徐東兵

（江西省余干縣人民醫(yī)院，上饒 335100）

在我國(guó)，肝膽外科疾病發(fā)生率極高，其中膽道系統(tǒng)疾病在臨床中較為常見(jiàn)， 中老年人為發(fā)病的主要人群。 主要是因?yàn)殡S著生活水平的提高、年齡增加以及飲食習(xí)慣的改變等， 中老年患者的身體臟器功能衰退，消化系統(tǒng)逐漸減弱，膽囊功能也隨之下降，機(jī)體出現(xiàn)膽汁滯留現(xiàn)象，導(dǎo)致膽囊炎、膽結(jié)石發(fā)生[1]。 臨床研究表明，在膽道系統(tǒng)中，膽囊炎與膽結(jié)石具有互相影響和促進(jìn)的關(guān)系， 導(dǎo)致臨床治療的難度加大[2]。 在臨床治療的方法中，手術(shù)切除治療在床應(yīng)用中較最為廣泛， 且膽囊切除術(shù)是治療膽囊炎、膽結(jié)石的首選方法[3]。 隨著時(shí)代的進(jìn)步，微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展與實(shí)踐應(yīng)用，腹腔鏡膽囊切除術(shù)已成為臨床醫(yī)療的常用術(shù)式，具有風(fēng)險(xiǎn)低、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[4]。 但是，膽道系統(tǒng)疾病會(huì)導(dǎo)致膽囊與周圍組織炎性粘連， 特別是在急性炎癥時(shí)期。 因此，在臨床上針對(duì)膽囊炎合并膽結(jié)石的治療方式選擇，具有較大的治療爭(zhēng)議。 本研究就腹腔鏡膽囊切除術(shù)聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床效果進(jìn)行實(shí)踐與分析， 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)， 選擇 2016 年 3 月-2018 年 7 月在我院接受治療的100 例膽囊炎合并膽總管結(jié)石患者作為研究對(duì)象， 所選患者均無(wú)其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史，且均自愿于知情書上簽字，按隨機(jī)雙盲法法分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，兩組各50 例。 對(duì)照組患者中，男 26 例，女 24 例；年齡 40-70 歲，平均（62.23±4.62）歲；病程 3-8 年，平均（5.72±1.27）年。 實(shí)驗(yàn)組患者中，男 30 例，女 20 例，年齡 45-75 歲，平均（63.48±5.05）歲；病程 2-8 年，平均（5.83±1.54）年。兩組患者性別、 年齡及病程比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者常規(guī)進(jìn)行相關(guān)術(shù)前檢查，檢查完成后，排除手術(shù)禁忌，全麻滿意后準(zhǔn)備手術(shù)。對(duì)照組采用傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除聯(lián)合膽囊管切開(kāi)取石治療，取右側(cè)腹部切口10-15cm 長(zhǎng)切口，常規(guī)分離組織進(jìn)入腹腔，找到膽囊后常規(guī)分離切除，尋找膽總管，用注射器穿刺膽總管確認(rèn)無(wú)誤后，在膽囊管與膽總管交匯處上方0.3cm 到下方0.8cm 左右的無(wú)血管區(qū)域切開(kāi)膽總管前壁， 切口約1.0-2.0cm 之間，將膽總管內(nèi)的結(jié)石取出，取出完畢后，放置T管引流。 實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡取石，常規(guī)消毒鋪單， 在肚臍下2-3cm 處選取切開(kāi)， 分離組織，穿刺置入穿刺孔，完成后建立CO2氣腹，充氣滿意后，腔鏡器械進(jìn)入腹腔探查，觀察膽囊三角及膽囊與肝臟的粘連情況。 觀察后在劍突下及右上腹不分別置入輔助操作孔， 進(jìn)入腹腔常規(guī)切除膽囊后送檢。 將膽囊三角充分暴露后，檢查膽總管并進(jìn)行穿刺， 將膽總管前壁取縱切口， 長(zhǎng)度約為1.5cm 左右， 部分病例擴(kuò)張后膽囊口開(kāi)口仍較小，可沿膽囊管與膽總管匯合部切開(kāi)2-3mm， 將纖維膽鏡放入膽總管內(nèi)并進(jìn)行探查， 利用取石網(wǎng)進(jìn)行取石操作后常規(guī)留置T 管。 根據(jù)結(jié)石的位置、大小及數(shù)量確定切口的長(zhǎng)度，將纖維膽道鏡置入膽管內(nèi)，采用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，取完后沖洗膽道。 最后縫合膽管切口，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石較小、數(shù)量較多，應(yīng)放置T 管引流，并縫合固定，術(shù)后定期觀察膽汁引流情況，根據(jù)液體情況決定拔管時(shí)間。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、患者住院時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間的差異。 抽取術(shù)前及術(shù)后患者的空腹靜脈血 5ml，檢測(cè) C 反應(yīng)蛋白（CRP）、前白蛋白（PA）、總膽紅素（TBIL）以及谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。 統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生率情況，包括出血、感染、膽漏、膽管受損等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以(±s)表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中相關(guān)指標(biāo) 兩組術(shù)中出血量、 手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度比較，實(shí)驗(yàn)組明顯比對(duì)照組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min） 切口長(zhǎng)度（cm）對(duì)照組(n=50)實(shí)驗(yàn)組(n=50)t P 60.28±5.3 25.62±2.6 34.058 0.000 98.62±7.1 62.23±3.6 15.311 0.000 6.20±1.4 3.20±0.3 26.464 0.000

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間、肛門排氣時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對(duì)比（±s）

