閆 越 謝 敏 閻 紳

(北京市和平里醫(yī)院正骨推拿科，北京 100013)

腰椎間盤(pán)突出癥 (lumbar disc herniation，LDH)是臨床常見(jiàn)的脊柱疾病，是由于外傷、腰椎老化和腰肌勞損引起的椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，髓核突出，壓迫神經(jīng)根，以坐骨神經(jīng)痛為主的綜合癥候群[1-2]。根據(jù)突出髓核與神經(jīng)根的位置關(guān)系，LDH可分為分為肩上型、肩前型、腋下型[3]。腋下型LDH臨床發(fā)病率低，易誤診，且往往癥狀重，診治不當(dāng)，可加重癥狀甚至導(dǎo)致癱瘓[4-5]。目前，腋下型的LDH治療有手術(shù)治療及保守治療。本研究采用腰椎定點(diǎn)正骨復(fù)位治療腋下型LDH 30例，并與常規(guī)斜扳法治療30例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)患者Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評(píng)分、腰椎活動(dòng)度的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016-05-2018-11北京市和平里醫(yī)院正骨推拿科門(mén)診腋下型LDH患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男16例，女14例；年齡21～65歲，平均(49.27±7.85)歲；病程9 d～41個(gè)月，平均(18.61±3.23)個(gè)月；病變節(jié)段：第3～ 4腰椎17例，第4～5腰椎8例，第5腰椎～第1骶椎5例。對(duì)照組30例，男15例，女15例；年齡20～63歲，平均(48.65±7.76)歲；病程5 d～39個(gè)月，平均(17.84±3.15)個(gè)月；病變節(jié)段：第3～ 4腰椎15例，第4～5腰椎9例，第5腰椎～第1骶椎6例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參照《腰椎間盤(pán)突出癥》中LDH腋下型的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。①單側(cè)腿痛大于腰痛；②疼痛放射至足或足趾；③同一區(qū)域存在麻木和感覺(jué)障礙；④直腿抬高試驗(yàn)誘發(fā)更為嚴(yán)重的腿痛；⑤局限性的神經(jīng)病學(xué)改變—限于單一神經(jīng)根，且經(jīng) CT、MRI 證實(shí)椎間盤(pán)突出物位于神經(jīng)根內(nèi)側(cè)。中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)治療腰椎間盤(pán)突出癥》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②治療依從性良好；③患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)；④本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[審批件(2016)倫審第(48)號(hào)]。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腰椎間盤(pán)游離型突出、肩上型患者；②年老體弱者，合并有骨質(zhì)疏松癥、強(qiáng)直性脊柱炎患者；③患有嚴(yán)重心臟病、高血壓、腦動(dòng)脈硬化癥者；④妊娠期或經(jīng)期患者；⑤脊髓或神經(jīng)受過(guò)或正受損傷的患者；⑥中途退出治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 行腰椎定點(diǎn)正骨復(fù)位治療。①確定病變部位：患者取俯臥位在治療床上，頭面部朝下，手放兩側(cè)，在腹部墊厚度合適的枕頭，以利于醫(yī)生掌握治療的著力點(diǎn)。醫(yī)生用大拇指和示指捏住腰椎兩側(cè)，從下往上觸摸，直至找到突出的棘突，觀察并記錄棘突偏移方向和程度，結(jié)合CT等影像學(xué)資料確定病變部位。②放松手法：患者取俯臥位，醫(yī)生使用一指禪推、法、按揉等手法對(duì)腰背、臀部位進(jìn)行放松。對(duì)華佗夾脊，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)三焦俞、腎俞、環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、承山等穴進(jìn)行定點(diǎn)按摩，通過(guò)揉壓按摩發(fā)現(xiàn)僵硬處，反復(fù)按摩。重點(diǎn)按摩患者第3腰椎橫突、臀上皮神經(jīng)、梨狀肌、股后肌群、股肌群、腓骨外側(cè)肌群，使按摩部位的肌肉深度舒展。③定點(diǎn)正骨復(fù)位：如患者棘突偏右，則取右側(cè)臥位，保持右下肢自然狀態(tài)，下肢稍屈，左下肢屈曲在上。醫(yī)者站在患者前方，用右肘尺側(cè)按壓患者左髖(不要用肘尖)，將患者左髖向前壓。醫(yī)者右手中指、無(wú)名指壓在患者棘突右側(cè)，左手壓在患者左肩上，此時(shí)兩只手施加相反的力，形成剪切力。當(dāng)患者腰部被動(dòng)旋轉(zhuǎn)到最大限度時(shí)，稍加瞬間閃動(dòng)力。同時(shí)，醫(yī)者用中指和無(wú)名指將棘突向左推，然后隨著醫(yī)生手指下脊椎的運(yùn)動(dòng)感，可以聽(tīng)到“咔嚓”聲。如有必要，取另一側(cè)臥位再推板1次。在治療結(jié)束時(shí)，同樣放松手法進(jìn)行2次。每日1次，10 d為1個(gè)療程，2個(gè)療程間隔2 d，共治療30次。

