于曉飛 楊曉亮 邵新中 于亞東 劉 寧

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院手外科，河北 石家莊 050000)

末節(jié)斷指是一種常見的手外科疾病，發(fā)病率達(dá)20%[1]。手指?jìng)麣垏?yán)重影響患者正常生活和工作，采取及時(shí)有效的治療具有重要意義。無(wú)靜脈斷指再植術(shù)是目前臨床末節(jié)斷指的主要治療方法，但部分患者存在靜脈無(wú)法吻合致使靜脈回流受阻，最終導(dǎo)致再植失敗，需通過放血療法解決靜脈回流問題。與傳統(tǒng)甲床滲血、指腹小切口放血等方法相比，指端創(chuàng)面放血法術(shù)后患者換藥次數(shù)少、感染發(fā)生率低，但期間血栓的發(fā)生是導(dǎo)致再植失敗的重要因素[2-3]。以肝素鈉為代表的肝素類藥物是經(jīng)典的臨床抗血栓藥物，然而其效果個(gè)體差異性大，需定時(shí)監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間(APTT)和血小板計(jì)數(shù)，防止出現(xiàn)嚴(yán)重出血狀況，因此限制了其在斷指再植術(shù)后的應(yīng)用。復(fù)方丹參滴丸是一種新型的復(fù)方純中藥制劑，具有擴(kuò)張外周血管及抗凝等作用。斷指再植成功與否與術(shù)后斷指凝血狀況關(guān)系密切，術(shù)后檢測(cè)APTT有利于對(duì)可能出現(xiàn)的血管危象進(jìn)行及時(shí)處理，使患者保持良好的血液循環(huán)，有利于促進(jìn)患者康復(fù)。目前，指端創(chuàng)面放血法聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸在無(wú)靜脈斷指再植術(shù)后患者中的研究報(bào)道較少。2017-07—2018-10，我們采用指端創(chuàng)面放血法聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸治療無(wú)靜脈斷指再植術(shù)后患者54例，并與指端創(chuàng)面放血法聯(lián)合肝素鈉靜脈滴注治療54例對(duì)照，觀察療效及對(duì)APTT的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部108例均為我院手外科行斷指再植術(shù)的住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組54例，男28例，女26例；年齡29.5～40.7歲，平均(35.1±5.6)歲；Yamano分區(qū)[4]：Ⅰ區(qū)21例，Ⅱ區(qū)25例，Ⅲ區(qū)8例。對(duì)照組54例，男31例，女23例；年齡30.3～42.5歲，平均(36.4±6.1)歲；Yamano分區(qū)：Ⅰ區(qū)19例，Ⅱ區(qū)24例，Ⅲ區(qū)11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 患者均為單指單平面斷傷；年齡15～50歲；受傷時(shí)間不超過8 h；知曉并自愿簽署知情同意書；遠(yuǎn)端靜脈和近端動(dòng)脈口徑相差無(wú)異者，動(dòng)脈近端與遠(yuǎn)端口徑差異大者；本研究方案經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 能夠進(jìn)行正常動(dòng)脈吻合術(shù)者；合并嚴(yán)重心血管疾病和肝腎功能不全者；對(duì)研究藥物存在過敏或應(yīng)用禁忌證者。

