邱凌

【摘要】 目的 探討吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）聯(lián)合外痔切剝術(shù)對環(huán)狀混合痔患者術(shù)后疼痛及并發(fā)癥的影響。方法 40例環(huán)狀混合痔患者， 利用隨機分組法分為觀察組與對照組， 各20例。對照組患者給予PPH治療， 觀察組患者給予PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療。對比兩組患者的治療效果、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、視覺模擬評分法（VAS）評分、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者治療總有效率為95.00%， 高于對照組的70.00%， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。觀察組手術(shù)時間為（21.47±4.52）min， 住院時間為（8.16±2.41）d， 術(shù)中出血量為（19.31±4.36）ml;對照組手術(shù)時間為（24.71±3.27）min， 住院時間為（11.34±3.58）d， 術(shù)中出血量為（23.75±3.17）ml。觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間均短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。觀察組患者術(shù)后7、30 d的VAS評分均低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%， 低于對照組的40.00%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論 PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療環(huán)狀混合痔效果顯著， 能夠有效縮短手術(shù)時間， 降低手術(shù)損傷， 改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果， 提升術(shù)后恢復(fù)效果， 避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù);外痔切剝術(shù);環(huán)狀混合痔;術(shù)后疼痛;并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.24.024

環(huán)狀混合痔是一種十分常見的臨床多發(fā)病， 在肛腸疾病中占比極高， 據(jù)臨床研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)， 我國的肛腸疾病發(fā)病率接近60%， 其中痔患病率>87%， 而環(huán)狀混合痔的發(fā)病率高達30%。且隨著大眾生活水平的提升， 人們飲食結(jié)構(gòu)的變化， 其發(fā)病率仍舊處于不斷上升的趨勢中， 其不僅會對患者的正常生理功能造成影響， 還將威脅其生活質(zhì)量， 出現(xiàn)嚴重的不良情緒與疼痛表現(xiàn)[1]。目前臨床上針對環(huán)狀混合痔主要采取手術(shù)治療方式， 其中PPH與外痔切剝術(shù)均有較為理想的臨床應(yīng)用效果， 但患者術(shù)后的疼痛表現(xiàn)與相關(guān)并發(fā)癥的影響， 始終是環(huán)狀混合痔臨床研究關(guān)注的重點內(nèi)容， 為提升其手術(shù)效果， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率， 改善術(shù)后疼痛表現(xiàn)的有效措施， 本次研究抽取本院收治的40例環(huán)狀混合痔患者建立對照分析， 研究PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療方式的臨床安全性， 具體內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年10月～2019年10月本院收治的40例環(huán)狀混合痔患者進行臨床實驗研究， 利用隨機分組法將患者分為觀察組與對照組， 各20例。

對照組患者中男11例， 女9例;年齡46～78歲，?平均年齡（65.13±6.38）歲;病程1～6年， 平均病程（3.35±2.21）年;臨床分期：Ⅲ期12例， Ⅳ期8例。觀察組患者中男12例， 女8例;年齡47～79歲， 平均年齡（66.21±6.46）歲;病程1～7年， 平均病程（3.48±2.38）年;臨床分期：Ⅲ期11例， Ⅳ期9例。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 納入及排除標準

1. 2. 1 納入標準 ①所有患者均符合環(huán)狀混合痔診斷標準， 且滿足PPH、外痔切剝術(shù)治療標準;②患者及家屬已對本次研究內(nèi)容充分知悉， 并簽署知情同意書;③患者臨床依從性良好， 可積極配合本次實驗。

1. 2. 2 排除標準 ①非住院患者;②存在嚴重肝病、惡性腫瘤疾病患者;③存在其他凝血功能疾病患者;④患者及家屬無法配合本次研究， 中途退出者。

1. 3 方法 兩組患者均在術(shù)前接受常規(guī)血常規(guī)檢測、凝血4項檢查、肝腎功能檢查等， 同時給予心電圖、B超、X線胸正位片等檢查， 觀察患者的生命體征變化， 術(shù)前一夜針對患者進行清潔灌腸， 并保持空腹， 并于骶麻下常規(guī)消毒， 隨后進行手術(shù)操作。醫(yī)療器械選擇HCS圓形吻合器（強生， USA， 33 mm）。

