蓋嫦月 廖凱明 黃培喜 陳仕梅

【摘要】 目的 探討終末期腎病血液透析（血透）患者透析前后中醫(yī)證候的變化規(guī)律。方法 65例終末期腎病血透患者為研究對象， 比較患者透析前后虛性證候變化、兼證變化及主證和兼證的證候積分變化情況。結(jié)果 透析后1、2、3、6個月， 脾肺氣虛證患者占比明顯高于透析前， 脾腎陽虛證及氣不攝血證患者占比明顯低于透析前， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透析后2、3、6個月， 陰陽兩虛證患者占比分別為4.62%、3.08%、3.08%， 明顯低于透析前的15.38%， 氣陰兩虛證患者占比分別為32.31%、33.85%、32.31%， 明顯高于透析前的13.85%， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透析后1、2、3個月， 寒濕中阻證及血燥生風(fēng)證患者占比均低于透析前， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透析后2、3、6個月， 濕熱內(nèi)阻證患者占比分別為7.69%、6.15%、6.15%， 均低于透析前的21.54%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透析后6個月， 淤血內(nèi)結(jié)證患者占比為4.62%， 低于透析前的16.92%， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透析前， 主證證候積分為（29.05±6.21）分， 明顯低于兼證證候積分的（31.72±8.45）分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透析后， 主證證候積分與兼證證候積分均逐漸降低， 且主證證候積分均明顯高于兼證證候積分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 終末期腎病血透患者透析前后的中醫(yī)證候分布具有一定規(guī)律， 透析前后對患者中醫(yī)主證影響較小， 但可改善中醫(yī)證候積分， 減少寒濕中阻證、濕熱內(nèi)阻證， 臨床辨證時需結(jié)合患者血透情況， 隨證變法， 避免出現(xiàn)辨證偏差。

【關(guān)鍵詞】 終末期腎病;血透;中醫(yī)證候;變化規(guī)律

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.058

慢性腎功能衰竭是一種臨床常見的腎臟功能受損綜合征， 發(fā)病機制較復(fù)雜， 臨床表現(xiàn)為尿素氮、肌酐升高， 水、電解質(zhì)發(fā)生紊亂， 酸中毒及大中分子毒素滯留等。終末期腎病是指慢性腎功能衰竭發(fā)展至終末階段[1]。終末期腎病需依賴血透、腹膜透析或腎移植等方式維持其生命， 而中醫(yī)藥治療能夠保護(hù)終末期腎病患者殘存的腎功能， 減少因透析造成的并發(fā)癥， 提高患者的生存質(zhì)量， 延長其生存期。終末期腎病患者血透后， 其中醫(yī)證候發(fā)生變化， 應(yīng)重點關(guān)注患者中醫(yī)證候的變化規(guī)律， 為臨床辨治提供依據(jù)[2]。鑒于此， 本文旨在探討終末期腎病血透患者透析前后中醫(yī)證候的變化規(guī)律?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年6月～2019年6月本院收治的65例終末期腎病血透患者進(jìn)行研究， 其中男35例， 女30例;年齡26～86歲， 平均年齡（54.57±11.43）歲;透析時間8～65個月， 平均透析時間（49.45±14.25）個月;原發(fā)病類型：高血壓腎病22例， 糖尿病腎病18例， 間質(zhì)性腎炎6例， 慢性腎小球腎炎4例， 慢性腎盂腎炎3例， 多囊腎2例， 原因不詳10例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)， 且患者均簽署知情同意書。

1. 2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 2. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合中醫(yī)證候分型及西醫(yī)腎病血透疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者;②同意進(jìn)行研究的患者;③在醫(yī)院血液凈化中心行維持性血透時間在3個月以上的患者;④透析頻次為2～4次/周的患者;⑤病例臨床資料完整、準(zhǔn)確的患者。

1. 2. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重心腦血管疾病的患者;②合并嚴(yán)重感染的患者;③合并腫瘤的患者;④誘導(dǎo)透析或不規(guī)律透析的患者;⑤臨床資料不全的患者。

1. 3 方法 患者采取基礎(chǔ)治療， 包括采用飲食干預(yù)、降壓治療及糾正貧血、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)等。透析頻次為2～4次/周， 4 h/次。

