張晶晶，黎 波，杜元灝，李 晶，查慶平，陳林玲

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300381)

慢性疲勞綜合征(chronic fatigue syndrome，CFS)又稱肌痛性腦脊髓炎，慢性疲勞免疫功能紊亂綜合征或系統(tǒng)性勞動不耐受疾病被定義為6個月或6個月以上持續(xù)或反復(fù)發(fā)作的疲勞，休息后不能緩解[1]。發(fā)病原因不明，現(xiàn)在普遍認為CFS可能與病毒微生物感染、免疫功能紊亂、神經(jīng)內(nèi)分泌功能異常、心理因素、營養(yǎng)缺乏等有關(guān)[2]。相關(guān)統(tǒng)計研究指出，目前全世界大約有1700萬人受到CFS的威脅，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，在西方國家CFS是醫(yī)院就診的五大原因之一，嚴重影響人們的生活質(zhì)量[3]。

本病的治療方法包括藥物療法和非藥物療法。藥物療法主要運用抗抑郁藥(如氟西汀)、類固醇藥物(如氫化可的松)、硫酸鎂、抗病毒藥物、抗氧化劑及非甾體類抗炎藥等，非藥物療法包括行為認知療法、休息、運動療法等[4]。這些治療措施可在一定程度上緩解CFS患者的某些癥狀，但仍沒有明確的證據(jù)支持這些方法治療CFS確實有效，且藥物的劑量不易把控，極易產(chǎn)生副作用。

針灸作為一種非藥物療法，安全可靠，不良反應(yīng)少，越來越受到CFS患者的青睞[5]。近年來，有不少關(guān)于針灸治療CFS的文獻報道，但穴位選擇和刺灸法各異，沒有規(guī)律性的指導(dǎo)作用，為臨床應(yīng)用帶來不便。筆者運用多指標決策分析法將針灸治療CFS的多個影響因素匯總分析，決策出針灸治療CFS的最佳方案并總結(jié)穴位選擇和刺灸法選用規(guī)律，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源

計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WF)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP)、PubMed、Cochrane Library和Embase。中文檢索詞為“針灸”“針刺”“灸”“慢性疲勞綜合征”“肌痛性腦脊髓炎”“慢性疲勞免疫功能紊亂綜合征” “系統(tǒng)性不耐受疾病”。英文檢索詞為“acupuncture” “moxibustion”“Chronic Fatigue Syndrome”“Myalgic Encephalomyelitis”“Chronic Fatigue Immune Dysfunction Syndrome”“Systemic Exertion Intolerance Disease”，檢索時間從各數(shù)據(jù)庫建庫起至2017年12月。

1.2 文獻納入標準

針灸治療CFS的臨床隨機對照試驗(RCT)，Jadad評分≥3分；CFS患者病例來源、年齡、性別及病程長短不限；觀察組采用針灸療法(針具、選穴、留針時間、療程等不限)，對照組治療方法不限；以療效為主要結(jié)局指標。療效評定標準參考《國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊》“中醫(yī)診治慢性疲勞綜合征的療效標準探討”[6]。

1.3 文獻排除標準

重復(fù)發(fā)表、重復(fù)檢出的研究；中文期刊外文版；其他基礎(chǔ)病伴有CFS的研究；觀察組為針灸聯(lián)合其他治療方法(如穴位注射、推拿、中藥、西藥等)的RCT。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者通過閱讀所獲文獻題錄和摘要，按照納入標準和排除標準初步篩選出可能符合納入標準的文獻，再通過閱讀全文進一步確定其是否符合納入標準。對于有分歧的研究由第三位研究者介入決定是否納入。兩位研究者對納入的研究進行數(shù)據(jù)提取，提取的數(shù)據(jù)包括治療組的干預(yù)措施、受試者例數(shù)、療程、觀察指標、療效及方法學(xué)內(nèi)容(如隨機方法、分配隱藏、盲法等)。

