李 麗 任 騫 于 華 梁 娜 孫瑞雪 殷 莉 蘇 憲 李云飛

(河北省石家莊市第一醫(yī)院眼三科，河北 石家莊 050011)

2型糖尿病已成為威脅全世界公共衛(wèi)生的主要問題，目前全世界約有4億多2型糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2035年將增加至5.92億人[1]。其中年齡增長、原發(fā)性高血壓、缺乏鍛煉、脂代謝異常及糖尿病家族史已被認(rèn)為是引起2型糖尿病發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素[2-3]。糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)是2型糖尿病最常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[4]。我國2型糖尿病患者中DR發(fā)病率可達(dá)24.7%～37.5%[5]。DR患者主要臨床表現(xiàn)為視物不清，雙眼視野縮小，視力減退，并且隨著病程不斷進(jìn)展，會(huì)發(fā)生黃斑水腫、視網(wǎng)膜廣泛性缺血等病變，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致失明[6]。目前，臨床上將DR分為增殖期和非增殖期，非增殖期是DR的早期階段，多并發(fā)不同程度的血管異常及滲出等，若未得到有效干預(yù)，可進(jìn)展至增殖期，進(jìn)而造成玻璃體積血或新生血管形成，導(dǎo)致患者視力下降或喪失[7-9]。臨床上常以維生素、血管緊張素等作為非增殖期常用藥物，但療效并不十分理想[10]。羥苯磺酸鈣能減輕炎癥，抗氧化應(yīng)激，并能抑制血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)生成，減少滲出，促進(jìn)微循環(huán)，已被用作DR的一線藥物[11-12]。2017-05—2019-06，我們應(yīng)用益氣養(yǎng)陰明目湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療非增殖期DR氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證44例，并與單純應(yīng)用羥苯磺酸鈣膠囊治療44例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部88例均為我院眼三科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組44例，男26例，女18例；年齡44～72歲，平均(56.82±7.72)歲；2型糖尿病病程3.9～14.1年，平均(10.32±2.52)年。對(duì)照組44例，男23例，女21例；年齡43～71歲，平均(58.8±7.17)歲；2型糖尿病病程5.2～13.4年，平均(10.58±2.53)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《我國糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[13]中非增殖期DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①2型糖尿病病史；②眼底可見視網(wǎng)膜出血、微動(dòng)脈瘤、血管異常、靜脈串珠樣改變等體征；③熒光素眼底血管造影術(shù)(FFA)確診為視網(wǎng)膜病變。中醫(yī)診斷參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變中醫(yī)防治指南》[14]中DR的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證：視物模糊，目睛干澀，或眼前黑花飄舞，或視物變形，氣短懶言，神疲乏力，口干咽燥，自汗，便溏或便干，舌胖嫩、紫黯或有瘀斑，脈沉細(xì)無力。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②均為首次眼科就診；③DR分期為非增殖期[5]；④本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，患者自愿簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并其他原發(fā)性或繼發(fā)性視網(wǎng)膜病變者；合并重度肝腎功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病者；對(duì)研究藥物過敏及過敏體質(zhì)者；有眼部外傷及手術(shù)史者。

1.3 治療方法 予常規(guī)干預(yù)措施，包括合理控制飲食及應(yīng)用降糖藥物控制血糖。

1.3.1 對(duì)照組 予羥苯磺酸鈣膠囊(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030088)0.5 g，每日3次口服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用益氣養(yǎng)陰明目湯。藥物組成：黃芪30 g，太子參10 g，北沙參10 g，生地黃12 g，玄參15 g，麥冬15 g，墨旱蓮12 g，石決明(先煎)15 g，夏枯草15 g，谷精草10 g，當(dāng)歸10 g，三七粉(沖服)3 g，益母草30 g，車前子10 g，茯苓12 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚飯后1 h溫服。

1.3.3 療程 2組均2周為1個(gè)療程，治療4個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①檢測(cè)2組患者治療前后視力水平。采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表評(píng)估視力，左右眼分別檢測(cè)，標(biāo)準(zhǔn)照明，受檢者距視力表5 m，視力表高度標(biāo)準(zhǔn)為視標(biāo)與受檢眼等高。所有患者均記錄裸眼視力和最佳矯正視力。采用綜合檢影臺(tái)(上海躍進(jìn)醫(yī)用光學(xué)器械廠)進(jìn)行矯正視力檢查。所有檢查均由同一驗(yàn)光師完成。②檢測(cè)2組治療前后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。復(fù)方托吡卡胺滴眼液(永光制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20066782)散瞳后，采用光學(xué)相干斷層掃描(OCT)(Heidelberg,Spectrails OCT)對(duì)黃斑區(qū)視網(wǎng)膜行線性掃描，采用設(shè)備自帶測(cè)距軟件，手動(dòng)測(cè)量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度。③檢測(cè)2組治療前后視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通過時(shí)間。復(fù)方托吡卡胺滴眼液散瞳后，通過眼底造影檢查(Heidelberg,Spectrails HRA)觀察視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通過時(shí)間。視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通過時(shí)間=視網(wǎng)膜靜脈4個(gè)分支主干全部出現(xiàn)層流的時(shí)間-視網(wǎng)膜動(dòng)脈4個(gè)分支主干完全充盈的時(shí)間。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：視力水平提高≥2行；有效：視力水平降低，或提高<2行；無效：視力水平降低>2行[5]?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通過時(shí)間比較 見表2。

