柳香梅 賴桂逸

三明市第二醫(yī)院，福建省永安市 366000

慢性阻塞性肺疾病(COPD)系呼吸科常見病、多發(fā)病，其主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰、氣短和呼吸困難，常因氣短、呼吸困難影響自主活動(dòng)，自理能力差，生活質(zhì)量低下。同時(shí)由于COPD可引起肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動(dòng)力，從而造成巨大的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。世界衛(wèi)生組織的研究報(bào)告指出：2020年COPD患者將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位[1]。因此，改善COPD患者自我效能感和自理能力，提高其生活質(zhì)量具有重要意義。 2017年我市積極響應(yīng)國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，推進(jìn)建立大醫(yī)院帶社區(qū)的服務(wù)模式，在區(qū)域內(nèi)進(jìn)行醫(yī)療資源整合，將三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)院組建成一個(gè)醫(yī)療聯(lián)合體(簡(jiǎn)稱醫(yī)聯(lián)體)，在組建醫(yī)聯(lián)體的大背景下，我院護(hù)理方面探索醫(yī)聯(lián)體模式下的延續(xù)護(hù)理方案，并探討此方案對(duì)出院穩(wěn)定期的COPD患者的自理能力及自我效能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入2018年1—12月本市三級(jí)乙等醫(yī)院呼吸科確診為COPD經(jīng)過治療病情穩(wěn)定準(zhǔn)備出院的患者100例，按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組54例和實(shí)驗(yàn)組46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 所有入組對(duì)象均符合2017版COPD診治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)COPD穩(wěn)定期；(3)意識(shí)清楚，能進(jìn)行溝通；(4)愿意參加本研究，可以接受電話隨訪和家庭訪視。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)語(yǔ)言溝通障礙；(2)認(rèn)知障礙或精神疾患；(3)嚴(yán)重心肺功能衰竭；(4)mMRC評(píng)分4級(jí)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)組實(shí)施醫(yī)聯(lián)體延續(xù)護(hù)理：

1.2.1.1 組建醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理管理小組：由護(hù)理部牽頭在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)組建延續(xù)護(hù)理管理小組，成員包括三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科護(hù)理人員6名、4家社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員各2名，共14名護(hù)理人員參與。制定工作制度、職責(zé)及工作計(jì)劃。對(duì)小組人員進(jìn)行分工，三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員1名為小組組長(zhǎng)，主要負(fù)責(zé)延續(xù)護(hù)理工作方案落實(shí)的質(zhì)量管理，三級(jí)醫(yī)院另5名護(hù)理人員負(fù)責(zé)出院時(shí)的健康教育及出院后集中的COPD健康知識(shí)講座；社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員負(fù)責(zé)資料收集、電話隨訪、家庭訪視并進(jìn)行健康知識(shí)宣教；延續(xù)護(hù)理管理小組的工作制度、職責(zé)及工作計(jì)劃由全部小組成員共同完成。

1.2.1.2 延續(xù)護(hù)理管理小組人員培訓(xùn)：所有醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理管理小組人員均要接受培訓(xùn)，由小組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后并進(jìn)行考核，所有人員合格后開始實(shí)施延續(xù)護(hù)理方案。