1. 3. 1 對照組 患者接受PPH治療， 于骶麻下常規(guī)消毒， 指導(dǎo)患者選擇側(cè)臥位， 并執(zhí)行會陰部消毒（女性需陰道消毒）， 常規(guī)鋪巾后擴肛， 促使其能夠容納4指， 持續(xù)時間1～2 min， 觀察患者痔塊脫垂情況， 若脫垂較少， 肛膜外翻程度較輕者， 可針對其外翻點， 以創(chuàng)傷鉗將其撐開， 隨即放入肛管擴張器（CAD33）， 并將會陰部固定， 隨后取出內(nèi)芯， 以CAD33將肛鏡縫扎器（PSA33）置入， 遮蔽直腸壁上脫垂黏膜痔塊， 并經(jīng)肛腸鏡觀察其脫垂黏膜痔塊， 旋轉(zhuǎn)PSA33， 對肛管周圍荷包進行縫合;若患者存在痔塊脫垂不對稱， 需通過2個以上的半荷包完成縫合。完成縫合后， 退出PSA33， 將張開狀態(tài)下的33 mm吻合器（HCS33）前端置入荷包上端， 并針對縫合線進行打結(jié)， 通過STI00帶線器通過HCS33孔道將其帶出， 關(guān)閉HCS33后， 給予常規(guī)止血操作， 并將HCS33以逆時針方向旋轉(zhuǎn)至底部， 從而成功取出;術(shù)畢通過肛腸鏡觀察吻合口情況， 留意其是否存在出血情況， 若見出血需給予“8”字縫扎法進行止血。

1. 3. 2 觀察組 患者接受PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)， 基礎(chǔ)手術(shù)準備與對照組無異， 給予患者蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉， 常規(guī)消毒鋪巾， 協(xié)助患者進行擴肛（與對照組患者方式一致）， 以肛門拉鉤拉開肛門， 隨后置入肛管擴張器， 并將其固定， 置入33 mm痔吻合器（華森）， 以釘跕頭跨過荷包線上方位置， 隨后將其收緊并打結(jié)， 將吻合器旋緊， 切除直腸黏膜， 探查患者吻合口內(nèi)情況， 觀察其出血情況， 若見活動性出血， 需選擇2-0可吸收線進行縫合， 并給予加固處理， 完成PPH后， 需結(jié)合環(huán)狀混合痔形態(tài)、部位等情況， 在外痔邊緣作放射狀切口， 其中， 切口寬度需保持在痔體的1/2內(nèi)， 并沿括約肌表面向上剝離， 持續(xù)至齒線上0.3 cm左右， 潛行切除皮橋深部血栓及疏松組織， 術(shù)畢通過肛腸鏡觀察吻合口情況， 留意其是否存在出血情況， 若見出血需給予“8”字縫扎法進行止血。

1. 4 觀察指標及判定標準 ①比較兩組患者的臨床治療效果， 判定標準包括顯效、有效、無效。治療后， 患者臨床癥狀明顯改善， 痔核全部萎縮， 脫出消失， 且創(chuàng)面愈合后便血消失， 為顯效;治療后， 患者臨床癥狀得到一定程度的改善， 痔核萎縮程度<50%， 脫出或痔出血得到緩解， 為有效;治療前后臨床癥狀無明顯改善， 臨床體征無變化， 術(shù)后3 d仍可見明顯脫出， 為無效?？傆行?（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。②比較兩組臨床指標， 包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量與住院時間。③比較兩組患者術(shù)后3、7、30 d的VAS評分， 分值越低， 疼痛越輕。④比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況， 包括肛門水腫、肛門疼痛、出血。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者臨床療效對比 觀察組患者治療總有效率高于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義 （P<0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者臨床指標對比 觀察組手術(shù)時間為（21.47±4.52）min， 住院時間為（8.16±2.41）d， 術(shù)中出血量為（19.31±4.36）ml;對照組手術(shù)時間為（24.71±3.27）min， 住院時間為（11.34±3.58）d， 術(shù)中出血量為（23.75±3.17）ml。觀察組患者的手術(shù)時間、住院時間均短于對照組， 術(shù)中出血量少于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義 （t=2.597、3.295、3.684， P=0.013、0.002、0.001<0.05）。

2. 3 兩組患者不同時期VAS評分對比 觀察組術(shù)后3 d的VAS評分為（5.16±0.84）分， 術(shù)后7 d的VAS評分為（4.21±0.27）分， 術(shù)后30 d的VAS評分為（3.07±0.21）分;對照組術(shù)后3 d的VAS評分為（5.26±0.71）分， 術(shù)后7 d的VAS評分為（5.13±0.16）分， 術(shù)后30 d的VAS評分為（4.26±0.34）分。兩組患者術(shù)后3 d的VAS評分對比， 差異無統(tǒng)計學意義（t=0.407， P=0.687>0.05）;觀察組患者術(shù)后7、30 d的VAS評分均低于對照組， 差異均具有統(tǒng)計學意義（t=13.109、13.317， P=0.000、0.000<0.05）。

2. 4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組發(fā)生肛門水腫0例， 肛門疼痛1例， 肛門出血1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%;對照組發(fā)生肛門水腫4例， 肛門疼痛3例， 肛門出血1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為40.00%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組， 差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.800， P=0.028<0.05）。

