謝 璐 劉慧華 肖煥舜 何田田 潘明沃 林鎮(zhèn)耿 潘碧琦

(廣東省婦幼保健院中醫(yī)科，廣東 廣州 511442)

妊娠期甲狀腺功能減退癥(以下簡稱甲減)，是妊娠期低甲狀腺素血癥引起的全身性低代謝綜合征，世界范圍內(nèi)發(fā)病率為0.4%～11%[1]。甲減可導(dǎo)致自然流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、妊娠期高血壓、子癇前期、妊娠期糖尿病、貧血、產(chǎn)后出血、胎盤早剝等妊娠并發(fā)癥[2-3]，損害后代神經(jīng)智力發(fā)育[4]。因此，積極治療妊娠期甲減是保證孕產(chǎn)婦安全及優(yōu)生優(yōu)育的重要內(nèi)容。

研究表明，溫補(bǔ)脾腎中藥能提高甲減患者血清甲狀腺激素水平，減少左甲狀腺素鈉片用量[5-6]，改善妊娠結(jié)局[7-8]。本研究通過觀察溫腎復(fù)甲湯對妊娠期甲減大鼠甲狀腺功能及妊娠結(jié)局的影響，擬尋找有效防治妊娠期甲減的方法。

1 材料與方法

1.1 動物及分組 SFP級健康雌性SD大鼠40只，雄性SD大鼠20只，由廣東省醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心提供[動物許可證號SCXK(粵)2014-0036]，10周齡，體質(zhì)量200～250 g，飼養(yǎng)于廣東省醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)動物中心的標(biāo)準(zhǔn)化飼養(yǎng)房，自然晝夜光線照明，室內(nèi)通風(fēng)好，相對濕度40%～70%，室溫(23±2)℃，水食自取，喂飼普通飼料[碘含量為(470.50±46.52)ng/g]。雌、雄鼠分籠飼養(yǎng)1周后，按雌∶雄=2∶1比例合籠。每日8：00檢查陰栓，見陰栓為妊娠0 d(GD0)，并記錄體質(zhì)量。將30只孕鼠按照隨機(jī)數(shù)字表法分為空白組、模型組及溫腎復(fù)甲湯低、中、高劑量組，每組6只。

1.2 藥物 丙基硫氧嘧啶片(PTU)(德國赫爾布蘭德制藥廠，注冊證號H20150035)，0.1% PTU溶液制備：將PTU片研碎，用蒸餾水配成1 g/L的溶液。溫腎復(fù)甲湯藥物組成：淫羊藿10 g，巴戟天10 g，仙茅10 g，熟地黃24 g，山茱萸12 g，山藥12 g，澤瀉9 g，茯苓18 g，黃芪15 g，白術(shù)15 g。生藥由廣東省醫(yī)藥公司提供，由廣東省婦幼保健院藥劑科采用噴霧干燥法按比例制備，使用時(shí)加0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行常規(guī)煎煮，濃縮至100 mL，濃度為1.35 g/mL。按照所需配成低、中、高濃度藥液(分別相當(dāng)于成人等效濃度的1倍、2倍、4倍)，濃度分別為：1.35、2.7、5.4 g/mL，2～8 ℃條件下保存?zhèn)溆谩?/p>

1.3 試劑及儀器 促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)檢測試劑盒(美國Roche公司)；戊巴比妥鈉(德國Merck公司)。D3024臺式高速微量離心機(jī)(美國SCILOGEX公司)；Cobas e601型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)(美國Roche公司)；eppendorf管(德國Eppendorf公司)。

1.4 實(shí)驗(yàn)方法

1.4.1 造模 除空白組外，將孕鼠自GD1起，以0.1%PTU 1 mL/100 g灌胃，每日1次。GD11觀察孕鼠出現(xiàn)動作遲緩、怕冷、呆滯等行為改變表示妊娠期甲減模型建立成功。但停用0.1%PTU 7 d后甲狀腺功能可基本恢復(fù)正常，因此，模型建立成功后治療期間持續(xù)給予0.1%PTU以維持孕鼠甲減狀態(tài)，方法、劑量同前，頻率改為隔日1次。

