韓學(xué)昌，邢群智，董 旭，任巖巖，牛曉峰，曹 倩，張亞杰

(河南科技大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科，洛陽(yáng) 471003)

梅杰綜合征患者主要表現(xiàn)為眼瞼痙攣、口下頜肌張力障礙，是眼科、神經(jīng)內(nèi)外科常見疾病，近年來其發(fā)病數(shù)呈明顯上升趨勢(shì)[1]。針對(duì)藥物和局部注射治療無效以及癥狀嚴(yán)重的患者，腦深部電刺激術(shù)是重要治療手段。麻醉方案的選擇在顱腦手術(shù)中具有重要意義，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ňS持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和減少應(yīng)激反應(yīng)，有助于提高手術(shù)成功率和綜合療效[2]。右美托咪定為有效的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，對(duì)α2-腎上腺素受體的親和力比可樂定高8倍，常用于重病監(jiān)護(hù)治療期間開始插管和使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜。相關(guān)研究顯示[3-4]，在多種手術(shù)的全身麻醉過程中，使用右美托咪定有助于提高麻醉效果，減輕腦損傷。本研究擬探討右美托咪定在以瑞芬太尼為基礎(chǔ)的梅杰綜合征手術(shù)全身麻醉中的運(yùn)用效果，為臨床相關(guān)治療提供參考?，F(xiàn)將本研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年3月～2020年3月收治的梅杰綜合征患者38例，納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合原發(fā)性梅杰綜合征診斷者。② 藥物治療無效者。③ 擬在全麻下行手術(shù)治療且符合手術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 腦器質(zhì)性病變者。② 合并嚴(yán)重臟器功能障礙或凝血功能障礙者。③ 合并精神系統(tǒng)疾病或智力障礙者?；颊呔栽竻⒓硬⒑炇鹬橥鈺狙芯恳淹ㄟ^倫理審核。

將患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組19例。觀察組：男10例，女9例，平均年齡(58.32±11.34)歲，平均手術(shù)時(shí)間(108.39±13.28) min；對(duì)照組：男11例，女8例，平均年齡(59.02±10.97)歲，平均手術(shù)時(shí)間(110.06±12.57) min。兩組患者基線資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 治療方法

兩組患者均行腦深部電刺激術(shù)治療，在局麻下完成手術(shù)準(zhǔn)備后改為全身麻醉并開始手術(shù)。全身麻醉：觀察組在麻醉誘導(dǎo)前予以鹽酸右美托咪定注射液(生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248，規(guī)格：2 ml∶200 μg)0.6 μg/kg+0.9%氯化鈉注射液100 ml，靜脈滴注15 min，對(duì)照組予以等量0.9%氯化鈉注射液等速滴注。麻醉誘導(dǎo)：順序注射枸櫞酸舒芬太尼注射液(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格1 ml∶50 μg)0.2 μg/kg、地佐辛注射液(生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格1 ml∶5 mg)10 mg、丙泊酚乳狀注射液(生產(chǎn)廠家：廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，規(guī)格20 ml∶200 mg)1.5～2.0 mg/kg和注射用順苯磺阿曲庫(kù)銨(生產(chǎn)廠家：江蘇東英藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：A20140809，規(guī)格5 mg)0.6 mg/kg，氣管插管后機(jī)械通氣。麻醉維持：兩組均予以七氟烷(生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：19081731,規(guī)格：120 ml)+丙泊酚乳狀注射液+注射用鹽酸瑞芬太尼(生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030199，規(guī)格：2 mg)0.1 μg/kg·min，觀察組加用右美托咪定0.4 μg/kg·h，術(shù)中通過調(diào)節(jié)七氟烷濃度和丙泊酚用量維持雙頻譜指數(shù)值45～55。手術(shù)結(jié)束前20 min停用七氟烷和右美托咪定；縫皮完成時(shí)停用丙泊酚和瑞芬太尼。

1.3 觀察指標(biāo)與采集方法

① 平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)、心率(heart rate，HR)變化：監(jiān)測(cè)并記錄入室時(shí)(T0)、氣管插管前(T1)、氣管插管時(shí)(T2)、手術(shù)開始時(shí)(T3)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T4)、清醒拔管時(shí)(T5)的MAP、ICP及HR，顱內(nèi)壓采用數(shù)字式顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀(Codman ICP EXPRESS, USA)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。② 術(shù)后血清應(yīng)激指標(biāo)比較：于手術(shù)后1天檢測(cè)患者血清C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、皮質(zhì)醇(cortisol，Cor)、去甲腎上腺素(norepinephrine，NE)水平。③ 術(shù)后鎮(zhèn)靜、疼痛、譫妄、精神狀態(tài)比較：分別采用Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分量表、視覺模擬量表、譫妄量表、簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表。④ 不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 MAP、ICP、HR變化

兩組患者的MAP、ICP、HR在術(shù)中均有統(tǒng)計(jì)學(xué)變化(P<0.05)。組間比較，觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)。見表1和圖1～3。