肛門排氣時(shí)間（h）對(duì)照組(n=50)實(shí)驗(yàn)組(n=50)組別 術(shù)后住院時(shí)間（d）首次離床活動(dòng)時(shí)間(h)t P 20.13±6.8 13.12±2.2 34.058 0.000 10.32±3.1 4.63±1.6 15.311 0.000 38.21±12.6 20.21±6.4 26.464 0.000

2.3 CRP、PA、TBIL、ALT 水 平 對(duì) 比 兩 組 術(shù) 前CRP、PA、TBIL、ALT 水平對(duì)比無(wú)顯著差異 （P＞0.05）；實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后的 CRP、TBIL、ALT 水平對(duì)比較對(duì)照組低，而 PA 水平較高（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

2.4 手術(shù)并發(fā)癥 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.00%）比對(duì)照組（18.00%）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表4。

表3 兩組手術(shù)前后 CRP、PA、TBIL、ALT 水平對(duì)比（±s）

表3 兩組手術(shù)前后 CRP、PA、TBIL、ALT 水平對(duì)比（±s）

時(shí)間 組別 CRP（mg/L） PA（mg/L） TBIL（μmol/L） ALT（U/L）術(shù)前 對(duì)照組(n=50)實(shí)驗(yàn)組(n=50)t P術(shù)后 對(duì)照組(n=50)實(shí)驗(yàn)組(n=50)t P 52.42±8.37 53.42±9.67 0.553 0.582 10.37±2.62 8.51±1.83 4.115＜0.001 162.38±20.75 161.35±20.83 0.248 0.805 207.48±29.31 243.38±30.14 6.038＜0.001 60.74±5.62 59.35±4.86 1.323 0.189 37.03±10.75 28.25±9.46 4.336＜0.001 187.65±25.37 186.32±25.51 0.261 0.795 55.85±9.62 42.93±9.62 6.715＜0.001

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比情況n（%）

3 討論

近年來(lái),隨著人們生活方式的改變和飲食結(jié)構(gòu)變化, 膽囊炎和膽結(jié)石成為臨床上較為常見(jiàn)的疾病，且患病率在逐年不斷的提升，對(duì)患者的身體健康造成嚴(yán)重影響[5,6]。 以往，臨床上針對(duì)這兩種疾病大多采用保守方法進(jìn)行治療,但復(fù)發(fā)率相對(duì)較高[7]。除未達(dá)到切除膽囊要求的患者外,大部分患有膽囊炎、膽結(jié)石的疾病患者需經(jīng)膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療。以往的常規(guī)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)對(duì)機(jī)體造成較大的創(chuàng)傷， 容易導(dǎo)致患者手術(shù)過(guò)后出現(xiàn)膽漏、腹腔感染等情況，降低了患者手術(shù)后生活質(zhì)量，導(dǎo)致患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響預(yù)后[8]。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道鏡取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、縮短患者住院時(shí)間等特點(diǎn)，不僅可提高患者生活質(zhì)量， 且有效避免了膽囊切除術(shù)的術(shù)中及術(shù)后弊端[9]。 腹腔鏡手術(shù)是通過(guò)在腹腔進(jìn)行操作，減少了機(jī)體手術(shù)切口引起的創(chuàng)傷，還具有更好的視野， 比較傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的視野更為清晰及開(kāi)闊，有效避免手術(shù)中引起的皮膚組織出血、影響視野等情況[10]。此外，在腹腔鏡操作下，還能仔細(xì)探查腹腔具體情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)其他合并疾病，針對(duì)手術(shù)要求下的病原， 可直接到達(dá)并進(jìn)行切除及根治，避免對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重的損傷，更減少了術(shù)中感染的風(fēng)險(xiǎn)[11]。 由此證明，膽囊炎膽結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)+膽道鏡取石術(shù)治療，能更好的減少感染等并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者術(shù)后痛苦，縮短臥床時(shí)間。 本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者選擇切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均優(yōu)于對(duì)照組，表明在膽囊炎、膽總管結(jié)石患者的臨床治療過(guò)程中，腹腔鏡技術(shù)有更大的優(yōu)越性，手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量明顯較少。 CRP 作為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的高靈敏度指標(biāo)， 其會(huì)在機(jī)體組織受到損傷或發(fā)生嚴(yán)重、感染時(shí)水平急劇上升。 膽囊炎合并膽總管結(jié)石在急性發(fā)作時(shí)， 多會(huì)伴有 CRP、TBIL、ALT 水平的上升，而PA 水平則會(huì)降低。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在術(shù)后的CRP、TBIL、ALT 水平對(duì)比較對(duì)照組低，而PA水平較高。 提示了腹腔鏡切除膽囊聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷小且具有恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)[12]。此外，實(shí)驗(yàn)組患者術(shù)后住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、首次離床活動(dòng)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，均表明腹腔鏡膽囊切除膽道鏡取石術(shù)治療膽囊炎、膽總管結(jié)石患者，能獲得更為顯著的效果，可縮短患者住院時(shí)間， 促使其盡快康復(fù)。 且在并發(fā)癥方面，實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，更顯現(xiàn)出腹腔鏡膽囊切除聯(lián)合膽道鏡取石術(shù)在治療膽囊炎、膽總管結(jié)石中的安全性和優(yōu)越性。

綜上所述， 膽囊炎合并膽總管結(jié)石患者采取腹腔鏡切除膽囊聯(lián)合膽道鏡經(jīng)膽囊管取石術(shù)的治療方式，可以減少患者手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中出血量，縮短整體治療時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，加快術(shù)后病情康復(fù)進(jìn)程。