李 麗 馮 雯 蔣亞玲 王天剛 肖國(guó)輝 趙 龍

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院脾胃·風(fēng)濕免疫病科，四川 瀘州 646000)

大腸腺瘤是一種大腸良性上皮腫瘤疾病，與大腸癌關(guān)系密切。大腸腺瘤可發(fā)生于全結(jié)腸的任何部位，臨床檢出率較高的部位為左半結(jié)腸和近端結(jié)腸，患者主要表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的出血、黏液便血、腹瀉、直腸下墜感、腸套疊及腸梗阻等[1]。內(nèi)鏡切除術(shù)是目前臨床治療大腸腺瘤的主要方法之一，其與外科手術(shù)比較，具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦少、治療費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。但單純采用內(nèi)鏡切除術(shù)治療大腸腺瘤，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。Huang Y等[2]對(duì)我國(guó)南部地區(qū)1 356例內(nèi)鏡切除術(shù)后大腸腺瘤患者調(diào)查顯示，術(shù)后3～5年復(fù)發(fā)率高達(dá)28%～58%。因此，探討大腸腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)后復(fù)發(fā)的早期防治措施顯得十分迫切。近年來(lái)，中醫(yī)藥在改善大腸腺瘤患者臨床癥狀和預(yù)防大腸腺瘤臨床復(fù)發(fā)等方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，但目前臨床上中醫(yī)藥聯(lián)合內(nèi)鏡切除術(shù)治療大腸腺瘤的研究并不多。2018-01—2019-02，我們?cè)趦?nèi)鏡切除術(shù)常規(guī)術(shù)后對(duì)癥處理治療基礎(chǔ)上予健脾行氣湯水煎劑口服治療大腸腺瘤患者32例，并與常規(guī)術(shù)后對(duì)癥處理治療32例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)中醫(yī)癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量改善情況、復(fù)發(fā)率和不良反應(yīng)發(fā)生情況的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部64例均為我院脾胃·風(fēng)濕免疫病科住院治療的大腸腺瘤患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組32例，男19例，女13例；年齡23～70歲，平均(58.3±6.0)歲；病程1～8年，平均(3.3±0.8)年；腺瘤位置：左半結(jié)腸24例，全結(jié)腸5例，右半結(jié)腸3例；腺瘤病理類(lèi)型：管狀腺瘤21例，絨毛狀腺瘤6例，混合性腺瘤5例。對(duì)照組32例，男20例，女12例；年齡22～70歲，平均(58.1±6.1)歲；病程1～7年，平均(3.2±0.7)年；腺瘤位置：左半結(jié)腸23例，全結(jié)腸5例，右半結(jié)腸4例；腺瘤病理類(lèi)型：管狀腺瘤22例，絨毛狀腺瘤7例，混合性腺瘤3例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國(guó)結(jié)直腸腫瘤篩查、早診早治和綜合預(yù)防共識(shí)意見(jiàn)(一)》[3]及《中國(guó)早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南(2014年,北京)》[4]診斷為大腸腺瘤，并經(jīng)病理組織學(xué)和電子結(jié)腸鏡檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]，辨證為脾虛濕滯證。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)，年齡18～70歲；均行內(nèi)鏡切除術(shù)治療；術(shù)前1周未使用抗血小板或抗凝藥物治療；患者均知曉?xún)?nèi)鏡切除術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；所有患者均簽署知情同意書(shū)；患者臨床資料完整。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 組織病理學(xué)研究證實(shí)為非腺瘤性息肉患者及腺瘤性息肉癌變患者；合并遺傳性息肉病、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病者；合并心、腦、肝、腎、肺及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重的原發(fā)性病變者；內(nèi)鏡切除術(shù)后出現(xiàn)消化道大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥者；妊娠期、哺乳期女性；合并抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥等精神狀態(tài)異常者。

1.3 治療方法 2組均采用內(nèi)鏡切除術(shù)治療：術(shù)前檢測(cè)心電圖、凝血功能及血常規(guī)，術(shù)前4 h服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散[舒泰神(北京)生物制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040034]2盒，溶于3 000 mL水，分4次服用，待排出清水后可進(jìn)行手術(shù)治療。采用圈套器套入腺瘤蒂根部，嵌緊行一次性高頻電灼切除，創(chuàng)面以鈦夾夾閉。若腺瘤直徑較大，應(yīng)先采用高頻電切術(shù)切除部分瘤體，再使用尼龍繩套住剩余部分進(jìn)行切除。若發(fā)現(xiàn)有平坦、粗蒂、亞蒂及廣基等類(lèi)型的腺瘤，應(yīng)先于腺瘤基底部位注射腎上腺素，分開(kāi)肌層與瘤體，再用圈套器套住腺瘤進(jìn)行切除。若發(fā)現(xiàn)側(cè)向發(fā)育的腺瘤，應(yīng)先于腺瘤外側(cè)邊緣注射腎上腺素，分離肌層與息肉，再采用高頻電刀切開(kāi)腺瘤周?chē)つぃ鸩絼冸x并切除。

