沙 喜 張 晟 石 麗 張 輝 程思雨 應光耀

(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，上海 201899)

肛瘺是肛腸科的常見病和多發(fā)病，馬蹄型肛瘺屬于高位復雜性肛瘺的范疇，有多個內口或外口,多條瘺管或支管、盲管,難以自愈且易復發(fā),是肛腸外科的棘手問題[1-2]。一般而言，馬蹄型肛瘺很難自愈，必須通過手術才能得到有效的治療，但因其手術難度高，術后創(chuàng)面大，愈合時間長，導致術后并發(fā)癥多、復發(fā)率高，因此如何促進術后傷口愈合、減少并發(fā)癥、減少復發(fā)率一直是臨床研究的熱點[3-4]。2016-10—2018-09，我們術后采用復方黃柏液紗條外敷治療馬蹄型肛瘺66例，并與采用百克瑞殺菌紗布外敷治療66例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部132例均為我院肛腸科馬蹄型肛瘺住院患者，按照隨機單盲法分為2組。治療組66例，男49例，女17例；年齡29～51歲，平均(39.8±10.5)歲；病程1～13年，平均(5.29±0.38)年。對照組66例，男47例，女19例；年齡28～50歲，平均(38.9±11.0)歲；病程1～14年，平均(5.30±0.41)年。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照美國結直腸外科醫(yī)師學會(ASCRS)制訂的《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺臨床診治指南》中馬蹄型肛瘺的診斷標準[5]。中醫(yī)診斷標準參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中肛漏的診斷標準[6]。

1.2.2 納入標準 符合上述中、西醫(yī)診斷標準；年齡18～65歲，持續(xù)或間斷保守治療無效者；患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 由腫瘤、結核、克羅恩病引起的肛瘺者；合并有嚴重心、肝、腎、血液系統(tǒng)功能障礙者；患有糖尿病影響創(chuàng)面愈合者；近6個月內參加其他臨床醫(yī)學試驗研究者；處于哺乳期或妊娠期者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方法 2組患者均予常規(guī)手術治療。術前行常規(guī)檢查，采取截石位，術野皮膚常規(guī)消毒與鋪巾，麻醉成功后首先確定內口(即原發(fā)感染肛隱窩)位置，查明馬蹄型肛瘺范圍，然后采用多切口引流根治術，考慮馬蹄型肛瘺范圍較大，以利于引流為原則，再于肛緣外皮膚上作2個至數個放射狀切口，鈍性分離瘺管腔，徹底清除原發(fā)感染的肛竇、肛瓣、肛腺管及瘺管壁。術后去枕平臥6 h，6 h內禁食禁水，6 h后流質飲食，并予常規(guī)抗感染治療，囑其24 h后可排便。

1.3.2 對照組 術后第2 d開始清創(chuàng)換藥治療，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，碘伏棉球消毒，最后采用上海高科生物工程有限公司生產的百克瑞殺菌紗布填塞引流傷口，再用無菌紗布包扎，每日2次，排便后追加換藥1次。

1.3.3 治療組 術后第2 d開始清創(chuàng)換藥治療，清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，碘伏棉球消毒，最后采用浸泡了復方黃柏液(山東漢方制藥有限公司，國藥準字Z10950097)的紗條填塞引流傷口，截取適量復方黃柏液紗條，大小根據肛瘺創(chuàng)面大小與形狀塑形，使紗條均勻分布在肛瘺創(chuàng)面，再用無菌紗布包扎，每日2次，排便后追加換藥1次。

1.3.4 療程 2組均治療14 d。

1.4 觀察指標 觀察2組術后創(chuàng)面愈合情況，并評價療效。比較2組術后第1、7、14 d創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面滲血及肛門疼痛變化情況。創(chuàng)面面積的測算采用方格紙比對進行計算，首先用無菌的透明薄膜敷貼于創(chuàng)面并用記號筆在薄膜上勾勒出創(chuàng)面的邊緣，然后取下薄膜平鋪于邊長為5 mm的正方形方格紙上進行比對，并計算創(chuàng)面面積。創(chuàng)面滲液根據滲液浸潤紗布層數情況自擬評分：0分，無滲出；1分，1～4層浸潤；2分，5～8層浸潤；3分，9～12層浸潤；4分，13～16層浸潤；5分，17～20層浸潤。創(chuàng)面滲血根據創(chuàng)面出血情況自擬評分：0分，無鮮血；1分，鮮血染紙；2分，鮮血滴瀝而下；3分，鮮血不停。肛門疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價[7]，0分為無痛，10分為劇烈疼痛。比較2組創(chuàng)面完全愈合所需時間及總住院費用情況。

1.5 療效標準 治愈：局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀消失，內外口及管道消失，創(chuàng)口愈合；好轉：局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀改善，內外口及管道縮小，創(chuàng)口未愈；未愈：局部流膿、疼痛、瘙癢等癥狀及內外口、管道均無明顯改善[6]。

2 結 果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組術后1、7、14 d創(chuàng)面面積及創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面滲血、肛門疼痛評分變化情況比較 見表2。

表2 2組術后1、7、14 d創(chuàng)面面積及創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面滲血、肛門疼痛評分變化情況比較

由表2可見，2組術后1 d比較，創(chuàng)面面積及創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面滲血、肛門疼痛評分變化比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后7 d比較，治療組創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面滲血及肛門疼痛評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組各項評分均低于對照組，但2組創(chuàng)面面積比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。2組術后14 d比較，治療組創(chuàng)面面積及創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面滲血、肛門疼痛評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組創(chuàng)面面積小于對照組，創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面滲血及肛門疼痛評分低于對照組。