1. 4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較患者透析前及透析后1、2、3、6個月的虛性證候、兼證變化及主證和兼證的證候積分變化情況。中醫(yī)辨證及證候判定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行診斷， 中醫(yī)辨證及證候分型如下：主證包括6種證候， 分別為脾肺氣虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽虛證、腎陰陽兩虛證、氣不攝血證。兼證包括4種， 分別為濕熱內(nèi)阻證、寒濕中阻證、血燥生風(fēng)證、淤血內(nèi)結(jié)證。西醫(yī)終末期腎病血透疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)國際腎臟病學(xué)會疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷， 判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①腎臟損害>3個月的患者;②存在腎小球濾過率異常， 且>3個月的患者;③腎小球濾過率<60 ml/（min·1.73 m2）的患者， 腎小球濾過率計算值依據(jù)北大醫(yī)學(xué)院研發(fā)的中國慢性腎臟病的eGFR公式進(jìn)行。

1. 5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 患者透析前后虛性證候變化比較 透析前， 患者主證證型以脾肺氣虛證為主， 透析后1、2、3、6個月， 脾肺氣虛證患者占比明顯高于透析前， 脾腎陽虛證及氣不攝血證患者占比明顯低于透析前， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透析后， 肝腎陰虛證患者占比高于透析前， 但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。透析后2、3、6個月， 陰陽兩虛證患者占比明顯低于透析前， 氣陰兩虛證患者占比明顯高于透析前， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2. 2 患者透析前后兼證變化比較 透析前， 患者兼證以寒濕中阻證為主。透析后1、2、3、個月， 寒濕中阻證及血燥生風(fēng)證患者占比均低于透析前， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透析后2、3、6個月， 濕熱內(nèi)阻證患者占比低于透析前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透析后6個月， 淤血內(nèi)結(jié)證患者占比低于透析前， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2. 3 患者透析前后主證和兼證的證候積分變化 透析前， 主證證候積分明顯低于兼證證候積分， 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。透析后， 主證證候積分與兼證證候積分均逐漸降低， 且主證證候積分均明顯高于兼證證候積分， 差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

終末期腎病的演變過程符合中醫(yī)學(xué)呃逆、癃閉、關(guān)格、腎風(fēng)、腎勞等范疇， 病位涉及脾、腎、肝等部位， 后期可涉及心、肺等部位[3]。終末期腎病通常由于腎系疾病久治不愈， 反復(fù)發(fā)作， 進(jìn)而導(dǎo)致腎氣衰憊， 氣化失司， 導(dǎo)致正氣衰微及濁邪壅滯， 為本虛標(biāo)實之證[4]。目前， 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾腎陽虛、陰陽兩虛是終末期腎病常見的主證證型。血透是治療終末期腎病常用手段， 該治療措施能夠暫時清除患者體內(nèi)的多余水分及代謝廢物， 進(jìn)而對體內(nèi)的電解質(zhì)紊亂情況、酸堿失衡現(xiàn)象進(jìn)行糾正， 從而改變患者的中醫(yī)證候[5]。

本研究結(jié)果顯示， 終末期腎病血透患者透析后的脾肺氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛證患者例數(shù)隨時間逐漸增加， 脾腎陽虛、陰陽兩虛、氣不攝血證患者例數(shù)隨時間逐漸減少;寒濕中阻、血燥生風(fēng)、濕熱內(nèi)阻、淤血內(nèi)結(jié)證均逐漸減少;主證證候積分、兼證證候積分均逐漸降低。結(jié)果說明， 血透對終末期腎病血透患者的癥狀改善有較大作用。分析原因可能為：①血透后清除了終末期腎病患者體內(nèi)大量的水液毒素， 與此同時伴隨著諸種水谷精微物質(zhì)丟失， 如氨基酸及血紅蛋白等， 導(dǎo)致陰液陰精不足;血透后導(dǎo)致患者機體在短時間內(nèi)出現(xiàn)大量的脫水， 增加了陰傷燥熱之證， 因此中醫(yī)證候積分呈逐漸遞減的趨勢[6]。②血透前終末期腎病患者的臟腑功能發(fā)生衰敗， 致使大量的毒素蘊結(jié)在患者體內(nèi)， 妨礙氣血生化， 致兼證證候多于主證證候;由于血透治療主要以機械外來之力進(jìn)行祛邪， 傷其正氣， 因此在患者完成透析后， 其中醫(yī)證型雖體現(xiàn)為本虛標(biāo)實， 但仍以正氣虛衰證候為主[7]。血透后快速清除了終末期腎病患者的水濕濁毒， 明顯改善患者臨床癥狀， 導(dǎo)致兼證證候積分減少[8]。

綜上所述， 終末期腎病血透患者的中醫(yī)證型分布規(guī)律， 透析前后的中醫(yī)證型變化不大， 血透可明顯改善終末期腎病血透患者的中醫(yī)證候積分。

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[收稿日期：2020-03-02]