1.5 證據(jù)選擇與評價策略

運用醫(yī)學(xué)五級證據(jù)分級法[7]評價文獻的證據(jù)級別，采用改良的Jadad量表[8]對證據(jù)質(zhì)量進行評價。

1.6 多指標決策分析法的一般步驟

在此次方案篩選中，每個觀察組的針灸療法作為一個方案(包括使用針具、選穴、刺灸法等)，分別用A1、A2……A14表示。

確定評價指標：共設(shè)置5個評價指標，即觀察組的樣本量、療程、總有效率、顯效率、Jadad評分。其中療程為成本性(負性)指標，其余均為效益性(正性)指標；建立初始判斷矩陣；求標準化矩陣：由于評價指標存在成本性指標和效益性指標的差異，為統(tǒng)一量綱和指標值導(dǎo)向，運用極差變換法[9]對初始矩陣進行標準化處理； 確定指標權(quán)重并求出加權(quán)標準化矩陣：用1～9的比例標度法[9]對決策指標進行兩兩比較評分，確定各指標的權(quán)重，再將權(quán)重分別賦值到各指標值求出加權(quán)標準化矩陣；綜合評分：先通過加權(quán)標準化矩陣得出理想解(最優(yōu)值)和負理想解(最劣值)，計算各方案的指標值與最優(yōu)值和最劣值的距離及與最優(yōu)值的相對接近程度，接近度越大表明越接近理想方案并以此排序，排在首位的方案即為針灸治療CFS的最佳方案。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

共檢索到文獻3895篇，其中中文文獻3828篇，英文文獻67篇，用Endnote軟件剔除重復(fù)文獻959篇，無關(guān)文獻2556篇，動物實驗81篇，個人經(jīng)驗4篇，個案4篇，理論性研究12篇，系統(tǒng)評價6篇，Meta分析9篇，綜述40篇，篩選出臨床試驗224篇。再通過閱讀全文，按照納入和排除標準剔除文獻210篇，最終納入14篇。

2.2 證據(jù)概況

共納入14項RCT均為B級證據(jù)[10-23]，其中Jadad量表評分5分的2項[16,23]，4分的2項[15,17]，3分的10項[10-14,18-22]。

2.3 干預(yù)措施

共納入14項治療方案，毫針針刺7項[10-16]，其中1項為燒山火針法[16]，1項為進補火針法[13]，穴位埋線2項[17-18]，艾灸3項[19,21,23]，雷火灸2項[20,22]。

2.4 穴位選擇

單純選取背俞穴的1項[21]，背俞穴配合募穴的2項[10-11]，背俞穴配合補益類腧穴的5項[12-13,16,18,20]，背俞穴與補益類腧穴交替使用的1項[17]，背俞穴配合雙側(cè)大抒的1項[15]，單純選用頭部腧穴的1項[22]，頭部腧穴配合補益類腧穴及其他腧穴的1項[14]，單純選用補益類腧穴的1項[19]，選取督脈和足太陽膀胱經(jīng)的1項[23]。

2.5 方法學(xué)質(zhì)量評價

2.5.1 隨機方法 8項研究采用隨機數(shù)字表法[11-13,17-18,20,22-23]，5項研究運用計算機軟件隨機分組[10,14-16,21]，1項研究采用分層區(qū)組隨機方法[19]。

2.5.2 盲法 基于針灸的療法特點，臨床很難實施盲法，僅有4項研究[15-16,19,23]提到由專人負責(zé)后期數(shù)據(jù)采集和統(tǒng)計，施術(shù)者不參與其中，評價為單盲，其他研究均未提及盲法。

2.5.3 分配隱藏 5項研究[14,16-17,20,23]采用分配隱藏，均為隨機數(shù)字表+密封信封法，其他研究未提及分配隱藏。

2.5.4 脫落及失訪 1項研究未提及[14]，余均作描述。9項研究[10-11,13,15-18,21,23]中具體描述了脫落或失訪的人數(shù)、組別及具體原因。

2.5.5 隨訪 對2項研究進行了隨訪[16,18]。

2.6 評價指標

表1示，納入研究均以療效為主要結(jié)局指標，根據(jù)《國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊》“中醫(yī)診治慢性疲勞綜合征的療效標準探討”[6]標準，分別統(tǒng)計痊愈、顯效、有效、無效的人數(shù)，計算顯效率和總有效率。納入方案的包括樣本量、療程、顯效率、總有效率及Jadad評分情況。

2.7 安全性評價

9項研究在試驗過程中進行了安全性觀察[11-13,16,18-22]，其中5項研究無不良反應(yīng)及事件[12-13,18,21-22]。3項研究[11,16,20]出現(xiàn)了不良反應(yīng)，1項研究[11]中一位患者因首次接受針刺治療出現(xiàn)暈針現(xiàn)象，經(jīng)休息及進食糖水后緩解；1項研究中治療組7例、對照組6例患者針刺治療后針孔出血[16]；1項研究中因患者自行移動被艾火燙傷皮膚，出現(xiàn)1個約0.5×0.5 cm大小的水泡，給予消毒處理3 d后痊愈[20]。