1.2.1.3 醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理方案的實(shí)施：(1)出院日：由三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科護(hù)理人員根據(jù)患者病情進(jìn)行出院指導(dǎo)，內(nèi)容包括患者的用藥宣教、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)及功能鍛煉、就醫(yī)指導(dǎo)等，同時(shí)邀請(qǐng)患者或家屬自愿加入COPD微信群，告知其出院后有病情變化或需咨詢均可在微信群里詢問，有醫(yī)護(hù)人員給予解答，微信群定期推送COPD相關(guān)知識(shí)。(2)出院后第1～2周：由社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員根據(jù)COPD患者情況進(jìn)行家庭訪視，不方便家庭訪視的用電話隨訪代替，訪談的內(nèi)容主要包括：患者的一般情況、日常飲食、服藥情況、活動(dòng)能力、肺康復(fù)訓(xùn)練情況及主觀感受，并根據(jù)結(jié)果做相應(yīng)指導(dǎo)，包括照護(hù)者的指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者樹立康復(fù)信心。(3)出院后第3～4周：由三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科護(hù)理人員組織COPD健康知識(shí)講座，通知已出院的患者自愿參加。講座由呼吸內(nèi)科醫(yī)生、護(hù)士、臨床藥師共同參與，通過講座讓患者了解COPD穩(wěn)定期的管理要求、肺康復(fù)訓(xùn)練的重要性及用藥知識(shí)，協(xié)助患者制定個(gè)性化鍛煉計(jì)劃，如進(jìn)行腹式呼吸或縮唇呼吸訓(xùn)練，以及步行、慢跑、氣功等體育鍛煉，讓患者現(xiàn)場(chǎng)做肺康復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)作，對(duì)錯(cuò)誤動(dòng)作給予糾正，同時(shí)進(jìn)行心理指導(dǎo)。(4)出院后第8周：由社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))醫(yī)院護(hù)理人員根據(jù)患者情況再次進(jìn)行電話隨訪，了解患者自我管理情況、身體狀況及存在問題，并根據(jù)問題再次做相應(yīng)指導(dǎo)。(5)出院后第12周：由社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員通過家庭訪視或電話隨訪等方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.1.4 延續(xù)護(hù)理方案落實(shí)的質(zhì)量管理：小組組長(zhǎng)每周對(duì)延續(xù)護(hù)理方案的落實(shí)進(jìn)行督查、管理，對(duì)三級(jí)醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員所分工的工作落實(shí)情況進(jìn)行評(píng)估，對(duì)實(shí)施過程中存在的問題進(jìn)行協(xié)調(diào)處理，確保延續(xù)護(hù)理方案正確實(shí)施。

1.2.2 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理：COPD患者出院當(dāng)日，由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行出院指導(dǎo)，出院指導(dǎo)內(nèi)容包括患者的用藥宣教、飲食指導(dǎo)、活動(dòng)及功能鍛煉、就醫(yī)指導(dǎo)等。出院后1周由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話隨訪，了解患者的健康狀況、日常飲食、服藥情況及康復(fù)鍛煉等并做相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 一般情況調(diào)查表：該調(diào)查表為我院自行設(shè)計(jì)患者一般情況調(diào)查表，包括：性別、年齡、文化程度、婚姻、吸煙史、飲酒史、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)形式、有無家庭成員照護(hù)、病史等。

1.3.2 慢性病自我效能量表：慢性病自我效能量表由美國(guó)斯坦福大學(xué)的Lorig等[2]設(shè)計(jì)，該量表被廣泛應(yīng)用，Cronbach’s α系數(shù)為0.96，具有良好的信度[3-4]，該量表共有6個(gè)條目，其中第1～4條目是涉及癥狀管理自我效能，第5～6條目涉及疾病共性管理自我效能，每個(gè)條目以1～10分進(jìn)行計(jì)分，1分代表毫無信心，10分代表完全有信心，得分越高，說明患者自我效能越高。

1.3.3 Barthel指數(shù)評(píng)定量表：Barthel指數(shù)評(píng)定量表是對(duì)患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測(cè)量，個(gè)體得分取決于對(duì)一系列獨(dú)立行為的測(cè)量。Barthel指數(shù)評(píng)定量表共10個(gè)項(xiàng)目，內(nèi)容包括：進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～15分，總分為100分，對(duì)10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定，將各項(xiàng)得分相加即為總分，根據(jù)總分，判斷患者自理能力等級(jí)。自理能力等級(jí)分為0～40分重度依賴、41～60分中度依賴、61～99分輕度依賴、100分無須依賴四個(gè)等級(jí)。

1.4 調(diào)查方法 問卷分別在患者出院當(dāng)日和出院后3個(gè)月各進(jìn)行調(diào)查1次，出院當(dāng)日由三級(jí)醫(yī)院呼吸內(nèi)科護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，出院后3個(gè)月由社區(qū)醫(yī)院護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查時(shí)使用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，對(duì)于無法書寫，不能獨(dú)立完成問卷者，由調(diào)查人員逐條閱讀，協(xié)助完成。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 100例患者中，隨訪過程中對(duì)照組退出2例，實(shí)驗(yàn)組退出4例。 本文結(jié)果顯示，兩組在性別、年齡、文化程度、婚姻、吸煙史、飲酒史、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)療付費(fèi)形式、有無照護(hù)等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組慢性病自我效能得分比較 出院時(shí)，兩組慢性病自我效能得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后3個(gè)月，對(duì)照組自我效能得分與出院時(shí)得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而實(shí)驗(yàn)組自我效能得分明顯高于出院時(shí)，且高于對(duì)照組(P<0.01)，見表2。

