蘇小玉 蒙莉萍 梁麗麗 羅江轉(zhuǎn) 莊麗媚 李娜 蘇曉絢

【摘 ?要】目的：探討D-二聚體與婦科惡性腫瘤病人PICC相關(guān)性血栓形成的相關(guān)性。方法：采用前瞻性研究方法，收集2014年12月到2018年7月連續(xù)入住本院的婦科惡性腫瘤行PICC病人（共137人）的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：年齡構(gòu)成、原發(fā)腫瘤是否切除、腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、術(shù)前血清D-二聚體水平與PICC術(shù)后血栓形成無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在血栓形成組及腫瘤有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組間D-二聚體值無(wú)顯著差異，P>0.05;在原發(fā)腫瘤是否切除組及年齡組之間的D-二聚體值有顯著差異，P<0.05。結(jié)論：（1）在合適導(dǎo)管、良好的置管技術(shù)及完善的術(shù)后護(hù)理下，婦科惡性腫瘤患者行PICC安全可行，上肢靜脈血栓形成的發(fā)生率很低（2.2%，3/137）;（2）無(wú)法證實(shí)高D-二聚體值與PICC相關(guān)性血栓形成有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明婦科惡性腫瘤病人有高D-二聚體值可能不是行PICC的禁忌征。

【關(guān)鍵詞】D-二聚體;PICC;婦科惡性腫瘤;血栓形成

【中圖分類號(hào)】R197 ? ? ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ? ? ?【文章編號(hào)】1672-3783（2020）07-0287-02

【Abstract】Objective： To investigate the correlation between D-dimer and PICC-related thrombosis in patients with gynecological malignant tumors. Methods： A prospective study was conducted to collect clinical data of 137 patients with gynecological malignant tumors who were admitted to our hospital from December 2014 to July 2018 and underwent PICC for statistical analysis. Results： There was no statistically significant difference between age composition， primary tumor resection， tumor distant metastasis， preoperative serum D-dimer level and postoperative thrombosis after PICC. There was no significant difference in d-dimer values between the thrombosis group and the group with or without distant metastasis （P>0.05）. There were significant differences in D-dimer values between the primary tumor resection group and the age group （P<0.05）. Conclusions ：（1） PICC is safe and feasible for patients with gynecological malignant tumors under the condition of appropriate catheterization， good catheterization technology and perfect postoperative care， and the incidence of upper limb venous thrombosis is very low （2.2%， 3/137）. （2） High D-dimer value could not be confirmed to be statistically significant for picC-related thrombosis， suggesting that high D-dimer value in patients with gynecological malignant tumors may not be contralateral to PICC.

【Key words】D – Dimer; PICC; gynecological Malignant tumor; Thrombosis

外周中心靜脈置管 （peripherally inserted central catheter ，PICC）具有操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、適用范圍廣等特點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用在多個(gè)?？萍搬t(yī)院[1-2]。 但在使用PICC過(guò)程中也存在一些并發(fā)癥和危險(xiǎn)，其中包括PICC相關(guān)性血栓形成，檢測(cè)血漿D-二聚體已成為有無(wú)血栓形成的特定指標(biāo)之一。為了研究D-二聚體與婦科腫瘤病人PICC相關(guān)性血栓形成的關(guān)系，本研究對(duì)2014年12月至2018年7月我科的婦科惡性腫瘤行PICC的病人，采用前瞻性研究方法進(jìn)行觀察，現(xiàn)將所得結(jié)論報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

