張 榜 王 瑩 崔 炎 吳建萍

(河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院崔公讓名醫(yī)工作室，河南 鄭州 450000)

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是指痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作過后，病程遷延，持續(xù)高尿酸血癥不能控制，臨床關(guān)節(jié)癥狀不能緩解或痛風(fēng)石形成，表現(xiàn)為受累關(guān)節(jié)局部壓痛明顯，活動時加重，伴關(guān)節(jié)不利，痛風(fēng)石形成后可致關(guān)節(jié)破壞，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前，西醫(yī)對于慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎以對癥治療為主，但部分患者用藥不當(dāng)可再次誘發(fā)急性發(fā)作[2]。2018-04—2019-03，我們采用中藥祛痹外洗方治療瘀熱阻滯型慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎30例，并與采用雙氯芬酸二乙胺乳膠劑治療30例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院痛風(fēng)?？坡酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎門診患者，按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組30例，男26例，女4例；年齡18～56歲，平均(41.43±12.24)歲；病程0.5～3個月，平均(1.29±0.66)個月；血尿酸175～647 μmol/L，平均(334.32±112.16)μmol/L；病位：單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛16例，單側(cè)跗關(guān)節(jié)腫痛4例，單側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛4例，2個以上關(guān)節(jié)腫痛6例。對照組30例，男24例，女6例；年齡18～60歲，平均(42.83±12.39)歲；病程0.5～3個月，平均(1.13±0.81)個月；血尿酸163～623 μmol/L，平均(322.29±121.65)μmol/L；病位：單側(cè)第1跖趾關(guān)節(jié)腫痛14例，單側(cè)跗關(guān)節(jié)腫痛5例，單側(cè)踝關(guān)節(jié)腫痛4例，2個以上關(guān)節(jié)腫痛7例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《2016中國痛風(fēng)診療指南》中慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中瘀熱阻滯型痛風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；病變部位局限于足部關(guān)節(jié)；未服用其他治療痛風(fēng)相關(guān)藥物；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者；足部合并有感染潰瘍或其他病癥不宜采用外洗治療者；合并有心、肝、腎等器官功能障礙者；對本研究藥物過敏者；精神病患者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(扶他林，北京諾華制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990291)適量涂抹于患處疼痛部位，每日3～4次。

1.3.2 治療組 予中藥祛痹外洗方泡洗治療。藥物組成：蘇木30 g，紅花30 g，艾葉30 g，芒硝30 g，威靈仙30 g，透骨草30 g，伸筋草30 g。上述藥物加水約3 000 mL，浸泡2 h，大火沸騰后改小火再煎煮20 min后熄火，將藥液倒入盆中，待藥液溫度降至40 ℃時將患足放入盆中浸泡外洗，每次30 min，每日早、晚各1次。

1.3.3 療程及其他 2組均治療14 d后觀察療效。囑患者規(guī)律飲食、作息，禁煙限酒，低嘌呤飲食，增加新鮮蔬菜攝入，減少富含果糖飲料的攝入，每日飲水2 000 mL以上，避免勞累，適量運動，防止劇烈運動。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組患者臨床癥狀變化情況并評價療效。比較2組治療前后病情評分變化情況，包括肢體疼痛、自我評價及關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)。肢體疼痛采用疼痛視覺模擬法評分(VAS)進行比較，最高分10分，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛[5]。自我評價采用患者總體評價表(PGA)[6]進行比較，采用10分制，評分越高表明其治療效果越好。關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)自擬評分標(biāo)準(zhǔn)，包括關(guān)節(jié)休息痛、壓痛及腫脹3個方面，根據(jù)癥狀無、輕、中、重的程度分別記為0、1、2、3分，最后相加得出關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)評分，評分越高表示癥狀越重。比較2組治療前后中醫(yī)癥狀評分變化情況，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中相關(guān)內(nèi)容擬定評分標(biāo)準(zhǔn)，包括皮膚紫黯、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利及局部硬結(jié)4個方面，按照無、輕、中、重分別記為0、1、2、3分，評分越高說明癥狀越明顯。記錄2組患者治療期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動受限消失；顯效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動受限明顯好轉(zhuǎn)；有效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動受限減輕，但仍有癥狀和體征；無效：關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、活動受限無明顯好轉(zhuǎn)或加重[5]。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但2組治愈率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組治愈率高于對照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS、PGA評分及關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)評分變化比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS、PGA評分及關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)評分變化比較 分，

由表2可見，2組治療后疼痛VAS、PGA評分及關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，疼痛VAS及關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)評分降低，PGA評分升高。治療組治療后PGA評分及關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)評分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組對PGA評分及關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)評分低于對照組，但2組疼痛VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組治療前后皮膚紫黯、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利及局部硬結(jié)評分變化比較 見表3。

表3 2組治療前后皮膚紫黯、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利及局部硬結(jié)評分變化比較 分，

由表3可見，2組治療后皮膚紫黯、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利及局部硬結(jié)評分及總分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均降低。治療組治療后皮膚紫黯、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利及局部硬結(jié)評分及總分與對照組治療后比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組各項中醫(yī)癥狀評分及總分改善均優(yōu)于對照組。

