馬銘華，王一洲，趙 強(qiáng)

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院推拿科，天津 300120）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（KOA）是中老年人常見(jiàn)的退行性病變，以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬甚至活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重影響老年群體的生活質(zhì)量，也是致殘的主要原因之一。關(guān)節(jié)畸形是KOA病程后期患者的主要癥狀，患者下肢力線偏移、關(guān)節(jié)活動(dòng)能力下降、關(guān)節(jié)周圍軟組織退變，最終導(dǎo)致全膝關(guān)節(jié)功能喪失[1-2]。關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射能夠一定程度緩解軟骨缺損引起的應(yīng)力集中，但并不能從根本上修復(fù)受損軟骨、糾正下肢力線[3-4]。推拿治療因其無(wú)創(chuàng)、價(jià)格低廉、痛苦小、見(jiàn)效快等優(yōu)點(diǎn)，更容易被廣大患者所接受。但傳統(tǒng)的治療方法，在生理力學(xué)、組織學(xué)等方面的機(jī)制目前尚未探明。因此，研究通過(guò)構(gòu)建動(dòng)物模型，模仿KOA的病理?xiàng)l件，并施以伸筋易骨法治療，并于臨床上常見(jiàn)的玻璃酸鈉注射治療法相比較，評(píng)價(jià)該推拿手法對(duì)KOA的療效并揭示其力學(xué)和組織學(xué)機(jī)制。

1 方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 購(gòu)置6～8月齡雌性健康新西蘭大耳白兔50只，空腹體質(zhì)量3～3.5kg。按照隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為5組，即正常組、假手術(shù)組、模型組、玻璃酸鈉組和推拿組。其中，正常組不做處理，與其他各組兔相同條件飼養(yǎng)；假手術(shù)組切開膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)皮膚組織后縫合（不切斷內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶）；其余3組均采用Hulth法進(jìn)行造模，即在避免損傷關(guān)節(jié)軟骨的前提下，切斷內(nèi)側(cè)副韌帶，切斷前交叉韌帶，摘除內(nèi)側(cè)半月板，而后進(jìn)行跑臺(tái)強(qiáng)迫運(yùn)動(dòng)。采用Lysholm評(píng)分、步態(tài)足印分析等方法檢測(cè)造模成果。造模成功后，5組均按光照12 h，溫度（23±2）℃，濕度40%～70%，清潔屏障環(huán)境飼養(yǎng)。其中，對(duì)造模推拿組進(jìn)行為期3周的伸筋易骨法治療；對(duì)玻璃酸鈉組，髕骨外側(cè)緣下方凹陷處進(jìn)針注入玻璃酸鈉（每只2 mg，相當(dāng)于成人用量），每周1次，共治療3周；正常組不做任何治療。待治療組完成治療后，5組兔統(tǒng)一進(jìn)行股直肌、股二頭肌的張力測(cè)量，并分析其膝關(guān)節(jié)的應(yīng)力分布。分離軟骨組織進(jìn)行蘇木精-伊紅（HE）染色和光鏡下觀察。

伸筋易骨法治療方案：1）在助手的協(xié)助下使兔保持仰臥位，先以指揉法施術(shù)于兔股四頭肌，重點(diǎn)在髕骨上部，約5 min，并按揉鶴頂、血海、梁丘、伏兔等穴，每穴1 min。2）以按揉與彈撥法交替作用在髕韌帶、內(nèi)外側(cè)副韌帶，重點(diǎn)在鶴頂、內(nèi)外膝眼、陽(yáng)陵泉、血海、梁丘等穴周圍進(jìn)行治療，并提拿髕骨。3）使兔患肢曲髖屈膝，術(shù)者手握持小腿遠(yuǎn)端，作屈膝搖法，配合膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)等被動(dòng)活動(dòng)。4）操作者在膝關(guān)節(jié)周圍施擦法1 min，結(jié)束手法。以上手法治療每日1次，7 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.2 生物力學(xué)測(cè)試 使用軟組織張力測(cè)試儀檢測(cè)各組兔股直肌和股二頭肌張力：將兔俯臥位固定，測(cè)試者選取股二頭肌長(zhǎng)頭肌腹中點(diǎn)及中點(diǎn)上3 cm、中點(diǎn)下3 cm共3個(gè)標(biāo)記點(diǎn)，選取，測(cè)試者打開測(cè)試軟件，設(shè)置壓力為200 g，調(diào)試并熟悉按壓和提起的力度和頻率，正式檢測(cè)時(shí)將測(cè)試儀探頭部分平貼于標(biāo)記點(diǎn)皮膚，垂直于皮表，緩慢勻速下壓，持續(xù)約2～3 s。觀察壓力曲線到達(dá)200 g時(shí)，勻速減力，直至探頭回復(fù)到初始位置，減力過(guò)程持續(xù)2～3 s。軟件將自動(dòng)記錄應(yīng)力加載和釋放過(guò)程中組織黏彈性勢(shì)能吸收的下壓能量，并記錄壓力峰值下標(biāo)記位點(diǎn)的組織位移，每個(gè)標(biāo)記點(diǎn)檢測(cè)3次，記錄每次測(cè)量的壓力位移曲線及相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)時(shí)以3次測(cè)量的平均值作為反映該點(diǎn)的軟組織張力情況。主要測(cè)試指標(biāo)：1）加載200 g應(yīng)力時(shí)局部軟組織產(chǎn)生的形變，記錄為FDD，單位為mm。2）應(yīng)力加載和釋放過(guò)程中組織黏彈性勢(shì)能吸收的下壓能量，記作S，S=A1/（A1+A2）×100%，通過(guò)以上指標(biāo)量化分析手法操作前后膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的張力。統(tǒng)計(jì)并分析，分析靜止?fàn)顟B(tài)下兔膝關(guān)節(jié)所處的應(yīng)力狀態(tài)。