1.4 觀察指標(biāo) ①ODI評(píng)分[8]：該量表由10個(gè)問(wèn)題構(gòu)成，每個(gè)問(wèn)題有6 個(gè)選項(xiàng)，每項(xiàng)0～ 5分，分值越高表示腰椎功能越差。②腰椎活動(dòng)度：用量角器分別測(cè)量2組患者治療前后屈伸(前屈+后伸)、側(cè)彎(左側(cè)彎+右側(cè)彎)、旋轉(zhuǎn)(左旋轉(zhuǎn)+右旋轉(zhuǎn))活動(dòng)度，記錄并分析比較。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)定療效。優(yōu)：疼痛等相關(guān)癥狀均消失，恢復(fù)正常的工作和生活；良：輕度疼痛及身體不適，活動(dòng)稍微受限，不妨礙正常工作及生活；可：癥狀緩解，活動(dòng)受限，影響正常生活及工作；差：治療前后無(wú)明顯改善，甚至加重。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前后腰椎活動(dòng)度比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后腰椎活動(dòng)度比較

由表1可見(jiàn)，治療后2組屈伸活動(dòng)度、側(cè)屈活動(dòng)度及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度均較本組治療前增大(P<0.05)，且治療組屈伸活動(dòng)度及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度大于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后ODI評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后ODI評(píng)分比較 分，

由表3可見(jiàn)，治療后2組ODI評(píng)分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討 論

LDH是引起腰腿痛的常見(jiàn)原因，是因腰椎間盤(pán)退行性變后，又在外界因素作用下，致使纖維環(huán)破裂，髓核從破裂處突出而致相鄰組織受刺激或壓迫所引起。腋下型LDH患者突出物位于硬膜囊與神經(jīng)根之間，且神經(jīng)根受壓，呈向上迂曲變形，壓迫或刺激硬膜囊及神經(jīng)根，最終造成腰腿痛、麻木，以及鞍區(qū)感覺(jué)異常、排便功能障礙等。目前，腋下型LDH的保守治療方法很多，常用的是牽引治療。根據(jù)后縱韌帶斷裂和髓核突出的程度，少數(shù)癥狀輕微的腋下型LDH患者能用牽引治療，但典型的腋下型LDH患者不適合牽引治療，尤其是質(zhì)量大、牽引力大的治療，會(huì)加重神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的損傷，癥狀不減輕反而加重。

LDH屬中醫(yī)學(xué)“腰腿痛”“痹證”范疇。《普濟(jì)方》云：“夫足少陰腎之經(jīng)也，屬于腰腳而主于骨，足厥陰肝之經(jīng)也，內(nèi)血而主于筋。若二臟懼虛，為風(fēng)邪所乘，搏于經(jīng)絡(luò)，流注筋骨，故令腰腳疼痛，筋脈攣急，不得屈伸也。”《外科證治全書(shū)》云：“諸痛皆由氣血瘀滯所致?！庇纱丝梢?jiàn)，LDH的病因病機(jī)為肝腎虧虛，腰府失養(yǎng)，加之感受風(fēng)寒濕邪，致使經(jīng)絡(luò)阻塞，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛[10]。腰部斜扳法以機(jī)體的生物力學(xué)特性為基礎(chǔ)，通過(guò)先扭轉(zhuǎn)再扳動(dòng)腰椎的規(guī)范操作，增加椎間隙，恢復(fù)髓核彈性，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓力，增加盤(pán)外壓力，使椎間盤(pán)內(nèi)壓呈負(fù)壓趨勢(shì)，從而使突出物變小或回納，改善突出物壓迫脊髓和神經(jīng)根的情況，糾正后關(guān)節(jié)功能紊亂，松解粘連，緩解甚至消除患者癥狀[11]。然而，傳統(tǒng)的腰椎斜扳法存在定位差、作用力分散不確定、手法成功標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)等缺點(diǎn)[12-13]。本研究采用腰椎定點(diǎn)正骨復(fù)位治療可改善以上不足，其治療特點(diǎn)為：①作用力點(diǎn)集中、可控，應(yīng)力有目的的集中在病變腰椎節(jié)段上，避免了傳統(tǒng)腰椎斜扳法操作的盲目性；②用力更柔和，減少對(duì)腰椎、椎間盤(pán)、神經(jīng)根及馬尾造成損傷的可能性，安全性更高；③可以單人操作，不需要助手固定患者的體位，有利于臨床推廣[14]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，ODI評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，腰椎屈伸活動(dòng)度及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度大于對(duì)照組(P<0.05)。提示腰椎定點(diǎn)正骨復(fù)位治療可顯著改善腋下型LDH患者的臨床癥狀及腰椎功能。但鑒于本研究的病例數(shù)量較少以及觀察時(shí)間不足，仍有待更為充足嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯框?yàn)證。