1.3.1 對(duì)照組 術(shù)后予常規(guī)對(duì)癥處理，主要包括禁食24～48 h，止血，抗生素預(yù)防感染，全腸外營(yíng)養(yǎng)，胃腸減壓，糾正水電解質(zhì)紊亂，注意血常規(guī)和糞常規(guī)的變化。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予健脾行氣湯治療。藥物組成：石見(jiàn)穿、生薏苡仁各25 g，山藥20 g，茯苓、黨參、生山楂各15 g，炙烏梅、莪術(shù)、炒白術(shù)、煨木香各10 g，炙甘草、陳皮各6 g。隨癥加減：便秘者加枳實(shí)、檳榔各10 g；便溏者加訶子10 g、肉豆蔻6 g；舌苔黃膩、口苦者加煨葛根10 g、黃芩10 g、黃連5 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)癥狀評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制訂的癥狀量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者治療前及治療3個(gè)月后腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、口苦、里急后重進(jìn)行評(píng)分，以無(wú)癥狀記0分，輕度癥狀記1分，中度癥狀記2分，重度癥狀記3分。

1.4.2 生活質(zhì)量評(píng)估 采用Karnofsky(KPS)[6]對(duì)患者治療前后健康狀況進(jìn)行評(píng)估，以KPS評(píng)分提高20分以上為顯著改善，KPS評(píng)分提高10～20分為改善，KPS評(píng)分提高或降低不足10分為穩(wěn)定，KPS評(píng)分降低10分以上為降低?？偢纳?顯著改善+改善。

1.4.3 復(fù)發(fā)狀況 比較2組總有效患者內(nèi)鏡切除術(shù)后6個(gè)月復(fù)發(fā)狀況，以腸鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)大腸腺瘤為復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)。

1.4.4 安全性分析 統(tǒng)計(jì)比較患者治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]。治愈：治療3個(gè)月后，患者臨床癥狀、體征完全或大部分消失，中醫(yī)癥狀評(píng)分降低95%以上；顯效：治療3個(gè)月后，患者臨床癥狀、體征得到顯著緩解,中醫(yī)癥狀評(píng)分降低70%～95%；有效：治療3個(gè)月后，患者臨床癥狀、體征得到一定緩解,中醫(yī)癥狀評(píng)分降低30%～70%；無(wú)效：治療3個(gè)月后，患者臨床癥狀、體征均無(wú)任何緩解，甚至加重，中醫(yī)癥狀評(píng)分降低<30%。

2 結(jié) 果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 分，

由表2可見(jiàn)，治療后2組各項(xiàng)中醫(yī)癥狀評(píng)分及總分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組均低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組生活質(zhì)量比較 見(jiàn)表3。

表3 2組生活質(zhì)量比較 例

由表3可見(jiàn)，2組生活質(zhì)量總改善率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.4 2組復(fù)發(fā)率比較 見(jiàn)表4。

由表4可見(jiàn)，治療組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 2組復(fù)發(fā)率比較 例

2.5 2組用藥安全性比較 2組治療期間均未出現(xiàn)明顯藥物不良反應(yīng)，治療前后心電圖、肝腎功能、血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)均未出現(xiàn)明顯異常。

3 討 論

大腸癌是一種嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命健康安全的腫瘤疾病，近年來(lái)其發(fā)病率呈不斷升高趨勢(shì)，大部分患者就診時(shí)病情已發(fā)展至中晚期，預(yù)后大多不良[7]。如何降低大腸癌的發(fā)病率和病死率已引起國(guó)際醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。臨床認(rèn)為造成大腸癌死亡率高的主要原因有2點(diǎn)，第一是癌前病變階段沒(méi)有做到有效預(yù)防，第二是手術(shù)切除后復(fù)發(fā)率高。而在各種風(fēng)險(xiǎn)因素中，大腸腺瘤與大腸癌的關(guān)系是最密切的，約95%以上的大腸癌是由大腸腺瘤發(fā)展而成的[8]。因此，對(duì)大腸腺瘤進(jìn)行積極預(yù)防和治療，是降低大腸癌臨床發(fā)病率的有效措施。研究表明，由大腸腺瘤發(fā)展成癌細(xì)胞早期浸潤(rùn)約需10年時(shí)間，這提示對(duì)大腸腺瘤的早期篩查具有重要的意義，能夠在病程早期給予及時(shí)有效治療，降低大腸癌臨床死亡率[9-10]。結(jié)腸鏡檢查是目前臨床診斷篩查結(jié)腸惡性腫瘤疾病的標(biāo)準(zhǔn)和有效方式，能夠診斷和發(fā)現(xiàn)多種腸道疾病[11]。內(nèi)鏡切除術(shù)是西醫(yī)臨床治療大腸腺瘤的重要方法，具有微創(chuàng)傷、易操作、患者痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效控制腺瘤向癌癥發(fā)展。但經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)治療后，患者病情復(fù)發(fā)率較高，病情反復(fù)發(fā)作仍具有較高的惡變傾向[12]。大腸腺瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)受多種因素影響，具體原因和機(jī)制尚未得到明確闡釋?zhuān)壳把芯空J(rèn)為與患者年齡、腺瘤數(shù)目、腸道清潔度、腺瘤直徑、腺瘤基底部、瘤變程度、腺瘤類(lèi)型等因素相關(guān)[13]。