1.4.2 給藥 GD11～GD19，溫腎復(fù)甲湯低、中、高劑量組予低、中、高濃度溫腎復(fù)甲湯混懸液[含生藥量分別為14.175、28.35、56.7 g/(kg·d)]灌胃；空白組、模型組每日以2.1 mL/(0.2 kg·d)0.9%氯化鈉注射液灌胃。按公式Db=Da×(Kb/Ka)×(Wa/Wb)1/3換算大鼠的公斤體質(zhì)量劑量，式中Da、Db分別為人、大鼠的公斤體質(zhì)量劑量(mg/kg)，Ka、Kb分別為人、大鼠體型系數(shù)，Wa、Wb分別為人、大鼠體質(zhì)量。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 孕鼠血清甲狀腺功能 GD20，以1%戊巴比妥鈉腹腔注射麻醉，打開腹腔，腹主動脈采血5 mL，以3 000 r/min離心10 min，血清存1.5 mL eppendorf管中，-20 ℃冰柜中保存。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測孕鼠血清TSH、FT3、FT4水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明進(jìn)行操作。

1.5.2 妊娠結(jié)局 腹主動脈采血后，處死孕鼠，解剖后取出雙側(cè)子宮，0.9%氯化鈉注射液清洗，置于干凈彎盤內(nèi)，記錄吸收胎個(gè)數(shù)、存活胎個(gè)數(shù)、胚胎總數(shù)，計(jì)算胚胎吸收率。吸收胎：體積明顯縮小，胎兒胎盤單位有明顯出血或壞死，呈黑褐色。存活胎：顏色鮮活明亮，胚胎形態(tài)完整，未見淤血。胚胎吸收率=吸收胎個(gè)數(shù)/胚胎總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 各組孕鼠血清TSH、FT4、FT3比較 見表1。

表1 各組孕鼠血清TSH、FT4、FT3比較

由表1可見，與空白組比較，模型組、溫腎復(fù)甲湯低劑量組孕鼠血清TSH升高(P<0.05)，F(xiàn)T4、FT3降低(P<0.05)，溫腎復(fù)甲湯中劑量組FT3降低(P<0.05)；與模型組比較，溫腎復(fù)甲湯低、中、高劑量組TSH均降低(P<0.05)，F(xiàn)T4均升高(P<0.05)，溫腎復(fù)甲湯中、高劑量組FT3升高(P<0.05)，溫腎復(fù)甲湯低劑量組FT3與模型組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與溫腎復(fù)甲湯低劑量組比較，溫腎復(fù)甲湯中、高劑量組TSH均降低(P<0.05)，F(xiàn)T4均升高(P<0.05)，溫腎復(fù)甲湯高劑量組FT3升高(P<0.05)；與溫腎復(fù)甲湯中劑量組比較，溫腎復(fù)甲湯高劑量組FT3升高(P<0.05)。溫腎復(fù)甲湯中、高劑量組TSH、FT4、FT3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 各組孕鼠胚胎吸收率比較 見表2。

表2 各組孕鼠胚胎吸收率比較 個(gè)

由表2可見，與空白組比較，模型組及溫腎復(fù)甲湯低劑量組孕鼠胚胎吸收率均升高(P<0.05)；與模型組比較，溫腎復(fù)甲湯中、高劑量組孕鼠胚胎吸收率降低(P<0.05)，溫腎復(fù)甲湯低劑量組孕鼠胚胎吸收率與模型組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與溫腎復(fù)甲湯低劑量組比較，溫腎復(fù)甲湯中、高劑量組孕鼠胚胎吸收率均降低(P<0.05)。溫腎復(fù)甲湯中、高劑量組孕鼠胚胎吸收率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