3 討論

痔通常分為內(nèi)痔、外痔、混合痔等類型， 內(nèi)痔多指肛墊的支持結(jié)構(gòu)、血管叢及動靜脈吻合發(fā)生的病理性改變與下移;而外痔多指齒線下皮下血管叢擴張、血流淤積或血栓形成造成的組織增生;但混合痔的類型較為特殊， 多指內(nèi)痔及相同部位的外痔融合[2]。

環(huán)狀混合痔是常見的肛腸科疑難疾病， 因肛門周圍的皮膚組織較為脆弱， 容易受到病菌感染， 因此一旦發(fā)生環(huán)狀混合痔， 很容易造成肛門狹窄， 繼而造成排便困難;在解剖學上， 混合痔是指痔位于齒狀線上下， 表面同時為直腸黏膜和肛管皮膚所覆蓋;好發(fā)于肛門齒線以上， 截石位于3、7、11點處[3]。在臨床上， 環(huán)狀混合痔是混合痔的最終形態(tài)， 其危害大于外痔與內(nèi)痔， 在臨床上， 若混合痔圍繞直腸肛管一周， 即稱為環(huán)狀混合痔， 是痔瘡發(fā)展的最后階段， 國家中醫(yī)藥管理局將其列為肛腸科16種難治病之一， 最終需手術(shù)治療[4， 5]。

目前針對環(huán)狀混合痔， 臨床上多采用手術(shù)治療方式， 其中， PPH是一種十分常見的手術(shù)類型， 其屬于微創(chuàng)手術(shù)治療方法， 創(chuàng)傷性小， 安全性高， 無需接受外科手術(shù)與切肛墊切除。值得注意的是， 雖然PPH在治療常規(guī)痔瘡時， 能夠最大程度的保留患者的肛門功能， 減少引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的風險， 但在針對環(huán)狀混合痔的治療中仍舊存在一定的弊端， 首先其造價昂貴， 不利于廣泛推廣， 同時其術(shù)后需要較長的恢復(fù)時間， 容易引發(fā)相關(guān)的術(shù)后并發(fā)癥。

本次研究發(fā)現(xiàn)， 針對環(huán)狀混合痔患者， 在PPH的基礎(chǔ)上， 聯(lián)合外痔切剝術(shù)能夠進一步優(yōu)化其臨床療效。本次研究結(jié)果顯示， 經(jīng)PPH單一治療方式的患者， 其治療總有效率僅為70.00%， 顯著低于聯(lián)合療法的95.00%;同時其術(shù)后VAS評分改善效果明顯優(yōu)于單一手術(shù)療法， 可有效降低術(shù)后肛門水腫、疼痛、出血等并發(fā)癥的發(fā)生， 縮短手術(shù)時間， 降低術(shù)中出血量， 減少住院時間， 提升患者術(shù)后恢復(fù)效果。這是因為PPH阻斷了直腸末端的動靜脈終末吻合支， 同時上提了肛墊， 將脫垂消除的同時， 經(jīng)外痔切剝術(shù)可進一步消除外痔殘留， 恢復(fù)肛門外觀， 避免對創(chuàng)面附近的血液、淋巴回流情況造成影響， 從而避免相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述， PPH聯(lián)合外痔切剝術(shù)治療環(huán)狀混合痔效果顯著， 能夠有效縮短手術(shù)時間， 降低手術(shù)損傷， 改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果， 提升術(shù)后恢復(fù)效果， 避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 值得進一步推廣研究。

參考文獻

[1] 姜蘋， 李英， 周瑞芝. PPH聯(lián)合小“V”切口外痔剝除術(shù)治療重度混合痔的效果研究. 結(jié)直腸肛門外科， 2018， 24（3）：289-293.

[2] 萬仁輝， 鄧浩財， 呂勇. PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)及皮橋整形術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔的效果及預(yù)后. 深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志， 2017， 27（2）：130-131.

[3] 李天煜， 鄭碧英， 林鴻程， 等. PPH+外痔環(huán)切齒形縫合術(shù)治療重度環(huán)狀混合痔的臨床效果觀察. 結(jié)直腸肛門外科， 2018， 24（3）：278-281.

[4] 袁利劍， 段孟尼. 小切口外痔剝離聯(lián)合內(nèi)痔縫扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔35例臨床分析. 河南外科學雜志， 2019， 6（3）：57-58.

[5] 黃林. 不同手術(shù)方式（PPH術(shù)、改良分段結(jié)扎術(shù)）對環(huán)狀混合痔的療效觀察. 飲食保健， 2017， 4（1）：18-19.

[收稿日期：2020-03-30]