1.3 組織學(xué)觀察 各組軟骨組織進(jìn)行HE染色，光鏡下對(duì)各組的幼稚軟骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞分布、結(jié)構(gòu)、基質(zhì)著色和潮線完整性四方面進(jìn)行形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)，并按Mankin標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行組織學(xué)評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0進(jìn)行分析。實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行描述，多組間比較采用單因素方差分析，采用LSD法進(jìn)行兩兩比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生物力學(xué)效應(yīng) 在推拿組、玻璃酸鈉組、模型組、假手術(shù)組和正常組這5組間，分別比較股直肌和股二頭肌的FDD值和S值。結(jié)果顯示，模型組較正常組，股直肌FDD值和S值顯著降低（P＜0.05），股二頭肌FDD值和S值顯著升高（P＜0.05）。假手術(shù)組與正常組比較，股直肌和股二頭肌的FDD值和S值，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。推拿組和玻璃酸鈉組比較，股直肌和股二頭肌的FDD值和S值，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。推拿組和玻璃酸鈉組相較于模型組的股直肌FDD值和S值均顯著升高（P＜0.05）；推拿組和玻璃酸鈉組相較于模型組股二頭肌的FDD值和S值均顯著降低（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組兔股直肌及股二頭肌FDD值及s比較（±s）Tab.1 Comparison of FDD values of rectus femoris and biceps femoris in rabbits of each group（±s）

表1 各組兔股直肌及股二頭肌FDD值及s比較（±s）Tab.1 Comparison of FDD values of rectus femoris and biceps femoris in rabbits of each group（±s）

注：與正常組比較，*P<0.05；與模型組比較，#P<0.05。

組別 FDD值（mm） S值股直肌 股二頭肌 股直肌 股二頭肌正常組 3.10±0.32 3.09±0.27 65.45±8.19 65.17± 5.33假手術(shù)組 2.91±0.29 3.11±0.20 68.11±9.08 63.49± 5.91模型組 2.31±0.22* 3.72±0.33*46.12±6.30*88.54±12.41*推拿組 2.75±0.31# 3.29±0.27# 55.22±8.03#71.19± 7.22#玻璃酸鈉組 2.72±0.24# 3.32±0.39# 57.04±7.35#75.04± 9.21#

2.2 組織學(xué)水平觀察

2.2.1 光鏡下形態(tài) 對(duì)各組軟骨組織予HE染色，并在光鏡下進(jìn)行形態(tài)學(xué)觀察，見(jiàn)圖1。結(jié)果顯示：正常組（圖1A）、假手術(shù)組（圖1E）的幼稚軟骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞分層分布，排列整齊，軟骨基質(zhì)無(wú)溶解，其下方為潮線，潮線完整；模型組（圖1B）各層軟骨細(xì)胞形態(tài)改變，排列混亂，軟骨基質(zhì)渾濁，可見(jiàn)增生的纖維結(jié)締組織、多重潮線及軟骨下骨增生；推拿組（圖1D）和玻璃酸鈉組（圖1C）相似，各層軟骨細(xì)胞形態(tài)輕微改變，排列輕度紊亂，軟骨下骨改變不明顯。