2.8 多指標決策分析結(jié)果

各方案的相對貼近度順位如下：A7>A14>A8>A6>A9>A3>A4>A10>A11>A12>A13>A5>A2>A1，相對貼近度越高代表方案越優(yōu)。

表2示，從14項研究的順位結(jié)果中得出，A7為針灸治療CFS的最佳方案，即選取百會、內(nèi)關(guān)、關(guān)元、足三里、太溪和脾俞、腎俞、肝俞2組腧穴交替使用，一側(cè)足三里及腎俞行燒山火針法，余下諸穴行常規(guī)針刺手法平補平瀉，留針30 min，10 d為1個療程，共治療3個療程。

表1 評價指標及相關(guān)數(shù)據(jù)比較

表2 14項針灸方案的順位結(jié)果

3 討論

3.1 多指標決策分析法

單一的評價指標僅能反映系統(tǒng)的某一具體特性。當系統(tǒng)規(guī)模增大、影響因素增多、層次結(jié)構(gòu)復(fù)雜時，系統(tǒng)的基本特性和要素之間存在著較為復(fù)雜的關(guān)系，需要使用多個相互聯(lián)系、相互作用的指標來評價。多指標決策是一類特殊的多目標決策問題，主要是決策者基于多個指標對有限方案的評價和排序問題，考慮如何在已經(jīng)確定的方案中進行優(yōu)選。近年來，國內(nèi)外有關(guān)多指標綜合評價及權(quán)重系數(shù)選擇的方法多種多樣，包括理想解法、層次分析加權(quán)法、相對差距和法等。其中理想解法能夠?qū)υ假Y料的各指標數(shù)據(jù)進行綜合性的評價[9]。

本文根據(jù)評價方案的特點選用了理想解法：基于極差變換法和相對比較法對原始數(shù)據(jù)矩陣進行標準化和加權(quán)處理，找出有限方案中的最佳方案和最劣方案，然后獲得各方案與最佳方案和最劣方案間的距離，從而得出各方案與最佳方案的接近程度，并以此作為評價各方案優(yōu)劣的依據(jù)[9]。

3.2 針灸治療CFS應(yīng)注重“補益”

1項統(tǒng)計研究[24]表明，CFS的病位主要在脾，其次為肝腎心，病機主要是正虛，包括氣虛、血虛、陰虛。得出的中醫(yī)證候分布頻次統(tǒng)計表中，排在前3位的分別是心脾兩虛、肝郁脾虛和肝腎陰虛?？梢奀FS多因虛致病，所以在治療時應(yīng)通過辨證采取相應(yīng)的補虛方法。而從上述順位結(jié)果中可以看出，大部分的治療方案都用到了補益方法，有的體現(xiàn)在針刺方法或手法的選擇上，有的則體現(xiàn)在穴位的選擇上。如順位第一的方案A7用了燒山火的針刺手法，并且選擇了關(guān)元、足三里等補益腧穴。順位第三的方案A8選用了氣海、關(guān)元、足三里、三陰交。順位第二的方案A14則是選用了艾灸這一補益的治療方法。方案A10、A11、A12、A13也都分別應(yīng)用了艾灸或雷火灸的方法。

針刺補法是通過選穴及手法操作來實現(xiàn)的?！盁交稹笔且环N復(fù)式補法，《針灸大全》中首先提出了“燒山火”的名稱并描述了“燒山火”的針法及效應(yīng)：“一曰燒山火，治頑麻冷痹，先淺后深，用九陽而三進三退，慢提緊按，熱至，緊閉插針，除寒之有準”[25]?！夺樉膯枌Α穼ζ洳僮鞣椒ㄗ髁诉M一步闡釋，提出“用九陽三進三退”，慢提緊按，并提出“一退三飛”,“飛，進也。如此三次，為三退九進，則成九矣”的計算方法，強調(diào)了燒山火“三進三退，三度出入”和“先淺后深者，淺則五分，深則一寸”的操作標準[26]。“燒山火”針法有補陽、扶正和強身的作用。因針刺本身對穴位的局部刺激及對臟腑功能的調(diào)整作用有限，“燒山火”針法能增加刺激強度，并能使腧穴局部產(chǎn)生溫?zé)岣?，進而通過經(jīng)絡(luò)傳入臟腑，起到補虛的作用[27]。古籍中記載“燒山火”針法多用于治療冷痹頑麻及虛寒性疾病。近年來，文獻中提到用“燒山火”針法治療的疾病多達30余種[28]，但因其手法操作繁瑣、難度大，且各針灸流派對于其具體操作說法不一，沒有形成統(tǒng)一的規(guī)范，故目前臨床“燒山火”手法應(yīng)用甚少。此外還可選擇一些有補益功用的腧穴，如足三里可治療虛勞諸證，為強壯保健的要穴；膏肓可補脾、肺、腎之虛；三陰交為足三陰經(jīng)的交會穴，可治療陰虛諸證；氣海、關(guān)元可用于虛脫、乏力、臟氣衰憊等元氣虛衰的病證，亦常用于補虛；命門為督脈之穴，多用于治療腎陽不足諸癥[29]。

