壓、長(zhǎng)期容量負(fù)荷增加所致心臟壓力、容量負(fù)荷增大，腎臟清除減少有關(guān)[10,11]。所以， 認(rèn)為血透患者伴心血管疾病是血清NT-proBNP 水平升高的重要獨(dú)立因素?？梢?，結(jié)合血清NT-pro BNP 水平變化， 便可反應(yīng)透析患者是否發(fā)生器質(zhì)性心臟病。

為了進(jìn)一步證實(shí)血清NT-pro BNP 水平的臨床優(yōu)越性， 現(xiàn)對(duì)其在維持性血液透析患者中的診斷意義進(jìn)行探究， 包括血壓 （舒張壓及收縮壓變化）、容量負(fù)荷的狀況，旨在為其診治提供經(jīng)驗(yàn)及方法。 本研究結(jié)果顯示高容量組的舒張壓、收縮壓水平、血清NT-pro BNP 水平較低容量組高（P＜0.05），提示透析患者血壓越高，血清NT-pro BNP 水平呈不斷上升趨勢(shì)發(fā)展，說明隨著血壓的增高，左心室負(fù)荷逐漸加重，進(jìn)而引發(fā)心室肥厚，促進(jìn)血清NT-pro BNP 的分泌。另外，研究結(jié)果說明血清NT-pro BNP 水平可有效評(píng)估血透患者干體重，提示血清NT-pro BNP 水平變化與VCD 呈正相關(guān)， 以指導(dǎo)醫(yī)生結(jié)合血清NT-pro BNP 水平，即可掌握透析患者容量負(fù)荷狀況。

綜上所述，結(jié)合透析患者血清NT-pro BNP 水平變化，即可準(zhǔn)確評(píng)估、掌握容量負(fù)荷狀態(tài)（血壓、血容量等）， 以指導(dǎo)醫(yī)生合理調(diào)整后續(xù)治療方案，改善患者臨床結(jié)局，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)。 介于相關(guān)報(bào)道較少，再加上研究樣本量不足、結(jié)局指標(biāo)不完善、研究時(shí)間較短等局限性， 在今后工作中我們將進(jìn)一步深入探究血清NT-pro BNP 水平的臨床意義，旨在證實(shí)其在維持性血液透析患者中的診斷價(jià)值，豐富研究成果，為后續(xù)相關(guān)研究的開展提供依據(jù)， 不斷提升我國(guó)維持性血液透析患者臨床診治發(fā)展水平。