2.3 2組創(chuàng)面完全愈合時間及住院總費用情況比較 見表3。

表3 2組創(chuàng)面完全愈合時間及住院總費用情況比較

由表3可見，2組創(chuàng)面完全愈合時間及住院總費用情況比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組創(chuàng)面完全愈合時間短于對照組，住院總費用少于對照組。

3 討 論

現代醫(yī)學表明，肛瘺發(fā)病的原因主要是由于肛腺感染所造成，馬蹄型肛瘺屬于復雜性肛瘺的一種，其可侵犯1/3～3/4的肛門內外括約肌，內口經常位于或高于肛管直腸環(huán)，且瘺管走行復雜，病程時間長，復發(fā)率高，肛門功能受損嚴重，是肛腸科的疑難雜癥之一[8-9]。臨床上對于馬蹄形肛瘺首選手術治療方法，如切開掛線術、切開引流術、保留皮橋掛線術、切開曠置術等，但無論哪種手術，都會或多或少造成肛門內外括約肌損傷，對患者肛門功能造成影響，因此術后治療的重點就是如何促進術后創(chuàng)面愈合，加快術后康復，改善術后舒適狀況，促進肛門功能恢復[10-11]。創(chuàng)面的自然愈合是一個循序漸進的過程，一般經過3個階段，即炎性期、纖維增生期及上皮覆蓋期，全程需要10～30 d。通過換藥干預為創(chuàng)面提供一個相對無菌少菌的生長環(huán)境，能有效減輕局部炎性反應，減少滲液，減少出血，緩解疼痛，縮短創(chuàng)面愈合時間，加快其愈合[12]。百克瑞殺菌紗布是臨床上常用的一種創(chuàng)面醫(yī)用敷料，其通過現代高科技處理，含有生物殺菌活性物質，可有效預防創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合[13]。

馬蹄形肛瘺屬中醫(yī)學肛漏、漏瘡等范疇，認為其發(fā)生多因濕邪、熱邪、風邪、燥邪、火邪作祟，侵入人體，發(fā)于魄門，或痔瘡久治不愈，濕熱余毒之邪留戀不去，氣血虧虛，癰疽潰后久不收口，或飲食不潔，嗜食肥甘厚味，濕熱內生，血氣壅結，下注肛門，寒熱相交，久則成膿而潰漏，發(fā)為肛瘺。清·吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣·痔瘡篇》言:“破潰而出膿血,黃水浸淫,淋瀝久不止者為漏,難痊?！泵鳌り悓嵐Α锻饪普凇费裕骸胺蚺K毒者，醇酒濃味，勤勞辛苦，蘊毒流注肛門結成腫塊?！笔中g雖然是治療馬蹄形肛瘺的首選方法，但中醫(yī)藥在促進創(chuàng)面、潰瘍及竇道愈合等方面經驗豐富，各種內治法和外治法簡單實用，內治法根據整體原則，從疾病本質出發(fā)治療，外治法可通過坐浴、濕敷、熏洗等，使藥物直接作用于創(chuàng)面局部，減少了消化吸收的環(huán)節(jié)，進而有效促進創(chuàng)面的愈合[14]。復方黃柏液是臨床上治療創(chuàng)傷、潰瘍、膿腫等疾病的常用中成藥制劑[15-16]，主要由黃柏、連翹、金銀花、蒲公英、蜈蚣組成，方中黃柏清熱燥濕，瀉火解毒，長于清下焦?jié)駸?；連翹清熱解毒，消腫散結；金銀花清熱解毒，疏風散熱；蒲公英清熱解毒，消腫散結，利濕通淋；蜈蚣攻毒散結，通絡止痛。諸藥合用，共奏清熱解毒、利濕消腫、散結祛腐之功效。我們采用復方黃柏液紗條局部浸潤引流，可使藥力直達創(chuàng)面，避開內服藥物首過效應，并可根據創(chuàng)面大小、深淺等靈活裁剪紗條，做到量體裁衣，從而使引流分泌物、壓迫創(chuàng)面的效果更佳，既能保持肛瘺創(chuàng)面的透氣性，又因紗條的柔軟度，提升了患者的舒適度[17]?，F代藥理學研究表明，復方黃柏液可增強小鼠吞噬細胞的吞噬功能，提高非特異性免疫功能,減輕炎性反應，對混合感染性傷口有明顯的促進愈合作用[18]；復方黃柏液還可以降低大鼠感染性創(chuàng)面腫瘤壞死因子α及白細胞介素6的表達，改善創(chuàng)面病理性炎癥狀態(tài)，促進感染性創(chuàng)面的愈合[19]。

本研究結果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)，術后7、14 d創(chuàng)面滲液、創(chuàng)面滲血及肛門疼痛評分均低于對照組(P<0.05)，術后14 d創(chuàng)面面積明顯小于對照組(P<0.05)，創(chuàng)面完全愈合時間短于對照組(P<0.05)，住院總費用低于對照組(P<0.05)。提示復方黃柏液紗條對馬蹄型肛瘺術后創(chuàng)面愈合療效確切，可明顯促進創(chuàng)面修復，減少創(chuàng)面滲血、滲液，緩解肛門疼痛，提高療效，縮短愈合時間，減少住院總費用，減輕患者經濟負擔，值得臨床借鑒參考。