表2 兩組慢性病自我效能得分比較分)

2.3 兩組自理能力等級(jí)比較 出院時(shí)，兩組均無中、重度依賴的患者，輕度依賴和無須依賴的自理能力等級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出院后3個(gè)月，實(shí)驗(yàn)組患者自理能力等級(jí)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組自理能力等級(jí)比較[n(%)]

3 討論

3.1 基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理方案可將三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉，帶動(dòng)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理質(zhì)量 加大對(duì)社區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，提高護(hù)理水平，使其在長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)中發(fā)揮關(guān)鍵作用[5]。本研究中醫(yī)聯(lián)體內(nèi)延續(xù)護(hù)理方案的推行，促進(jìn)三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)輻射。 通過延續(xù)護(hù)理方案、職責(zé)的制訂，小組成員職責(zé)分明，分工合作，提高了護(hù)士團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)及主動(dòng)照護(hù)患者的積極性；通過培訓(xùn)，提高社區(qū)護(hù)理人員的呼吸系統(tǒng)疾病知識(shí)水平和健康教育技能；通過實(shí)施提高社區(qū)護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量管理意識(shí)，提高社區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理水平；通過實(shí)施評(píng)價(jià)，充分發(fā)揮三級(jí)醫(yī)院的引領(lǐng)作用，為三級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源下沉積累經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)三級(jí)醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源引入基層的信心。

3.2 基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)施延續(xù)護(hù)理方案，能夠提高穩(wěn)定期COPD患者的自我效能水平 延續(xù)護(hù)理是設(shè)計(jì)一系列護(hù)理活動(dòng)，以確保患者在不同健康照顧場(chǎng)所或不同層次健康照顧機(jī)構(gòu)之間轉(zhuǎn)移時(shí)所接受的醫(yī)療服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，以預(yù)防高?；颊呓】禒顩r出現(xiàn)惡化[6]。多數(shù)患者的自我效能水平處于中等水平，表明穩(wěn)定期COPD患者的自我效能狀況不佳，有待提高， 陳琴等[7]研究也證實(shí)。本研究實(shí)驗(yàn)組自我效能在出院后3個(gè)月均高于對(duì)照組，且在出院后3個(gè)月也均高于出院時(shí)。實(shí)驗(yàn)組患者出院后接受延續(xù)護(hù)理方案，患者及照護(hù)者主動(dòng)參與健康講座，護(hù)理人員及時(shí)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)督和管理，通過電話隨訪和家庭訪視等，患者可得到個(gè)性化的指導(dǎo)，肺康復(fù)訓(xùn)練過程不正確的方式得到及時(shí)糾正，且患者在出院后健康存在的相關(guān)問題可以在微信群里詢問并得到醫(yī)護(hù)人員的及時(shí)解答，能使患者在疾病恢復(fù)過程增加信心，從而提高自我效能水平。

3.3 基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實(shí)施延續(xù)護(hù)理方案，能夠提高穩(wěn)定期COPD患者的生活自理能力 COPD患者病情反復(fù)、病程長(zhǎng)，多數(shù)為老年患者，因其自理能力不足，常需要家屬的照護(hù)。本研究實(shí)驗(yàn)組在出院后3個(gè)月自理能力高于對(duì)照組?？赡芘c患者出院后仍繼續(xù)受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，定期健康知識(shí)宣教，提高患者遵醫(yī)意識(shí)，讓患者主動(dòng)參與自我照護(hù)，家庭訪視及健康講座時(shí)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)等有關(guān)，這些措施增強(qiáng)患者自信，讓患者相信自己照護(hù)的能力，從而讓患者主動(dòng)參與力所能及的自我生活護(hù)理，提高了患者的自理能力。與石組會(huì)等應(yīng)用連續(xù)護(hù)理改善老年慢性病患者健康知識(shí)掌握情況及自理能力的研究有一致性[8]。

本研究基于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)對(duì)出院的穩(wěn)定期COPD患者實(shí)施延續(xù)護(hù)理方案，有助于提高患者的生存質(zhì)量。本次研究樣本量較小，范圍較局限，今后的研究可增加樣本量，開展多家醫(yī)聯(lián)體進(jìn)行延續(xù)護(hù)理研究。