2.2.2 Markin’s評(píng)分 本實(shí)驗(yàn)對(duì)各組軟骨組織按Mankin組織學(xué)評(píng)分。結(jié)果顯示：模型組較正常組，Markin’s評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；假手術(shù)組與正常組比較，Markin’s評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。推拿組和玻璃酸鈉組兩組間，Markin’s評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；推拿組和玻璃酸鈉組相較于模型組，Mankin’s評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 各組軟骨組織HE染色的Mankin’s評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of Mankin’s scores in HE staining of cartilage tissues in each group（±s）

表2 各組軟骨組織HE染色的Mankin’s評(píng)分比較（±s）Tab.2 Comparison of Mankin’s scores in HE staining of cartilage tissues in each group（±s）

注：與正常組比較，*P＜0.05；與模型組比較，#P＜0.05。

組別 評(píng)分值正常組 0.75±0.18假手術(shù)組 0.69±0.11模型組 8.49±0.33*推拿組 5.77±0.60*#玻璃酸鈉組 5.39±0.62*#

圖1 各組軟骨光鏡下觀察（HE染色×10）Fig.1 Cartilage of each group under light microscope（HE ×10）

3 討論

膝關(guān)節(jié)周圍軟組織力學(xué)性能對(duì)保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、韌帶、維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能有著重要的作用。正常情況下股直肌和股二頭肌作為一組拮抗肌群，具有等張力特性，以維持關(guān)節(jié)中立位的姿勢(shì)性張力[5-6]。當(dāng)KOA發(fā)生時(shí)，股二頭肌痙攣、水腫，造成肌肉的剛性下降，粘彈性增加。一方面，疼痛引起的關(guān)節(jié)源性肌肉抑制導(dǎo)致股四頭肌、股二頭肌力學(xué)性能下降；另一方面，肌肉萎縮、肌力下降等因素加重關(guān)節(jié)失穩(wěn)，造成脛股關(guān)節(jié)面、髕股關(guān)節(jié)面的應(yīng)力分布異常，催化KOA病情發(fā)展[7-8]。推拿作為一種以體表軟組織為主要施術(shù)部位的保守治療手段，可以增強(qiáng)股四頭肌肌力[9]，調(diào)節(jié)股四頭肌和腘繩肌肌張力[10]，緩解關(guān)節(jié)疼痛及水腫，從而矯正下肢力線達(dá)到正畸療效[11]。本研究結(jié)果顯示，推拿治療及玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射均能有效調(diào)整膝關(guān)節(jié)前后肌群的力學(xué)失穩(wěn)。此外，本研究結(jié)果證實(shí)當(dāng)KOA發(fā)生時(shí)，膝關(guān)節(jié)軟骨的結(jié)構(gòu)會(huì)發(fā)生明顯異常。而采用伸筋易骨法推拿和玻璃酸鈉注射的治療方法對(duì)改善關(guān)節(jié)軟骨退行病變均有很好的改善作用，可有效緩解關(guān)節(jié)軟骨的重構(gòu)。

肌肉和筋膜是伸筋易骨法的主要作用靶點(diǎn)，按揉法通過(guò)帶動(dòng)關(guān)節(jié)周圍肌肉有序規(guī)律的擺動(dòng)，增加肌腹的血液供應(yīng)，調(diào)節(jié)肌細(xì)胞氧化應(yīng)激，應(yīng)用點(diǎn)按、彈撥法作用于肌腱、韌帶的附麗點(diǎn)，整體調(diào)控肌漿網(wǎng)鈣庫(kù)釋放，改善肌肉和筋膜的彈性、張力等力學(xué)性能。伸筋易骨法是本科治療KOA的主要推拿手法治療方案[12-13]，臨床應(yīng)用數(shù)10年取得顯著療效，前期臨床研究發(fā)現(xiàn)伸筋易骨法能通過(guò)調(diào)節(jié)股直肌張力，減輕關(guān)節(jié)周圍激痛點(diǎn)壓痛等級(jí)，改善下肢功能?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，伸筋易骨法能夠調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)周圍軟組織應(yīng)力，減輕關(guān)節(jié)軟骨表面應(yīng)力集中，調(diào)控軟骨細(xì)胞表面鈣離子通道活性激活鈣泵，繼而促進(jìn)合成代謝相關(guān)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，修復(fù)KOA破損軟骨。本研究結(jié)果顯示伸筋易骨法和玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射在減輕軟骨破損，緩解關(guān)節(jié)應(yīng)力集中方面具有等效作用，但相較于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射，伸筋易骨法能夠從KOA病理的各個(gè)組織和層次發(fā)揮作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

伸筋易骨法可以顯著增加關(guān)節(jié)周圍肌肉的肌力、調(diào)節(jié)組織張力、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，對(duì)保護(hù)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織功能具有重要意義。