將2014年12月到2018年7月在本院的婦科惡性腫瘤行PICC的連續(xù)病人均納入研究。入選標(biāo)準(zhǔn)：有明確行PICC指征的婦科腫瘤病人;無(wú)明顯置管禁忌，充分了解PICC風(fēng)險(xiǎn)并簽字同意要求行PICC病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：置管部位皮膚有明顯感染灶，懷疑或明確導(dǎo)管相關(guān)的血流感染，菌血癥或膿毒血癥;上腔靜脈綜合征（上腔靜脈完全阻塞）;感染性心內(nèi)膜炎;最近確診或疑似有深靜脈血栓形成者，確診或疑似對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)有過(guò)敏者;不同意接受PICC風(fēng)險(xiǎn)并拒絕簽署置管同意書(shū)等情況。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。病人共有137人，均為女性，最小為19歲，最大為74歲，平均年齡（ ±S）47.6±10.8歲。其中宮頸癌患者47人，卵巢癌48人，子宮內(nèi)膜癌26人，滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤14人，輸卵管癌2人，留置PICC導(dǎo)管時(shí)間為9天-249天，平均為90.4±10.7天。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)管選擇

PICC導(dǎo)管選用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的Groshong PICC導(dǎo)管，硅膠材質(zhì)，規(guī)格4F。

1.2.2 ?置管方法

每個(gè)病人均由已取得PICC資質(zhì)的熟練護(hù)理師進(jìn)行操作，采用盲穿或根據(jù)病人情況在B超引導(dǎo)下穿刺。置管操作完畢后， 拍胸部正側(cè)位片觀察導(dǎo)管尖端位置， 確保 PICC 導(dǎo)管位置正確。

1.2.3 護(hù)理方法

置管后使用紗布加透明敷料加壓包扎止血，第一個(gè)24小時(shí)更換敷料。針眼愈合后若使用紗布敷料則48小時(shí)更換，使用透明敷料則至少7天維護(hù)一次;每次維護(hù)測(cè)量臂圍，觀察穿刺點(diǎn)及皮膚等情況并記錄;注意病人穿刺部位及穿刺上肢不適的主訴。置管后指導(dǎo)病人利用握力球進(jìn)行肢體握拳、松拳運(yùn)動(dòng)，每日三次并總練習(xí)次數(shù)不少于100次，以促進(jìn)肢體血運(yùn)循環(huán)，預(yù)防血栓;同時(shí)指導(dǎo)患者多步行運(yùn)動(dòng)。

1.2.4 數(shù)據(jù)采集

置管前一天收集病人的年齡、病史、血D-二聚體水平（D-二聚體正常值的最高值（0.55mg/l）為標(biāo)準(zhǔn)）、影像學(xué)檢查。置管后收集PICC相關(guān)性血栓形成情況（診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者行 PICC 側(cè)的前臂、上肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛或疼痛，手指活動(dòng)受限，伴上臂、肩部、鎖骨上等部位的淺靜脈擴(kuò)張，上肢下垂時(shí)癥狀加重。彩色超聲多普勒檢查（確診）可見(jiàn)上肢靜脈系統(tǒng)實(shí)質(zhì)性低回聲團(tuán)塊，血管管徑明顯擴(kuò)張，同時(shí)確定血栓部位和范圍）;置管后第1～2周及第四周檢查D-二聚體值，第2周檢查上肢血管彩超。對(duì)于出現(xiàn)異常臨床情況病人，根據(jù)情況增加檢查次數(shù)及頻率以及相對(duì)應(yīng)處理。對(duì)于深靜脈血栓病人，收集處理前相關(guān)檢查。本研究的實(shí)驗(yàn)室檢查及超聲檢查由海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科及超聲科提供。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將數(shù)據(jù)輸入Spss 19.0軟件，對(duì)計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用c2檢驗(yàn)。P≥0.05認(rèn)為組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P﹤0.05認(rèn)為組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究病人共137人，其中發(fā)生血栓共3人，血栓發(fā)生率為2.2%（3/137），年齡最小為45歲，最大為60歲，平均年齡（ ±S）51.3±7.8歲。發(fā)生血栓分別在置管后9、11、67天，發(fā)生在兩周內(nèi)的病人均出現(xiàn)明顯臨床表現(xiàn)及應(yīng)用彩色超聲檢查明確診斷，而發(fā)生血栓在置管后67天的病人于檢查超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)管周及周圍血管內(nèi)覆壁血栓，無(wú)明顯臨床表現(xiàn)。發(fā)生血栓后，病人均予以低分子肝素治療，有明顯臨床表現(xiàn)的2例病人予以拔除置管，而無(wú)臨床表現(xiàn)的1例病人未拔除置管。治療后臨床表現(xiàn)改善，一周后復(fù)查彩超，均未發(fā)現(xiàn)血栓。