大腸腺瘤屬中醫(yī)學(xué)“腸覃”“便血”“腹痛”“泄瀉”“便秘”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病主要為本虛標(biāo)實(shí)之證，大腸腺瘤的發(fā)生以脾氣虛弱為發(fā)病之本。脾胃虧虛，氣血生化無(wú)源，逐漸引起氣滯和血瘀痹阻，氣血運(yùn)行受阻，進(jìn)一步影響脾之運(yùn)化功能，氣滯、血瘀、痰濕等病理產(chǎn)物相互膠著，阻滯腸道氣機(jī)，穢濁之氣漸生，最終形成腺瘤。因此，本病治療應(yīng)以健脾為基本治則，同時(shí)還應(yīng)加入活血行氣之藥，以消除痰濕、血瘀等病理產(chǎn)物。健脾行氣湯中黨參、山藥、炒白術(shù)、茯苓健脾益氣；炙烏梅、生山楂酸斂收澀，消食化積；石見(jiàn)穿、莪術(shù)活血化瘀，消腫散結(jié)；生薏苡仁健脾利濕，清熱止瀉；煨木香、陳皮既能預(yù)防補(bǔ)氣太過(guò)，又能理氣導(dǎo)滯，預(yù)防氣滯；炙甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，共奏健脾益氣、活血行氣之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，黨參具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力、保護(hù)和調(diào)節(jié)胃腸道及抑制腫瘤的作用[14]；白術(shù)具有抗癌、修復(fù)胃腸黏膜、鎮(zhèn)痛、抗炎、抑菌、調(diào)節(jié)免疫力、促進(jìn)腸蠕動(dòng)的作用[15]；山藥具有調(diào)節(jié)脾胃功能、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及抗腫瘤、預(yù)防突變的作用[16]；茯苓具有抗炎、保護(hù)胃腸功能及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用[17]；烏梅具有抑制炎性反應(yīng)、緩解腸組織病變、抑制結(jié)腸癌及調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力的作用[18]；山楂水提物能夠有效抑制結(jié)腸癌細(xì)胞生長(zhǎng)和增殖，并能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡[19]；石見(jiàn)穿能夠通過(guò)對(duì)抗腫瘤細(xì)胞增殖、抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移和腫瘤血管生成及調(diào)節(jié)免疫細(xì)胞因子等途徑發(fā)揮抗腫瘤作用[20]；莪術(shù)具有抑制血小板聚集、增強(qiáng)機(jī)體免疫力及抗腫瘤的作用[21]；薏苡仁具有抗炎、鎮(zhèn)痛、抗腹瀉、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、抑制腫瘤細(xì)胞增殖和轉(zhuǎn)移、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的作用[22]；陳皮有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫和抗腫瘤作用[23]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率93.7%，明顯高于對(duì)照組(71.9%，P<0.05)，治療組治療后腹痛、腹脹、便秘、腹瀉、口苦、里急后重癥狀評(píng)分及總分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明健脾行氣湯改善內(nèi)鏡切除術(shù)后患者臨床癥狀及綜合療效明顯優(yōu)于單純術(shù)后常規(guī)西醫(yī)處理方法。分析原因可能是由于健脾行氣湯中山藥、黨參、茯苓、生薏苡仁、白術(shù)等中藥具有健脾益氣、理氣燥濕之功，能有效調(diào)理脾胃功能，促使水谷精微運(yùn)化和津液代謝功能恢復(fù)正常，從而改善腹脹、便秘、腹瀉等癥狀；木香、陳皮能夠有效調(diào)理腸道氣機(jī)，進(jìn)而改善患者腹痛癥狀。術(shù)后6個(gè)月，治療組復(fù)發(fā)率26.7%，明顯低于對(duì)照組(56.5%，P<0.05)；治療組生活質(zhì)量改善率84.4%，明顯高于對(duì)照組(59.4%，P<0.05)，提示健脾行氣湯能夠抑制腺瘤增長(zhǎng)，預(yù)防病情復(fù)發(fā)，有助于改善患者生活質(zhì)量。2組治療期間均未出現(xiàn)明顯藥物相關(guān)不良反應(yīng)，提示健脾行氣湯用藥安全性佳。

綜上所述，健脾行氣湯能夠緩解大腸腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù)后患者臨床癥狀，減少臨床復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量，有助于改善預(yù)后，且安全性高。