妊娠期甲減的治療，臨床以左旋甲狀腺激素片為首選[9-10],左旋甲狀腺激素片能明顯減少妊娠并發(fā)癥和合并癥的發(fā)生率，改善母嬰妊娠結(jié)局[11]。然而，甲狀腺激素替代治療雖使大多數(shù)患者受益，但長期服藥可能導(dǎo)致多種副作用，如心悸、心律失常、心絞痛、心力衰竭等,為尋求更為有效且副作用小的治療方法，許多學(xué)者對甲減的中醫(yī)治療進(jìn)行了探索。

妊娠期甲減屬中醫(yī)學(xué)“虛勞”“虛損”“水腫”等范疇。根據(jù)既往醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)記載，以及患者一派陽虛內(nèi)寒之象和舌淡、脈沉等特點(diǎn)，認(rèn)為妊娠期甲減的病機(jī)是脾腎陽虛為本，水濕、痰濁、瘀血阻滯為標(biāo)[12-13]。治療應(yīng)以溫補(bǔ)脾腎之陽，化氣利水為原則。本研究選方溫腎復(fù)甲湯，系由六味地黃丸去牡丹皮，加淫羊藿、巴戟天、仙茅、黃芪、白術(shù)而成。方中淫羊藿、巴戟天、仙茅助陽化氣，溫腎暖宮；熟地黃為補(bǔ)腎家之要藥，益陰血之上品，能滋陰養(yǎng)血，填精益髓。四藥相須為用，同氣相求，峻補(bǔ)陰陽，共為君藥。臣以山茱萸、山藥助君藥滋陰補(bǔ)腎填精，黃芪、白術(shù)益氣健脾利水。澤瀉、茯苓利水滲濕為佐使。諸藥配伍，全方寓瀉于補(bǔ)，以瀉助補(bǔ)，針對脾腎陽虛水停證病機(jī)而發(fā)揮溫補(bǔ)脾腎之陽氣、化氣利水之功效。臨床研究證實(shí)，補(bǔ)腎健脾中藥在治療甲減時(shí)有明顯優(yōu)勢。劉春紅等[5]研究發(fā)現(xiàn)，溫補(bǔ)脾腎、益氣溫陽的扶正復(fù)甲方可以明顯減少甲減患者左旋甲狀腺素鈉片用量，從而有效避免甲狀腺激素對心臟病患者的副作用。何婧嫻等[6]觀察發(fā)現(xiàn)，紅參五子丸能提高甲減患者血清FT3、FT4水平，顯著改善甲減患者脾腎陽虛中醫(yī)臨床證候，且在調(diào)節(jié)甲狀腺功能方面與左旋甲狀腺素鈉片療效相似。

以補(bǔ)腎健脾安胎法治療流產(chǎn)，改善妊娠結(jié)局，是中醫(yī)學(xué)的一大特色。妊娠期甲減臨床癥狀以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主，實(shí)驗(yàn)室檢查表現(xiàn)為TSH增高，F(xiàn)T3、FT4降低[14]。本研究結(jié)果顯示，在調(diào)節(jié)甲狀腺功能方面，與模型組比較，溫腎復(fù)甲湯低、中、高劑量組TSH降低(P<0.05)，F(xiàn)T4升高(P<0.05)，溫腎復(fù)甲湯中、高劑量組FT3升高(P<0.05)。表明通過給予溫腎復(fù)甲湯干預(yù)抑制了血清TSH水平，提高了血清FT4、FT3的濃度，進(jìn)而改善了甲狀腺功能，且隨著溫腎復(fù)甲湯治療劑量的提高，對甲狀腺功能的改善作用越顯著。在孕鼠的胚胎吸收率方面，與模型組比較，溫腎復(fù)甲湯中、高劑量組孕鼠胚胎吸收率顯著降低(P<0.05)，溫腎復(fù)甲湯低劑量組孕鼠胚胎吸收率與模型組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表明通過溫腎復(fù)甲湯干預(yù)，能降低妊娠期甲減孕鼠胚胎吸收率，改善妊娠結(jié)局，且隨著溫腎復(fù)甲湯治療劑量的提高，對妊娠結(jié)局改善作用越顯著。但由于本研究樣本量較小，其療效還有待進(jìn)一步大樣本研究證實(shí)，且其作用機(jī)制也有待進(jìn)一步闡明。