2.1 病人臨床資料與深靜脈血栓發(fā)生率

在年齡構(gòu)成，原發(fā)腫瘤是否切除，有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前血清D-二聚體水平情況與PICC術(shù)后血栓發(fā)生情況見(jiàn)表1。各分組間均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。（D-二聚體濃度情況：正常組≤0.55mg/L;4倍組0.56～2.20mg/L;高倍組>2.20mg/L;升高組>0.56mg/L）

2.2 .病人臨床資料與術(shù)前D-二聚體（mg/L）的對(duì)比

病人共有137人，均為女性，D-二聚體最小值為0.10mg/L，最大值為9.99mg/L，均值（ ±S）為1.79±2.25mg/L。病人臨床資料與D-二聚體（mg/L）的對(duì)比情況詳見(jiàn)表2。在血栓形成組及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移組間D-二聚體值無(wú)顯著差異，P>0.05;在原發(fā)腫瘤是否切除組及年齡組之間的D-二聚體值有顯著差異，P<0.05。

3 討論

早在18世紀(jì)，人們便認(rèn)識(shí)到靜脈血栓形成的3大因素：血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷和血流緩慢。D-二聚體是無(wú)創(chuàng)性體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的分子標(biāo)志物之一，也是檢測(cè)深靜脈血栓的重要指標(biāo)之一，其在惡性腫瘤、創(chuàng)傷、新近手術(shù)、感染以及急性出血時(shí)其濃度會(huì)升高 [3]。有學(xué)者[4-6]發(fā)現(xiàn)惡性腫瘤容易形成深靜脈血栓，D-二聚體是重要檢測(cè)指標(biāo)之一，認(rèn)為血栓組的D-二聚體水平明顯高于非血栓組，而且血栓的發(fā)生率與腫瘤類型明顯相關(guān)。那么，婦科惡性腫瘤病人的PICC相關(guān)血栓形成情況如何？其與D-二聚體又是否相關(guān)呢？關(guān)于這方面的研究鮮見(jiàn)相關(guān)報(bào)導(dǎo)，值得深入研究。

在病人臨床資料與深靜脈血栓發(fā)生率研究中（見(jiàn)表1），我們發(fā)現(xiàn)置管前高D-二聚體值的病人比率為65.0%（89/137），提示婦科惡性腫瘤病人，大部分人存在D-二聚體值異常升高的情況，提示存在著血液高凝狀態(tài)，與學(xué)者[3]研究的結(jié)果相似。在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)在年齡構(gòu)成，原發(fā)腫瘤是否切除，有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，術(shù)前血清D-二聚體水平情況與PICC相關(guān)血栓發(fā)生均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。與沈丹薇等學(xué)者[7-9]的結(jié)論相似。說(shuō)明高D-二聚體值與正常D-二聚體值的婦科惡性腫瘤病人行PICC后，發(fā)生PICC相關(guān)血栓形成的可能性相同。因此我們認(rèn)為婦科惡性腫瘤病人術(shù)前有較高D-二聚體值不是行PICC置管的禁忌征。

在病人臨床資料與術(shù)前D-二聚體的對(duì)比中（見(jiàn)表2），原發(fā)腫瘤是否切除組及年齡組之間的D-二聚體值有顯著差異，P<0.05。原發(fā)腫瘤未切除組主要包含于置管時(shí)未進(jìn)行手術(shù)治療的病人，而切除組均由已手術(shù)后近期置管病人組成，因此我們認(rèn)為原發(fā)腫瘤切除組的D-二聚體值較高是由于新近手術(shù)所致，其結(jié)果與Mirshahi S等[3]認(rèn)為新近手術(shù)會(huì)使D-二聚體值升高的結(jié)論相似。關(guān)于年齡與 D-二聚體值的關(guān)系，有學(xué)者[10]認(rèn)為年齡是PICC相關(guān)性深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果顯示年齡大于或等于50歲患者D-二聚體值較高，提示年齡較大者可能存在血液高凝狀態(tài)，由于本研究病人均為女性，其原因也可能與性激素改變有關(guān)。