艾葉燃燒可以通過對施灸部位的溫?zé)岽碳ざa(chǎn)生對臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血的良性調(diào)整作用?！秱摗分兄饕冒闹委煵∪肴帯⑷頇C能衰退性疾病。張仲景在治療此類疾病時不用湯藥而選用灸法，足見灸法治療虛損性疾病有獨特的優(yōu)勢[30]?，F(xiàn)代研究表明，艾灸產(chǎn)生的熱刺激能使局部的毛細血管擴張，增強局部血液循環(huán)，使皮膚組織代謝能力增強。艾燃燒產(chǎn)生的紅外線可為機體細胞代謝、免疫功能等提供必要的能量，尤其為病態(tài)細胞提供活化能，并有利于生物大分子氫鍵偶極子產(chǎn)生受激共振和“得氣感”，糾正病理狀態(tài)下的能量信息代謝紊亂[31]。艾燃燒時產(chǎn)生的氣味可通過刺激呼吸系統(tǒng)起到疏通經(jīng)絡(luò)、醒腦安神的作用[32]。燃艾時產(chǎn)生的物理因子和化學(xué)因子，還可作用于腧穴感受裝置與外周神經(jīng)傳入途徑，使刺激信號傳入中樞，并經(jīng)過整合作用傳出信號，調(diào)節(jié)機體的神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫、循環(huán)系統(tǒng)等，達到防病治病的目的[33]。

3.3 背俞穴的應(yīng)用

納入方案中有10項明確提到使用了背俞穴。方案A14選取了督脈和膀胱經(jīng)，而背俞穴正位于膀胱經(jīng)第一側(cè)線上，它是臟腑之氣輸注和匯聚的部位，在分布上大體與對應(yīng)臟腑所在部位的上下排列相接近。根據(jù)《難經(jīng)·六十七難》[34]“陰病行陽，陽病行陰。故令募在陰，俞在陽”及《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》“從陰引陽，從陽引陰”等論述，臟病(陰病)多與背俞穴(陽部)相關(guān)，故臨床上背俞穴多用于治療臟病。

現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，從解剖學(xué)角度觀察，背俞穴和脊神經(jīng)節(jié)段分布基本一致，當內(nèi)臟機能紊亂、產(chǎn)生疲勞和其他軀體不適癥狀時，往往可以在相應(yīng)背俞穴找到對應(yīng)的陽性反應(yīng)點。中醫(yī)古籍中沒有“慢性疲勞綜合征”這一病名，但根據(jù)其病因病機可將其歸入“虛勞”范疇。其病機為煩勞過度，損傷五臟或飲食不節(jié)，損傷脾胃或正氣虛損，復(fù)感外邪[35]。上述提到CFS的病位主要在脾，其次為肝腎心，其病機也主要是五臟虛損或功能不調(diào)，故中醫(yī)治療CFS的重點在于調(diào)節(jié)五臟功能。背俞穴之氣分別與其相對應(yīng)的臟腑相通，所以刺激背俞穴能夠起到調(diào)節(jié)五臟功能的作用[28]。相關(guān)研究表明，針刺相應(yīng)背俞穴可改善局部組織代謝，并可反射性地作用于脊髓相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)中樞，調(diào)節(jié)臟腑功能。此外，還可以提高細胞因子水平和免疫功能，顯著改善患者疲勞、疼痛和抑郁癥狀[36]。

綜上所述，針灸治療CFS的最優(yōu)方案為交替使用百會、內(nèi)關(guān)、關(guān)元、足三里、太溪和脾俞、腎俞、肝俞2組腧穴，一側(cè)足三里及腎俞行燒山火針法，其余腧穴行常規(guī)針刺手法平補平瀉，留針30 min，10 d為1個療程，共治療3個療程。慢性疲勞綜合征的治療應(yīng)注重補益，可通過選用補益類腧穴及燒山火等補益針法來實現(xiàn)，并可配合背俞穴使用。為保證納入文獻的質(zhì)量，本次研究只納入Jadad評分≥3分的文獻，但一些研究仍缺少分配隱藏、盲法等方法學(xué)內(nèi)容，降低了文獻質(zhì)量。故尚需更多針灸治療CFS的高質(zhì)量文獻發(fā)表，以提供更有利的證據(jù)支持。