1.3 治療方法 2組均予無(wú)靜脈斷指再植術(shù)治療，術(shù)后行指端創(chuàng)面放血。方法如下：患者進(jìn)行指根或臂叢阻滯麻醉，光學(xué)顯微鏡下徹底清創(chuàng)后標(biāo)記出指神經(jīng)和指動(dòng)脈，吻合雙側(cè)指動(dòng)脈和單側(cè)指動(dòng)脈者分別為61例和47例，雙側(cè)指神經(jīng)均吻合和一側(cè)指神經(jīng)吻合者分別為64例和44例，對(duì)骨折斷端利用2根克氏針進(jìn)行交叉固定，經(jīng)過關(guān)節(jié)的斷指，用2根相同粗細(xì)的克氏針行關(guān)節(jié)融合術(shù)，用2-0或3-0的絲線間斷縫合甲床。術(shù)畢，于指端一側(cè)借助手術(shù)刀切一0.5 cm×0.5 cm創(chuàng)面，切口需深至真皮層，創(chuàng)面有血滲出為宜，于創(chuàng)面周圍注入肝素鈉注射液(河北常山生化藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20045512)0.1 mL，維持滲血狀態(tài)。術(shù)后患指采用無(wú)菌敷料包扎，將無(wú)菌紗布裁剪至小塊狀(約4 cm×4 cm)，緩慢輕柔塞至患指周圍，石膏進(jìn)行固定。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后予肝素鈉注射液12 500 U，加入0.9%氯化鈉注射液500 mL靜脈滴注，滴速控制在5～7滴/min，根據(jù)患者指端滲血快慢采用輸液泵對(duì)滴速進(jìn)行調(diào)整，若滲血較快，則降低滴速，反之則增加，但控制在10滴/min以內(nèi)，共治療10 d。

1.3.2 治療組 術(shù)后予復(fù)方丹參滴丸(天津天士力制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10950111)10粒，每日3次口服，連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后情況評(píng)價(jià) 統(tǒng)計(jì)比較2組住院時(shí)間、再植存活率、血管危象發(fā)生情況。再植是否存活的標(biāo)準(zhǔn)在于斷離的血管是否重新吻合[5]。血管危象是指縫合小血管后產(chǎn)生吻合口痙攣或栓塞，從而導(dǎo)致血流不通暢，再植指出現(xiàn)缺血或淤血現(xiàn)象，血管危象判定標(biāo)準(zhǔn)：①再植指指體溫度低于正常指3 ℃以上；②再植指毛細(xì)血管充盈時(shí)間>2 s或毛細(xì)血管充盈消失；③再植指顏色由潮紅轉(zhuǎn)為黯紫色且指腹張力加大，或由潮紅轉(zhuǎn)為蒼白且指腹張力降低；④指端小切口放血試驗(yàn)指尖小切口不出血或有黯紫色血液迅速流出[4]。

1.4.2 APTT 2組術(shù)前及術(shù)后3、10 d均清晨空腹抽取靜脈血4 mL，3 000 r/min離心10 min，采用ACL7000全自動(dòng)凝血分析儀(美國(guó)Beckman公司)檢測(cè)APTT。

1.4.3 并發(fā)癥發(fā)生情況 對(duì)2組治療期間傷口局部潰爛、植體壞死、傷口淤血等并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)[6]對(duì)2組治療后手指功能恢復(fù)情況進(jìn)行比較，滿分100分，以80～100分表示優(yōu)，60～79分表示良，40～59分表示可，0～39分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)的例數(shù)+良的例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組術(shù)后情況比較 見表2。

表2 2組術(shù)后情況比較

由表2可見，治療組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，再植存活率高于對(duì)照組(P<0.05)。2組血管危象發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后APTT比較 見表3。

表3 2組治療前后APTT比較

由表3可見，對(duì)照組術(shù)后3、10 d APTT較本組術(shù)前延長(zhǎng)(P<0.05)，治療組術(shù)后3、10 d APTT與本組術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療組術(shù)后3、10 d APTT均短于對(duì)照組同期(P<0.05)。

2.4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

由表4可見，2組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

末節(jié)斷指是指遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)發(fā)生的斷指，發(fā)生率較高[7]。無(wú)靜脈斷指再植術(shù)是臨床斷指的主要治療手段，其中血液循環(huán)的重建是影響斷指再植成活的關(guān)鍵因素之一，而末節(jié)斷指再植指動(dòng)脈和指靜脈的吻合存在較大問題[8]。傳統(tǒng)的甲床滲血和小切口放血等方法雖然能夠?qū)颊哌M(jìn)行有效修復(fù)，但術(shù)后換藥頻繁，護(hù)理繁瑣，易引起感染，進(jìn)而影響最終療效[9]。指端創(chuàng)面放血法是近年來一種新型靜脈回流重建方法，能夠減少換藥次數(shù)，降低醫(yī)護(hù)人員工作量，同時(shí)具有防止指腹干癟和指甲變形等優(yōu)點(diǎn)[10]。