表1 MAP、ICP、HR的變化

圖1 MAP的變化

圖2 ICP的變化

圖3 HR的變化

2.2 術(shù)后血清應(yīng)激指標(biāo)比較

術(shù)后觀察組各項(xiàng)血清應(yīng)激指標(biāo)均低于對(duì)照組 (P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后血清應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后鎮(zhèn)靜、疼痛、譫妄、精神狀態(tài)比較

術(shù)后觀察組患者的鎮(zhèn)靜評(píng)分和精神狀態(tài)評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分和譫妄評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)后鎮(zhèn)靜、疼痛、譫妄、精神狀態(tài)比較 分

2.4 不良反應(yīng)情況比較

術(shù)后觀察組發(fā)生低血壓1例，惡心嘔吐2例，心動(dòng)過緩1例，口干3例，總發(fā)生率36.84%；對(duì)照組發(fā)生低血壓1例，惡心嘔吐2例，心動(dòng)過緩1例，總發(fā)生率21.05%；組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.512，P=0.474)。

3 討論

腦深部電刺激術(shù)通過將電極植入到患者腦內(nèi)，運(yùn)用脈沖發(fā)生器刺激其大腦深部的某些神經(jīng)核，糾正異常的大腦電環(huán)路，從而減輕相關(guān)神經(jīng)的癥狀[5]。雖然該術(shù)式并不破壞大腦結(jié)構(gòu)，但手術(shù)操作過程難免對(duì)大腦造成刺激。顱腦是機(jī)體最重要的中樞神經(jīng)系統(tǒng)器官，顱腦手術(shù)往往存在較大風(fēng)險(xiǎn)，操作不當(dāng)可能導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)高壓、術(shù)后認(rèn)知功能障礙等并發(fā)癥的發(fā)生，甚至可能威脅患者生命[6-7]。應(yīng)激反應(yīng)還可導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)躁動(dòng)不安、精神狀態(tài)異常、疼痛、譫妄等，嚴(yán)重影響患者康復(fù)[8]。適當(dāng)?shù)穆樽矸椒ㄓ兄跍p輕手術(shù)應(yīng)激，對(duì)顱腦手術(shù)具有重要意義。另外，術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定也是顱腦手術(shù)實(shí)施的關(guān)鍵。由于腦組織血供豐富且對(duì)缺氧的耐受能力極差，加之梅杰綜合征患者腦深部電刺激術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，因此術(shù)中極易發(fā)生血壓、顱內(nèi)壓和心率的異常變化，導(dǎo)致腦組織供血不足，發(fā)生缺血缺氧性損傷，從而影響手術(shù)治療效果和患者的術(shù)后康復(fù)[9-10]。

右美托咪定是一種高選擇性的α2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，可激動(dòng)中樞藍(lán)斑核受體，抑制交感神經(jīng)張力，減少兒茶酚胺類激素的釋放，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、減輕應(yīng)激反應(yīng)等作用。其優(yōu)點(diǎn)在于不會(huì)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定產(chǎn)生影響，甚至有助于維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[11-12]。郭余大等[13]的研究探討了不同劑量右美托咪定對(duì)體感誘發(fā)電位聯(lián)合運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科手術(shù)患者的影響，結(jié)果顯示，右美托咪定能夠減少丙泊酚用量，有利于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。任越等[14]對(duì)100例重型顱腦外傷患者分別采用丙泊酚和丙泊酚聯(lián)合右美托咪定治療，結(jié)果提示，右美托咪定能夠增加術(shù)中腦血流量，防止腦組織出現(xiàn)水腫癥狀，提高麻醉安全性。Weerink等[15]亦指出，右美托咪定能夠抑制術(shù)中交感神經(jīng)興奮，有助于血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中MAP、ICP、HR的波動(dòng)小于對(duì)照組，即觀察組血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)更加穩(wěn)定。觀察組患者術(shù)后血清CRP、Cor、NE水平均顯著低于對(duì)照組，即觀察組患者的機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)得到更有效的控制，與相關(guān)研究結(jié)果一致。另外，右美托咪定還對(duì)腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)具有保護(hù)作用[16]。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)后的鎮(zhèn)靜評(píng)分和精神狀態(tài)評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛評(píng)分和譫妄評(píng)分低于對(duì)照組。這說明觀察組取得了更好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，并且術(shù)后認(rèn)知功能和精神狀態(tài)也更好。劉成等[17]研究也發(fā)現(xiàn)，右美托咪定的應(yīng)用是術(shù)后認(rèn)知功能障礙的保護(hù)因素。結(jié)合腦組織術(shù)中損傷機(jī)制和右美托咪定的作用機(jī)制來看，其保護(hù)作用實(shí)現(xiàn)在于保證了腦組織的血液供應(yīng)和減輕了腦組織的應(yīng)激損傷。不良反應(yīng)方面，觀察組與對(duì)照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且未見嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)，說明右美托咪定具有較高的安全性。

綜上所述，在梅杰綜合征手術(shù)中，使用右美托咪定復(fù)合瑞芬太尼全身麻醉，能夠維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定和減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者術(shù)后康復(fù)，并且具有較高的安全性。