何天祥 熊尤龍

云南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，云南省昆明市 650000

椎動脈型頸椎病(Ervical spondylosis of vertebral artery type,CSA)由Barre和Lieon首先發(fā)現(xiàn)，其主要癥狀表現(xiàn)為眩暈、耳鳴、頭痛、視力障礙，頸椎旋轉(zhuǎn)、后伸時癥狀可加重[1]。關節(jié)松動技術(shù)源于歐美國家也稱之為 Maitland手法是現(xiàn)代康復常用基本技能手法[2]。采用不同振幅、低速度下的生理運動和附屬運動相結(jié)合松動關節(jié),緩解疼痛改善活動度，根據(jù)松動關節(jié)運動幅度與生理運動極限和解剖極限的位置關系分為Ⅰ～Ⅳ級。因為具有痛苦小、方便操作、疼痛可控、療效顯著等特點其臨床運用廣泛，康復治療師運用關節(jié)松動術(shù)治療外傷、慢性勞損、退變、外科手術(shù)后等原因引起的疼痛、僵硬、活動限制[3]。頸椎牽引療效良好，被廣泛用于臨床，本文就關節(jié)松動技術(shù)與牽引分別治療椎動脈型頸椎病作隨機對照觀察。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2017年5月—2019年5月門診及住院的CSA患者，篩選出符合標準的樣本 60 例，隨機分為松動組和牽引組，各30例。松動組：男17例，女13例；平均年齡(42.73±9.73)歲；病程(10.20±5.43)個月；治療前ESCV(13.65±1.96)分；治療前改CASCS(27.63±2.98)分。牽引組：男16例，女14例；平均年齡(40.57±8.40)歲；病程(11.24±4.63)個月；治療前ESCV(13.40±1.88)分；治療前改CASCS(27.03±2.56)分。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：符合1993年全國第二屆頸椎病專題座談會提出的CSA診斷標準[4]； 年齡18～65 歲；無牽引和手法禁忌；意識清晰。排除標準：耳源眼源性頭暈，梅尼爾綜合征等；有合并癥者；結(jié)核、腫瘤、嚴重骨質(zhì)疏松者。

1.2 方法 松動組采用關節(jié)松動術(shù)治療,根據(jù)患者癥狀采用Mait-land Ⅰ～Ⅳ不同等級手法。主要步驟：(1)牽伸分離：俯臥位固定枕骨與下頜牽伸分離椎體。(2)棘突和橫突松動：俯臥拇指按壓棘突和橫突。(3)運動松動：仰臥頸部運動的同時配合松動手法，根據(jù)X線表現(xiàn)，頸椎曲度異常加屈伸松動，操作如下拇指或食指定點在棘突或橫突頸部屈伸運功同時施加松動力，同理椎體側(cè)向錯位與旋轉(zhuǎn)移位時加側(cè)屈松動和旋轉(zhuǎn)松動。(4)仰臥末端松動：如左側(cè)旋轉(zhuǎn)受限時讓患者主動左旋至運動末端附近，操作者定點于右側(cè)后關節(jié)突施加小幅度節(jié)律性松動力。操作注意：觀察患者反應，出現(xiàn)眩暈加重時停止該項治療；用力有節(jié)律、控制幅度；固定穩(wěn)患者頭部。每日或隔日1次, 20min/次, 完成12次治療。牽引組采用LXZ-100D(杭州產(chǎn))頸椎牽引床進行牽引治療，頸椎前曲 5°～15°,以體質(zhì)量×10% (5～10kg)為牽引重量，間歇性牽引20min, 每日或隔日1次, 20min/次, 完成12次治療。

1.3 評價指標 采用評估者盲法測評。(1)頸性眩暈癥狀與功能評估量表 (ESCV)評分：眩暈 16 分(包含眩暈程度 8 分，持續(xù)時間、頻度各4 分)，頭痛2分，日常生活及工作、頸肩痛、心理及社會適應三項各 4 分，滿分 30 分，每項均分 5 個等級。 (2)改頸椎病臨床評價量表(改CASCS)參考張鳴生等[5]制定的《頸椎病臨床評價量表》(CASCS)制定，該量表滿分為47 分包含：骨關節(jié)軟組織體征45分(包含關節(jié)活動度，棘突或橫突偏歪，軟組織壓痛，枕部壓痛)，椎動脈受壓體征2分。(3)療效評定標準：參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]:治愈：臨床體征、癥狀消失，功能恢復正常，改善率≥90%；顯效：臨床癥狀明顯減輕，體征好轉(zhuǎn)，功能基本恢復，75%≤改善率<90%；有效：臨床體征、癥狀減輕，但遺留部分障礙，30%≤改善率<75%；無效：癥狀、體征加重或無變化，改善率<30%。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的 ESCV、改CASCS 評分比較 兩組患者治療后ESCV 評分、改CASCS 評分均較治療前明顯提高 (P<0.01)，且松動組明顯高于牽引組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組治療前、后 ESCV、改CASCS 評分比較分)