肝素鈉作為常用的抗凝血藥物，是目前指端創(chuàng)面放血后維持滲血、預(yù)防血栓形成的主要藥物，但其作用于不同個(gè)體時(shí)藥動(dòng)學(xué)差異較大，必須實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)和APTT，以防出現(xiàn)過度出血。復(fù)方丹參滴丸是一種經(jīng)典的中藥制劑，藥物組成為丹參、三七、冰片，具有活血化瘀、理氣止痛功效。研究表明，復(fù)方丹參滴丸具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、降低血壓、抗凝、抑制血栓等作用[11-14]。綜合以上背景，本研究觀察了指端創(chuàng)面放血法聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸對(duì)無(wú)靜脈斷指再植術(shù)后患者的治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療組優(yōu)良率高于對(duì)照組(P<0.05)，表明復(fù)方丹參滴丸可提高術(shù)后患者再植指功能恢復(fù)情況，且優(yōu)于對(duì)照組。治療組住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)，再植存活率高于對(duì)照組(P<0.05)，說明復(fù)方丹參滴丸能夠加快患者術(shù)后恢復(fù)，提高再植存活率。復(fù)方丹參滴丸的主要成分是丹參，具有改善局部血液循環(huán)作用，同時(shí)具有抗氧化、抗炎等作用[15-16]，在預(yù)防和治療微循環(huán)再灌注損傷中發(fā)揮重要作用，推測(cè)再植存活率的提高與此有關(guān)。治療組有2例患者發(fā)生血管危象，提示復(fù)方丹參滴丸抗栓效果比肝素鈉較差。但2組之間血管危象發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，并且經(jīng)肝素鈉處理后無(wú)明顯影響。劉月斌等[17]研究顯示，復(fù)方丹參滴丸較肝素鈉易造成血管危象，與本研究結(jié)果相一致。

斷指再植術(shù)后凝血功能正常與否是影響手術(shù)成功率的重要因素，檢測(cè)術(shù)后凝血功能能夠及時(shí)處理血管危象，預(yù)防感染，保證正常的血液循環(huán)。APTT是反映凝血功能的直接指標(biāo)之一，也是肝素鈉使用期間監(jiān)測(cè)的主要指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前相比，術(shù)后3、10 d對(duì)照組APTT延長(zhǎng)(P<0.05)，而治療組則無(wú)明顯變化(P>0.05)。說明復(fù)方丹參滴丸對(duì)APTT影響較小，能夠防止APTT延長(zhǎng)造成嚴(yán)重出血發(fā)生，較肝素鈉更為安全。劉月斌等[17]研究表明，復(fù)方丹參滴丸對(duì)APTT影響較小，與肝素鈉相比更為安全，這與本研究結(jié)果相似。有研究顯示，復(fù)方丹參滴丸的抗凝作用主要與血漿纖維蛋白原(FIB)有關(guān)，F(xiàn)IB是參與凝血功能的重要蛋白質(zhì)，也是凝血系統(tǒng)的最后過程,而復(fù)方丹參滴丸可以降低FIB水平，從而達(dá)到抗凝的效果[19]。

在安全性方面，治療組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明復(fù)方丹參滴丸輔助治療具有較高安全性，但可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。

綜上所述，指端創(chuàng)面放血法聯(lián)合復(fù)方丹參滴丸對(duì)無(wú)靜脈斷指再植術(shù)后患者效果顯著，能提高患者再植存活率，縮短住院時(shí)間，對(duì)患者APTT影響較小。但本研究例數(shù)較少，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以驗(yàn)證復(fù)方丹參滴丸是否能夠代替肝素鈉用于無(wú)靜脈斷指再植術(shù)后輔助治療。