2.4 不良反應(yīng)情況 2組治療期間均未出現(xiàn)藥物過敏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)情況。

3 討 論

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬于代謝性疾病范疇，是由于嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致，可并發(fā)腎臟病變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)破壞、腎功能損害，常伴發(fā)高脂血癥、原發(fā)性高血壓、糖尿病、動脈硬化及冠心病等[1，8]。慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一般是發(fā)生在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎多次發(fā)作之后，若沒有得到及時正規(guī)的治療就會由急性轉(zhuǎn)為慢性。一般而言，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的慢性期與急性期的治療方案不完全一樣，慢性期患者病情趨于平穩(wěn)，血尿酸水平穩(wěn)定，疼痛較緩，但由于患病關(guān)節(jié)處尿酸鹽的沉積，形成痛風(fēng)石，可表現(xiàn)為患病關(guān)節(jié)的腫痛不適[9]。臨床上對于慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療以消除局部炎性反應(yīng)、緩解疼痛為主，并對患者進行必要的健康宣傳教育，通過合理飲食、飲水，適量的運動鍛煉，控制血尿酸水平在正常范圍之內(nèi)，可有效避免慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作的發(fā)生，穩(wěn)定病情[10]。雙氯芬酸二乙胺乳膠劑作為非甾體抗炎藥，具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用，被廣泛應(yīng)用于臨床一線，可有效緩解肌肉、軟組織及關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛，抑制炎性反應(yīng)，療效確切[11-12]。

慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)痛風(fēng)范疇，中醫(yī)學(xué)對其認識由來已久，元代朱丹溪早在《格致余論》中就專門辟有“痛風(fēng)論”的論述，其認為“彼痛風(fēng)者，大率因血受熱已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇取涼，或臥當(dāng)風(fēng)。寒涼外摶，熱血得寒，污濁凝澀，所以作痛。夜則痛甚，行于陰也”，對痛風(fēng)的病因病機進行了詳細的說明?，F(xiàn)代醫(yī)家對痛風(fēng)的認識也在不斷發(fā)展完善，基本趨向于認為痛風(fēng)的病因病機是內(nèi)因致病為主，總歸為正氣不足、營衛(wèi)不和、陰陽失衡?；颊呦忍旆A賦不足或后天失養(yǎng)，致肝脾腎虧虛，氣血不足，虛而致瘀，瘀久化熱，或脾胃失運，升降失常，助濕生熱，熱毒內(nèi)伏，痰濁蘊結(jié)，或腎氣不足，分清泌濁功能失司，清濁相混，釀成濁毒之源，濕、熱、痰、濁、瘀停聚瘀滯，郁久成毒，阻滯筋脈，而發(fā)為痛風(fēng)[13]。對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的中醫(yī)證候分布規(guī)律進行調(diào)查研究顯示，急性期以濕熱蘊結(jié)證為主，間歇期以痰濁阻滯證為主，而慢性期以瘀熱阻滯證為主[14]，故我們選擇了瘀熱阻滯型慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎進行臨床研究。祛痹外洗方是全國名中醫(yī)崔公讓教授治療慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的常用經(jīng)驗方[15]。崔教授秉承“外治之法，即內(nèi)治之理”的原則，總體上遵循中醫(yī)辨證論治的思想，與中醫(yī)內(nèi)治在病因病機、辨證用藥上相輔相成。方中芒硝苦寒，清熱消腫，潤燥軟堅，紅花辛溫，活血通經(jīng)，祛瘀止痛，二者寒溫并用，共為君藥；蘇木辛涼，活血祛瘀，消腫止痛，威靈仙辛散溫通，祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)，共為臣藥；艾葉辛溫，溫經(jīng)脈，理氣血，伸筋草辛散苦燥，祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，共為佐藥；透骨草辛溫，而祛風(fēng)除濕，舒筋活血，散瘀消腫，外洗能引藥透入經(jīng)絡(luò)、血脈，為使藥。諸藥合用，共奏清熱消腫、化瘀通絡(luò)、散結(jié)止痛之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，芒硝水溶液可明顯促進外傷性血瘀模型大鼠受損組織的修復(fù)，改善大鼠血流動力學(xué)指標(biāo)，促進局部炎癥消退[16]，還可顯著抑制二甲苯所致小鼠皮膚毛細血管通透性的增高，具有明顯抗炎消腫作用[17]；紅花的主要成分紅花黃色素能有效改善急性血瘀模型大鼠的微循環(huán)，改善大鼠全血黏度、血漿黏度及血漿纖維蛋白原比黏度指標(biāo)，對大鼠的血瘀癥狀有非常好的緩解作用[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治愈率明顯高于對照組(P<0.05)，治療后疼痛VAS、關(guān)節(jié)腫痛指數(shù)評分明顯低于對照組(P<0.05)，PGA評分明顯高于對照組(P<0.05)，中醫(yī)癥狀皮膚紫黯、關(guān)節(jié)腫痛、屈伸不利及局部硬結(jié)評分及總分均低于對照組(P<0.05)。提示祛痹外洗方治療瘀熱阻滯型慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床療效確切，可有效緩解患者肢體疼痛，改善關(guān)節(jié)腫痛情況，改善中醫(yī)癥狀，提高臨床療效，值得借鑒參考。