表2 2組治療前后視力、黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度及視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通過時(shí)間比較

由表2可見，2組治療后視力水平均較本組治療前升高(P<0.05)，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通過時(shí)間均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后視力水平升高更明顯(P<0.05)，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通過時(shí)間降低更明顯(P<0.05)。

3 討 論

DR是2型糖尿病患者最常見的一種并發(fā)癥，具有致盲性[15-16]。DR主要病理特征是以視網(wǎng)膜毛細(xì)血管病變?yōu)橹鱗17]，眼底檢查可觀察到不同程度的動(dòng)脈瘤、視網(wǎng)膜微血管改變、出血、滲出等特征，病變進(jìn)一步加重可導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離[18]。DR的主要發(fā)病原因?yàn)榛颊叩膬?nèi)分泌系統(tǒng)胰島素水平代謝發(fā)生異常，導(dǎo)致眼部神經(jīng)組織的微循環(huán)改變，破壞正常的血液和組織間的物質(zhì)交換，引起眼部組織營養(yǎng)供應(yīng)不足并損傷視功能。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療非增殖期DR仍以藥物為主，羥苯磺酸鈣是血管保護(hù)類藥物，主要通過降低血液黏滯性、降低毛細(xì)血管病理性高通透性、抑制視網(wǎng)膜微血管滲漏、減輕血小板聚集因子釋放、降低前列腺素和緩激肽等活性物質(zhì)的合成、預(yù)防血栓形成、抑制微血管基底膜增厚及改善眼部微循環(huán)等多靶點(diǎn)的作用機(jī)制，達(dá)到治療非增殖期DR的目的[19-21]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，2型糖尿病屬消渴范疇，而對(duì)于其繼發(fā)的眼部病變也有明確記載，《河間六書》指出消渴后期“變?yōu)槿改考皟?nèi)障”，《秘傳證治要訣》云“三消久之，或目無視”。DR屬視瞻昏渺、暴盲等范疇，是基于消渴陰虛燥熱的病理基礎(chǔ)演變而來，故又稱“消渴目病”。仝小林等[22]認(rèn)為，2型糖尿病慢性并發(fā)癥早期表現(xiàn)為肺胃津傷、肺脾氣虛、氣陰兩虛、肝腎陰虛、脾腎陽虛等多種證型，多虛實(shí)夾雜。因消渴遷延不愈導(dǎo)致五臟氣陰虛損，氣虛則不能行血，陰虛則不能化血，血瘀阻滯目絡(luò)；加之年邁體弱，肝血滋養(yǎng)不足，腎精虧損，精血不能上榮至目，目絡(luò)失于滋養(yǎng)，則視物模糊不清；陰虧日久，虛火上炎，則灼傷目絡(luò)，亦或氣虛無權(quán)攝血，均可導(dǎo)致血溢于脈外，引起出血，若瘀血日久不去，則進(jìn)一步使目絡(luò)阻滯而致失明。正如《證治要訣》所載“三消日久，精血既虧，或目無所見”，《儒門事親》云“夫消渴者多變盲聾”。由此可知，DR證屬本虛標(biāo)實(shí)，由瘀血阻于目絡(luò)、精血不足、氣陰兩虛所致。治宜益氣養(yǎng)陰生津，通絡(luò)明目[23]。本研究益氣養(yǎng)陰明目湯方中黃芪、生地黃、太子參、麥冬養(yǎng)陰益氣，健脾生津；車前子、茯苓、益母草利水化瘀；三七、墨旱蓮、當(dāng)歸止血化瘀，散結(jié)消腫；玄參、北沙參降火滋陰，涼血明目；夏枯草、石決明、谷精草清肝明目退翳。全方配伍嚴(yán)謹(jǐn)合理，共奏清熱、化瘀、補(bǔ)氣之功。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后視力水平均較本組治療前升高(P<0.05)，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通過時(shí)間均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組治療后視力水平升高更明顯(P<0.05)，黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通過時(shí)間降低更明顯(P<0.05)。表明益氣養(yǎng)陰明目湯聯(lián)合羥苯磺酸鈣膠囊治療非增殖期DR氣陰兩虛、絡(luò)脈瘀阻證，能改善患者視力水平，減少視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通過時(shí)間，更加有效地減輕患者眼部癥狀，提高療效，值得臨床推廣應(yīng)用。