4 結(jié)論

在合適導(dǎo)管，良好的置管技術(shù)及完善的術(shù)后護(hù)理下，婦科惡性腫瘤患者行PICC置管是安全可行，因此導(dǎo)致的PICC相關(guān)性血栓形成的發(fā)生率較低（2.2%，3/137）。雖然婦科惡性腫瘤病人的血D-二聚體水平偏高的占多數(shù)（65.0%），但術(shù)前血清D-二聚體水平情況與PICC相關(guān)性血栓發(fā)生無(wú)相關(guān)性。因此本研究認(rèn)為婦科惡性腫瘤病人術(shù)前有較高D-二聚體值不是行PICC置管的禁忌征。

本研究對(duì)PICC相關(guān)血栓與D-二聚體的關(guān)系進(jìn)行了初步的探討，但仍然存在樣本量偏少的局限，未來(lái)尚需臨床大樣本、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)支持，以期為婦科惡性腫瘤PICC病人的護(hù)理及臨床實(shí)踐提供證據(jù)支持。

參考文獻(xiàn)

[1] Delarbre B， Dabadie A， Stremler Lebel N，et al. Introduction of the use of a pediatric PICC line in a French University Hospital： review of the first 91 procedures[J]. Diagn Interv Imaging. 2014 ，95（3）：277-281.

[2] Giangregorio M， Mott S， Tong E， Management of Peripherally Inserted Central Catheters （PICC） in Pediatric Heart Failure Patients Receiving Continuous Inotropic Support[J]. J Pediatr Nurs. 2014，29（4）：3-9.

[3] Mirshahi S， Soria C， Kouchakji B，et al. New combinational assay using soluble fibrin and d-dimer determinations： a promising strategy for identifying patients with suspected venous thromboembolism. PLoS One. 2014 Mar 24;9（3）：e92379.

[4] K?nigsbrügge O， Pabinger I， Ay C.Risk factors for venous thromboembolism in cancer： novel findings from the Vienna Cancer and Thrombosis Study （CATS）[J].Thromb Res. 2014，133 （2）：39-43.

[5] Gomes M， Khorana AA.Risk assessment for thrombosis in cancer[J]. Semin Thromb Hemost. 2014 ，40（3）：319-324.

[6] Chen C， Li G， Liu YD，et al.A new D-dimer cutoff value to improve the exclusion of deep vein thrombosis in cancer patients[J].Asian Pac J Cancer Prev. 2014，15（4）：1655-8.

[7] 沈丹薇，李翠霞，岳海淑，等. 惡性腫瘤病人PICC致血栓相關(guān)因素分析及護(hù)理[J]. 護(hù)理研究，2008（17）：1573-1574.

[8] 楊方英，謝淑萍，吳婉英，等.腫瘤化療患者PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓形成影響因素分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào).2013，20（4B）：52-54.

[9] 胡江娟， 鄒鳳麗， 侯燕. 惡性腫瘤患者D-2聚體與PICC置管靜脈血栓形成相關(guān)性研究 [J]. 實(shí)用臨床護(hù)理學(xué)電子雜志， 2018， 3（18）： 104+90.

[10] 潘燚， 姚陳， 張紅丹， et al. 腫瘤患者外周中心靜脈置管相關(guān)性深靜脈血栓形成的影響因素分析 [J]. 中國(guó)血管外科雜志（電子版）， 2015， 02）： 112-4.

基金項(xiàng)目：

海南醫(yī)學(xué)院科研培育基金（HY2014-010）

海南省衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)科研項(xiàng)目（15A200065）