2.2 兩組總有效率比較 松動組總有效率高于牽引組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組總體療效比較

3 討論

頸椎由7個椎體靠椎間盤、韌帶等附屬結(jié)構(gòu)連接在一起，成為運動的統(tǒng)一體，當頸部做屈伸、旋轉(zhuǎn)等運動時，各椎體都發(fā)生微量運動以使整個頸椎適應機體功能，由此可見頸椎運動是一個統(tǒng)一整體，或稱之為“運動鏈條”，以下簡稱“運動鏈”。不單是頸椎，人體運動學就根據(jù)遠端肢體的運動特點把運動分為開鏈和閉鏈[7]。特殊的解剖結(jié)構(gòu)讓運動鏈條的現(xiàn)象存在于整個人體，而脊椎尤為明顯。運動時上位的椎體連接頭顱，先發(fā)起運動，下位的椎體產(chǎn)生后續(xù)適應動作并作為運動鏈的下端起保護、支撐、穩(wěn)定作用。頸椎運動鏈中，當一個椎體或椎體間的小關節(jié)運動滯后，不能同步跟隨上位椎體動作時，就會影響頸部完成功能性活動。早期個別椎體運動異常往往由其他椎體代償，不會對整體運動鏈產(chǎn)生影響，當一個嚴重的運動滯后或多個異常椎體同時存在時，運動鏈就產(chǎn)生異常運動力矩，從而壓迫肌肉、血管等產(chǎn)生疾患。

研究表明CSA發(fā)病因素機制復雜：機械壓迫學說、頸交感神經(jīng)刺激學說、體液因子學說、血管病變學說是現(xiàn)在公認的主要機制[8]，其中機械壓迫學被認為是主要原因。隨年齡增長：動脈硬化，管徑變細，韌性降低，血管適應性下降；椎間盤脫水變薄，頸椎縱向長度縮短，椎動脈相對變長形成迂折；骨質(zhì)增生、頸椎失穩(wěn)、活動異常等改變椎動脈通道[9]；頸椎曲度變直、反弓。正常生理狀態(tài)下，椎動脈有良好的彈性和適應性，當以上多個因素出現(xiàn)時，頸部失代償，關節(jié)失去正常運動軌跡，運動鏈異常改變產(chǎn)生的力矩壓迫、牽拉、扭曲椎動脈，出現(xiàn)暈眩、嘔吐、猝倒等[10]。

頸椎松動手法根據(jù)運動關節(jié)的解剖及力學特性，在特定部位施加小幅度作用力，通過刺激滑動、舒張、擠壓，刺激關節(jié)軟骨面和肌肉韌帶興奮感受器，抑制中樞痛覺感受，減少致痛因子釋放，降低痛覺敏感度；滑利關節(jié)面，加快關節(jié)液流動，減緩關節(jié)退變，促進炎癥因子吸收；解除關節(jié)間肌肉與韌帶緊張，讓過度收縮的肌肉舒張，去除持續(xù)牽拉力；作用于粘連組織改善組織適應性，增大椎間隙，去除關節(jié)運動嵌頓和小關節(jié)運動滯后，去除異常運動力矩；糾正頸椎曲度，改善椎體偏歪，恢復頸椎關節(jié)附屬運動和增加生理運動；通過刺激深感覺反饋系統(tǒng)，增強屈伸旋轉(zhuǎn)時運動覺和位置覺控制[11]。由此可見關節(jié)松動術(shù)方法多樣、作用多、針對性強；頸椎牽引主要通過牽引分離產(chǎn)生治療效果，作用相對單一。

綜上所述，關節(jié)松動技術(shù)能有效改善CSA患者眩暈、頭痛、頭昏等癥狀，療效顯著。推斷其主要機制與關節(jié)松動術(shù)糾正椎體關節(jié)間位置，改善生理曲度,糾正關節(jié)異常運動軌跡，恢復頸椎正?！斑\動鏈”，解除椎動脈異常運動力矩壓迫和化學刺激相關。